护理安全不良事件警示教育ppt课件

对护理不良事件防范意识的强弱在一定程度上影响护 理不良事件的发生
急躁、过分自信等心理状态是护理不良事件发生的 影响因素。
惯性思维以及片段性的思考问题等思维状态有可能 导致不良事件的发生。
责任心不强、对核对制度及操作规程的执行力度不 够，是护理不良事件发生的重要因素。
临床知识的欠缺可能导致护士对疾病的观察不到
（二）护理安全直接影响医院的社会效益与经济效益
护理不安全带来的后果，如医疗差错或事 故，不仅损坏医院在患者和公众心目中的 形象，给医院的信誉造成负面影响，而且 增加医疗费用的支出及物资消耗，是医疗 成本上升，增加患者经济负担和医院儿外 开支。
护理安全可以综合的反应出医务人员的工作态 度，技术水平及医疗管理水平。因此护理安全 是医疗管理的一项重要工作，安全管理不落实， 医疗不安全因素得不到有效控制，就会给病人 造成不应有的痛苦，所以医疗安全是衡量医院 管理水平的重要标志。
安全（不良）事件：
是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任 何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛 苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故， 以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人 身安全的因素和事件。
别人流血得到教训，这是代价最小的教训
自己流血得到教训，这是代价最大的教训
自己流血别人得到教训，自己还没有得到教训， 这是最可悲的教训
一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批“先 锋霉素5号”。一天，他病了，他躺在自己诊 所的诊察床上，自己为自己静点他自己诊所的 刚买的“先锋霉素5号”。不一会儿他夫人从 里屋出来，发现丈夫静静的躺在床上没动静， 走进一看：已经死了。
结果：个体医生买进的、价格便宜的“先锋霉 素5号”安瓶内实际装的是“青霉素”，而标 签却是“先锋霉素5号”。
在发达国家每10名患者中即有1名患者在接受治疗时受 到伤害，而发展中国家患者住院感染的发生率比发达 国家要高出20倍。
美国每年死于医疗事故患者有44000人。英国10%的 住院患者出现医疗差错，每天有100名患者死亡，有 1000人留下长期或严重的损害。
严峻：
02以来医疗医疗纠纷呈显著的上升趋势。
安全警示岗前培训
2019.6
第一部分：安全的重要性 第二部分：护理安全与不良事件 第三部分：案例、法律法规 第四部分：安全教育无终点
心，只有安全的呵护才能让它正 常搏动！
你在工作中的任何一点疏忽都 有可能危害到自己和他人的身 体乃至生命。所以，生命的天 平将永远不会平衡。
(WHO)2011年关于患者安全的报道
用药
1. 2010年6月29日上午， 某医院一名护士在 给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成 了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治， 但病人还是不治而亡。
2. 2010年5月24日，市某医院医护人员没 有按照规定进行查对，为17例麻疹患儿输入 了过期半年之久的“肌苷葡萄糖注射液”，后 被患儿家属发现。
用药
提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中， 仍然有7%的人有发生过敏性休克的可能。皮 试期间，不能离开病房，以便于观察。
警示：药物过敏试验阴性者输液过程也应加强 观察，首次输液速度应先调慢，观察一段时间 无反应再调整速度。护士必须掌握药物过敏临 床表现及抢救知识，在医生未准确判断病情时 给予提示，“医生，此病人是否是药物过 敏？”，以免诊断失误贻误抢救时机。
提示：护士有职业护士的职业要求，当不知道 药物的确切来源时，千万不要随便为别人注射 药物，出事就糟糕了。保护自己是最重要的。
警示：不要为任何人注射来源不明的药物。
有个护士上夜班，很忙，给病人的脚上打上甘 露醇，也没巡视，到拔针时，病人的注射部位 都肿了，甘露醇都输在血管外，也没处理，到 第二天，病人的脚又红又肿又痒，上白班的护 士给他马上用50%的硫酸镁持续湿敷，一直敷 了3天，才消肿，没导致坏死。
位，技术水平低下会致操作不当。
1、查对制度 2、护理不良事件主动报告制度 3、分级护理制度 4、交接班制度 5、输血安全制度 6、危重患者抢救及报告制度
把核心制度的工作落实好，好习惯就培养出来 了
一名护士给一蛛网膜下腔出血且意识处于模糊 状态的病人静脉注射葡萄糖注射液时，穿刺成 功后护士忘记解下止血带而直接静脉推注。药 液推完后，护理员仍未想起解开止血带，待5 个小时之后被发现，病人的左上肢已出现青紫 肿胀，幸而抢救及时，才避免了肢体组织的坏 死。
不断强化医疗法律意识 做到如何知法 懂法 守法 依法执业
落实核心制度
杜绝“说起来重要、
做起来次要、
忙起来不要”
美国对护理不良事件的定义：因护理导致的伤 害，延长了病人的住院时间，导致了残疾或者 两者皆有。
国内对护理不良事件的定义：指与护理相关的 损伤，在诊疗护理过程中，任何可能影响病人 的诊疗结果，增加病人痛苦和负担并可能引发 护理纠纷事故的事件。如跌倒、坠床、走失、 用药错误、误吸或窒息、烫伤等。
记录不详细 对急救设备不会使用 技术操作水平低，经验不足，操作准确性，及时性下降。
护理安全隐患
管理隐患 思想不重视，教育不落实 制度不健全，措施不得力，监控不严格 培训不重视，业务技术差 医疗管理人员缺乏预见性 医务人员严重不足
护理安全隐患
物资隐患
药品质量差、失效、变质；（假药） 卫生材料和器械规格不配套，不符合标准、
• 责任心不强
• 不遵守规章制度
医疗不良事件
违反操作规程
技术水平低
护理安全隐患分析
人员素质隐患 （一）劳动纪律松散 （二）服务意识 欠缺 （三）违章违规操作 （四）工作责任心差 （五）科工作计划欠缺 （六）慎独精神欠缺 （七）情感身体影响
技术隐患 新药品种多，医生对药物的用途，副作用不明 对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周 专业知识理论缺乏，病情观察不细致、不周到，不及时、
有一位无名高热病人，极度衰竭，“恶液质” 状态。一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠 灵一支肌肉注射。一位老一点的护士值班。护 士说：医生，请你写上剂量。医生急眼了：让 你打一支就打一支，你是医生还是我是医 生！！！护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人 肌肉注射。结果病人血压下降，再也没升上来
分析
调查：
326家医院都发生过医疗纠纷（98%）
护理安全的重要性
护理安全是管理的重点，是护理质量的重要标 志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一) 护理安全直接关系医疗效果 （二）护理安全直接影响医院 （三）护理安全是衡量医院医疗管理水平的重 要标志
护理工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接 影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好 转，不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如 疾病恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见， 护理安全与治疗效果存在因果关系，安全生产生高质 量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。
警示：除抢救过程外不执行口头医嘱！执行口头医嘱后及时请医 生补医嘱！要有法律意识，保护自己。
有一位护士，医生下临时医嘱：西地兰0.4加入液体中 静脉注射。这位护士没有执行这个医嘱，对医生说： 医嘱错了，重写。 医生看了半天不知道咋回事儿 护士只好告诉他：剂量出了问题，我不能执行这种剂 量的医嘱。 医生不以为然：你给写上mg不就行了么，反正你也不 会真的按这个剂量给病人打针的。 护士说：那不是我的职责。我的职责是执行正确医嘱。
用药
3. 妊娠高血压患者，医嘱有降压药，医生再 次查房时发现血压仍然很高，询问才知患者未 服药。
4.医嘱下某患儿输入氨茶碱50mg，护士 为患儿输入了2支。（注射用氨茶碱，常规剂 量为0.25g/支，患儿超10倍剂量使用）
用药
有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院看病， 医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配置了 试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静 点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受， 呼吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题， 急检心电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无 效死亡。家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专 家讨论认定病人死于“青霉素过敏”。并认为，护士 操作无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，诊 断有误是病人死亡的原因。假如当时就确定是青霉素 过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行 临床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进 一步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升 护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
警示： 应严格输血查对制度，用两种识别患者的方法
再次核对患者的床号、姓名、血型、（RH因 子）及交叉配血试验的结果，严格执行三查十 对，双人核对并签名。一但输错血，后果极严 重。
各种操作前切记查对姓名，并向病人说明床位 不可随意调换，不能凭过人印象。
一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷： 不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现 病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温单 上脉搏记录每天每次都是80次/分左右。医生 每天查房时都只是看一下体温单的生命体征。 未仔细核实患者真实心率情况。
22:00一患儿以发烧收入病房，入院后护士给予 入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打 开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开 着，赶紧关了，并问了一句：什么时候打开了？ 事后，患儿和家属发生了不同程度的不良反应， 多次到医院要求赔偿。
分析原因：
1、紫外线的开关安装位置不合适，未贴上 警示标签。
2、护士巡视不到位。 3、护士的安全意识不强，宣教不到位。 警示：健康指导应体现人文关怀，并了解患者的
理解和接受能力。
在一个卫生院，在一个晚上，只有一个腹痛病人在急诊室。不忙。 医生和另外三个人在玩扑克。护士来到医生旁边说：病人肚子疼 的厉害，怎么办？值班医生边出牌边说：打一针度冷丁吧。护士 按医生说的给病人打了一支度冷丁。 结果大家应该知道了。病人肚子不疼了。过了一会儿也不知声了。 再过了一会儿，死了。 家属着急了，揪住护士：就是你打了一针就死了。 上级查原因，问护士打了什么针，护士说：度冷丁，是医生让打 的。 上级问医生：是你让打的吗？ 开始医生回答：是呀，怎么的！！！另外三个人也证实是医生让 打的度冷丁。 不久，医生矢口否认是他让打的度冷丁，说是护士自己做主打的， 并以没有下医嘱为依据。护士不能举出证据证明是医生让打的针， 因为没有处方和医嘱。 判定：护士有错并承担责任。
此护士没有坚持医疗原则。
警示：
原则上不执行口头医嘱，紧急情况下若执行口 头医嘱，护士复述经医生核实无误后，方可执 行，并保留空安瓿留做记录
在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病 人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很热，她和 另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。两个人换 了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是O型血 和B型血。 护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型 血，一袋是B型血。护士按印象中的病人应该住的床 位，麻利的为两位病人输上了血。不一会儿，一位女 病人喊到：我腰疼的厉害！！！结果大家知道了吧？ 输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。
防范措施 ：
如果护士忙得实在顾不上巡视，可在输液时对 病人及其家属说：“输液处千万不能肿！否则 会坏死！” 如此，若输液处有渗漏，病人家 属会心惊胆颤地跑来告诉你：肿了！”
经验总结：忙时，有劳家属代观察！
警示：特殊药物输注过程加强观察，特别是输 液的部位，并向患者及家属作必要的宣教以协 助观察。
消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、 品种不全。
机械设备隐患
（1）检查、诊疗设备再设计、制造、安装过程中 有重大缺陷和隐患
（2）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时
环境隐患 （一）医院基础设施、病区物品配备和
放置 （二）环境污染所致的隐性不安全因素 患者方面的隐患
最为重要的还是医务人员严格遵守相关法律、法规、规章、 医疗规范、常规是无医疗缺陷的最根本保证。