臂丛神经阻滞麻醉[参考内容]

臂丛神经阻滞麻醉

1、适应证与禁忌证

上肢、肩关节手术。对精神高度紧张，不合作者不宜选用，小儿可在基础麻醉下进行，年龄过大者，因颈部组织过分疏松，应慎用臂丛神经阻滞肌间沟法。

2、操作常规

①麻醉前用药：苯巴比妥钠0.1g或安定10mg肌注。

②备齐麻醉机、氧气、气管插管用具及急救药品。

③测定基础BP、HR、SpO2，开放静脉通道。

④肌间沟法：肩部和上臂手术的首选麻醉方法。患者去枕平卧，头偏向对侧，患侧肩下垫薄枕，上肢紧贴身旁。在锁骨上方胸锁乳突肌后缘触及前、中斜角肌与肩胛舌骨肌共同形成的一个三角形间隙，三角形底边处可触及锁骨下动脉搏动，穿刺点即相当于环状软骨边缘第六颈椎水平。常规消毒皮肤、铺无菌巾。左手食指固定皮肤，右手持7G注射针头，垂直皮肤刺入此沟，略向下向后方(约C5横突)推进，穿过浅筋膜后有脱空感。若同时患者有异感则为较可靠的标志，若无异感，亦可缓慢进针，直达C6横突，稍稍退针，接局麻药液注射器，回抽无血液，无脑脊液，无大量气体，即可注人局麻药15～25ml（成人）。不宜同时进行两侧阻滞。

⑤腋路法：适用于上臂下1／3以下部位手术或骨折手术复位，以手、腕和前臂尺侧部手术为首选。患者平卧去枕，患肢外展90度，屈肢90度，手背贴床且靠近头部行军礼状，完全显露腋窝，在腋窝处摸到腋动脉搏动，取动脉搏动最高点为穿刺点。常规消毒，铺无菌巾：左手固定腋动脉，右手持7G注射针头，垂直刺入皮肤，斜向腋窝方向，针与动脉夹角20度，缓慢进针，直到有筋膜脱空感，针头随动脉搏动摆动或出现异感，左手固定针头，右手接预先备好的局麻药液注射器，回抽无血，注入局麻药20～40ml。注射完毕腋部可出现一梭状包块，证明局麻药注入腋鞘内，按摩局部，帮助药物扩散。

⑧常用局麻药：

1)1％利多卡因。

2)2％利多卡因+0.75％布比卡因混合液。或1%利多卡因、0.25%布比卡因混合液。

3)2％普鲁卡因。

4）0.5%罗哌卡因（注：两种药物混合应该用原有药物的最大浓度，因为混合原两种药物被相互稀释，否则不应用“+”号）。

以上药液内含1︰20万肾上腺素。注意事项同颈丛神经阻滞。

3、主要意外与并发症

①局麻药中毒反应：腋路阻滞时，左手固定针头不稳，导致穿刺针误入腋动脉内是常见原因，肌间沟法有误人椎动脉的可能,预防与处理同颈丛阻滞。

②肌间沟法可出现霍纳氏综合征、喉返神经和膈神经阻滞等意外与并发症，预防及处理同颈丛阻滞。

③气胸：肌间沟法锁骨上、下法阻滞后患者出现胸闷，有发生气胸可能。阻滞前、后应进行两肺听诊对比，患侧呼吸音明显减弱，伴呼吸困难即可确定气胸成立，X 线检查可确诊。气胸肺压缩＜20％可进一步观察，吸O2，待其自然恢复。若气胸肺压缩＞20％并有明显症状应使用闭式引流术。

④肌间沟法有误入蛛网膜下腔和硬膜外间隙的可能性，应加强对意识、呼吸及循环

的观察和监测。

⑤避免同时做双侧肌间沟法，以防膈神经和喉返神经阻滞造成呼吸抑制需做双侧臂

丛阻滞麻醉，应一侧肌间沟法另一侧为腋路法或锁骨下法，严格控制单位时间用药

剂量，二者用药时间需间隔10～40min以防局麻药中毒，或一例用1%利多卡因另一

侧用2%普鲁卡因。

⑥锁骨上法。

⑦锁骨下法。

肌间沟臂丛法阻滞法如何定位

臂丛神经阻滞方法很多，每种入路进针点的定位方法也是各家自有妙招，以前实习医院的骨科是全国很有名气的，那里的骨科手术自然很多，而断指再植更是他们的招牌，所以麻醉科的臂丛水平也应该还过得去，带教老师各有自己的风格，而等到我实习结束的时候也算是有点心得了：

1.根据手术需要和病人实际情况结合自己业务特长选择阻滞方法，有的病人比较胖，肌间沟不好定位，做的又是前臂桡侧手指的手术，那选择腋路法是否更好一点呢。就我个人来说，更擅长于肌间沟的入路，所以更多时候选择肌间沟；

2.药物的选择，包括量和质两方面，且量比质要重要，肌间沟入路如果异感不是很明确，可以靠增加药液的量来弥补，用到25-30ML，至于药物根据手术长短来选择，NAROPIN确是一个不错的选择，个人感觉不光阻滞时间长，毒性小，弥散的效果也不错，可弥补手法的不足；

3. 如果阻滞的效果不是很好，要分析原因，每种方法都有优缺点，譬如说肌间沟的阻滞经常会尺侧效果不佳，又或者尺神经和桡神经以及正中神经的阻滞效果不错，但偏偏病人叫痛，会否是肌皮神经支配的区域呢？那这样的话我们可以根据手术的范围和阻滞的效果再追加前臂单独的神经阻滞，譬如尺神经的阻滞啦，正中，肌皮神经等等；

4.关于肌间沟入路我是这样定位的，胸锁乳突肌锁骨头外缘锁骨头上1-2横指，两手指固定好皮肤然后往外侧滑动，要用力压紧皮肤，紧跟着再次陷入一个沟里的时候就是了，这时候可以嘱病人做深吸气，你的手指底下会有肌束滑动的感觉，那是呼吸辅助肌的缘故，这是更是可以确信，然后进针探吧，放心大胆的试直到有异感出现，然后注药。但有几点注意：A不要进针过深，防止气胸，但实际上我到现在还没有见过，而且即便发生了也不要慌，此种气胸一般肺压缩不会超过0.3，只要密切观察就可以了，我之所以还要说，是要心中有数，也不要一味大胆的过了头，而且只要不是太胖的人进针很浅就会碰到神经的B针的刺入方向垂直皮肤，方向向着对侧腋窝或乳头，会增加成功的几率C碰到神经后病人有异感后会有逃避反射，一定要固定好针头（很重要），以免功亏一愧，建议可以用病房里输液用的头皮针D推药前回抽，注药，阻力很大，那样的话效果应该不错，如果病人还直叫唤“麻了”，那就肯定OK了E我一般找异感都要定位到手指，哪几个手指，做哪一侧的手术，那一侧的手指异感肯定要有，一般至少找到3个以上F现在报道找异感会导致神经损伤，一直以来我的带教老师和我都没有经历过，所以不是很在意，但我不否认完全有这个可能，现在有了神经刺激仪可以避免这种情况，如果有条件可以使用，有些时候找不到异感注药后效果也很好，我确实见过，但个人没有经验，还是相信异感F多看书，掌握理论，自己多实践比较，总结一套适合自己的，然后刻意按照自己总结的方法去做，多做，还要有自信G还有一点忘记了，胖的病人有时肌间沟不太好找，探了半天也不行，但如果你摆好体位，重新定位，可能一下子就成功了。【解剖】

（一）臂丛神经

由颈5～8及胸1脊神经的前支所组成。上列脊神经自椎间孔穿出后，走行于颈椎横突的