盆腔肿瘤的诊断与鉴别诊断

盆腔肿块鉴别诊断
1、卵巢畸胎瘤特点：
》女性儿童》腹腔内占位》混合密度：-- 液体、脂肪、骨质
卵巢囊性畸胎瘤
畸胎瘤起源于生殖细胞，还可发生在纵隔、腹膜后、骶骨部。

囊性畸胎瘤如仅含外胚叶成份，旧称皮样囊肿。

畸胎瘤常由2-3个胚层组织构成。

畸胎瘤的US表现较为复杂，囊内出现一个或数个反光强的漂浮团块，囊内脂肪分层是畸胎瘤的典型表现，在囊内复杂的回声中可见到反光强的回声，伴有明显声影。

CT亦具特异性，表现为囊性肿块，其密度不均壁厚薄不均，有弧形钙化其内出现脂肪或骨质密度。

MRI诊断畸胎瘤非常敏感。

2、卵巢囊腺癌
特点：》老年女性》腹腔内占位》囊实性》强化的菜花样、乳头样壁结节
3、卵巢Kukenberg瘤
特点：》中年女性》双侧卵巢囊实性占位》胃癌病史》大量腹腔积液，腹膜增厚
4、子宫肌瘤
特点：》中年女性》实性占位》漩涡状强化》与子宫分界不清
子宫肌瘤是妇科最常见的良性肿瘤。

子宫平滑肌瘤为最常见的子宫肿瘤，在育龄妇女中发生率在20%～25％。

肿瘤常多发，也可单发。

发病与雌激素水平有关。

临床上多无明显症状,常因不孕，反复流产或月经过多导致贫血而引起注意。

子宫平滑肌瘤多发生于子宫体部,少数也可位于宫颈部（占0.5%)及阔韧带
阔韧带平滑肌瘤发病率约占妇科肿瘤的1%-3‰。

临床上把阔韧带平滑肌瘤分为真、假两种：
（1）真性起源于阔韧带内的平滑肌组织或血管平滑肌组织
（2）假性是指宫体或宫颈侧壁向阔韧带前后叶腹膜间生长
子宫平滑肌瘤分为浆膜下、肌壁间及粘膜下三种，其中以肌壁间肌瘤最常见，约占总数62％病理类型
普通型(ordinary leiomyoma)：主要由平滑肌纤维束及胶原纤维构成
细胞型(cellular leiomyoma)：主要由排列致密的细胞团构成，胶原纤维极少
退变型(degenerated leiomyoma)：平滑肌瘤可发生多种变性，最常见的有透明变性（60%），其他变性包括水肿（50%）、出血（10%）、囊性变（4%）和钙化（4%) US表现为形态不规则的肿瘤内出现区域性低回声与光团相间。

CT表现
子宫外形呈分叶状增大或自子宫向外突出的实性肿块，密度均匀或较均匀，CT值与子宫肌层相当，境界清楚,宫旁脂肪层存在。

如发生坏死变性，可见不规则的低密度区，或在增大增厚的子宫肌层内形成囊性低密度区。

长期存在的子宫肌瘤可发生钙化，如见子宫分叶状增大并含钙化，诊断较为明确。

强化扫描子宫肌瘤与肌层同样增强，变性、液化或坏死部分不强化。

MRI表现：形态特征: 子宫增大，单发者，子宫表现为局灶性增大；多发者，表现为较弥漫性增大。

信号特征：见表。

根据T2 W I中显示的边界清晰的低MR信号特征，一般可作出普通型子宫平滑肌瘤的定性诊断，但较难鉴别细胞型和退变型
序列退变型细胞型普通型
T1WI 等信号或各种各样表现等信号稍低信号
T2WI 高信号或各种各样表现较高信号低信号
GD-DTPA 轻度或不规则强化明显均匀强化
5、子宫腺肌症
为正常子宫内膜侵入子宫肌壁间的一种良性病变，发病率19%～62%。

根据生长方式分为弥漫型、局限型。

病因不清，多认为子宫内膜损伤所致，无特异临床表现，可与多种妇科疾病同时发生。

MRI表现：文献报道MRI诊断子宫腺肌症特异性66%～91%，敏感性88%～93%，高于超声检查。

T2WI矢状位为最佳。

子宫内膜由宫腔向宫壁异位的通道都发生形态变化，该途径的结合带变模糊，子宫内膜基底部变毛糙。

弥漫型：T2WI结合带厚度>10mm，结合带不随月经周期变化而变化
局限型：在T2WI内膜岛呈斑点或圆点状高信号，散在分布，若岛内出血较多，则在T1WI 上也呈高信号。

6、宫颈癌
是最常见的妇女恶性肿瘤之一，在全球女性中仅次于乳腺癌居第二位，在许多发展中国家其发病率和死亡率居第一位。

发病年龄以35～55岁最多，20岁以前极少发病，60岁以后发病率也有下降。

最早出现的症状主要是阴道出血及白带增多，年轻患者常为接触性出血，老年患者常表现为绝经后阴道出血，出血量可多可少。

宫颈癌组织学上分为鳞状上皮癌和腺癌。

宫颈鳞状上皮癌约占95％。

近年来资料显示，子宫颈腺癌发生率有上升趋势，子宫颈腺癌治疗效果远较鳞癌差。

宫颈癌扩散的主要方式为直接侵犯和淋巴道转移，也可经血行转移，血行转移多出现在低分化癌或晚期癌患者。

早期宫颈癌（即病变未超出宫颈）：
CT往往不能准确诊断，早期诊断依赖于宫颈涂片或活检。

此时CT的重要作用在于确定盆腔和腹膜后有无转移灶。

IIb期以后宫颈癌：CT表现为宫颈呈结节状或普遍性肿大，局部可见软组织密度肿块，如肿块较大时，中央可出现坏死而表现为不规则低密度区，与邻近脏器间的脂肪层模糊或消失，部分患者宫颈肿块可阻塞宫颈管内口，出现子宫腔积水、积血或积脓，CT上表现为子宫腔扩大，内含有水样密度影。

子宫颈癌
子宫颈癌绝大部分是鳞癌,占女性生殖器官恶性肿瘤的半数以上,其死亡率居女性。

恶性肿瘤的前、
1、2位，约有的20%患者肿瘤位子宫颈管内。

在加权像上肿瘤和正常宫颈等信号仅表现为宫颈增宽、肥大。

在T2WI上高信号的肿瘤明显区别于低信号的宫颈间质。

中心性生长的肿瘤两侧低信号区呈对称性中断，外生性生长的肿瘤则呈单侧低信号区的扭曲中断，浸润性则无明显肿块，但低信号的宫颈间质部份会全部破坏中断。

子宫颈管口堵塞者子宫中央高信号区增宽。

增强肿瘤和宫颈组织信号强度明显增强，肿瘤内坏死区可出现不均匀强化，但强化并不能提高子宫颈癌的诊断率。

7、子宫内膜癌
子宫内膜癌是绝经期妇女最常见的原发性肿瘤。

居女性恶性肿瘤的第三位。

根据子宫肌层浸润深度，I期子宫内膜癌又可分为三级期：
IA(T1a)肿瘤仅局限在子宫内膜
IB(T1b)期肿瘤侵及浅层平滑肌内
IC(T1c)期子宫浅层平滑肌外已受侵
T1加权像上肿瘤和正常子宫组织等信号仅表现为子宫增大,T2加权像上子宫内膜增宽或出现肿块。

交界区中断是子宫肌层受侵的特异性表现。

如交界区完整则肯定子宫内膜癌局限在子宫内膜，如子宫内膜癌深部肌层浸润，则肿瘤的范围常超过子宫肌层的一半。

增强强化的肿瘤信号增强，可以发现很小的子宫内膜癌，但有时与子宫内膜腺性增生、血块粘膜下肌瘤鉴别困难。

8、卵巢良性病变
卵巢常见的良性病变包括囊肿、囊腺瘤和畸胎瘤，较少见的有Brenner’s瘤、良性卵泡膜细胞瘤、纤维瘤等。

卵巢良性病变生长缓慢，早期一般无临床症状，大多数病人因腹部其他不适或体检时偶尔发现，部分病人以腹部肿块为首发症状。

如肿瘤有分泌激素功能，可有相应的内分泌症状或月经周期的改变，巨大肿块可出现压迫症状，如排便、排尿困难等。

卵巢囊肿包括：单纯囊肿、功能性囊肿、子宫内膜异位囊肿
1、单纯囊肿病理上将无上皮或部分衬覆以扁平或立方上皮，无法确定其组织类型的囊肿称为单纯囊肿。

单纯性卵巢囊肿较多见，好发于30～40岁，临床早期多无症状，囊肿较大时可有腹胀感。

病变外表光滑，单房，壁薄，切面为单一囊腔，腔内充满清亮或淡黄色液体，囊腔内壁光滑。

2、功能性卵巢囊肿与排卵有关，包括: 黄体囊肿、卵泡囊肿、卵泡膜黄素囊肿等
3、卵巢子宫内膜异位囊肿
卵巢子宫内膜异位症在子宫外子宫内膜异位症中最多见，占盆腔子宫内膜异位症的80％
卵巢宫内膜异位囊肿是由于子宫内膜异位于卵巢并有周期性出血而形成的慢性血肿，囊内常为含暗褐色粘稠性陈旧血液，状似巧克力，故又称为巧克力囊肿。

囊肿大小可随月经周期而有变化，常为双侧性。

好发于30～40岁妇女，月经初潮前无发病，患者常有痛经史。

卵巢宫内膜异位囊肿CT表现不如MRI具有特征性：通常表现为卵巢部位如“葫芦”或“花瓣”状多房样囊性肿块，壁薄，如有出血可见分层现象。

CT值因出血时间不同亦表现不同，囊内出血较新鲜时，CT值往往偏高，由于病变与邻近器官粘连往往表现为边界不清。

有作者认为CT上如病变表现为边界不清的高密度及合并分隔时应考虑子宫内膜异位囊肿可能。

MRI表现为单囊或多囊
由于囊肿反复出血，囊肿穿破后新的出血又被包裹，在其周围形成“卫星囊”样改变，为子宫内膜异位症特征表现
由于囊内出血时期不同，囊肿信号常呈多样性
-急性血肿：T1WI 高信号；T2WI 低信号
-慢性血肿：T1WI 高信号；T2WI 高信号
- ：T1WI和T2WI均呈混杂信号
卵巢良性病变以卵巢囊肿多见, 卵巢单纯性囊肿多为单房, 囊壁薄(<0.3CM)，边缘光滑,边界清楚, T1WI呈低信号, T2WI 呈高信号, 增强扫描无强化。

黄体囊肿与单纯囊肿MRI 表现相似, 但信号不均匀, 出血性黄体囊肿T1WI呈稍高信号,T2WI呈中等~高信号, 直径一般<2CM. MRI上难以鉴别卵巢冠囊肿,只能在病理上见囊肿壁有卵巢冠组织结构而确诊。

子宫内膜异位囊肿典型表现为T1WI高信号、T2WI低信号, “卫星囊”是其特征性表现, 其他不典型表现有T1WI、T2WI均为高信号, 壁厚呈低信号, 囊肿边缘常模糊、与邻近结构分界欠清, 结合临床上痛经、不孕等症状易鉴别. 囊腺瘤体积较大, 囊壁常环状强化, 信号特点无特征性.良性病变主要表现为边界较清, 囊壁薄、规则, 实性成分均匀, 强化呈较缓慢、均匀, 无腹水、淋巴结肿大;恶性病变表现为边界不清, 囊壁厚薄不均, 可见分隔, 实性成分多而信号不均匀,常伴囊变、坏死, 强化快, 常不规则强化, 间接征象有淋巴结肿大、腹水、大网膜增厚等.据报道囊内乳头是提示恶性最可靠的征象, 因囊壁及囊内间隔厚可在其他良性病变如子宫内膜异位囊肿等出现, 而并非可靠征象, 因此, 实性、无脂肪、无纤维是最具有说服力的恶性征象.
卵巢癌
卵巢体积虽小，但却是多种肿瘤的好发器官。

恶性卵巢肿瘤的死亡率居妇科恶性肿瘤的首位，是妇科肿瘤中威胁最大的疾病。

由于肿瘤的组织学类型及生物学特性复杂，因而卵巢癌分类很困难。

从肿瘤的组织发生学可分为上皮细胞性、生殖细胞性及性腺间质细胞性等。

85%-90%的卵巢癌为上皮性。

MRI:T1加权像卵巢肿瘤信号强度类似软组织,呈低信号,T2加权像肿瘤信号强度高,超过脂肪信号强度。

如果肿瘤内出现厚薄不均的分隔囊壁厚于3mm,且有结节或出现实性肿块瘤壁不规则,应怀疑恶性的可能。

9、原发性腹膜后实性肿瘤
原发性腹膜后肿瘤是指发生在腹膜后间隙的肿瘤主要来自腹膜后间隙的脂肪、疏松结缔组织、肌肉、筋膜、血管、神经、淋巴组织等。

恶性肿瘤约占６０－８０％，常见者有脂肪肉瘤、纤维肉瘤、神经纤维肉瘤及恶性淋巴瘤等良性肿瘤中以纤维瘤、畸胎瘤等为常
见，囊性者常为良性，实性者多为恶性。

绝大多数腹膜后肿瘤初起时无症状，当肿瘤逐渐长大，产生压迫症状。

来自间叶组织：
多见：脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤纤维肉瘤恶性纤维组织细胞瘤间皮肉瘤血管肉瘤恶性神经鞘瘤
少见：横纹肌肉瘤、滑膜肉瘤腺泡状软组织肉瘤间叶性软骨肉瘤未能分类的软组织瘤。

来源于体神经（脊神经）神经鞘瘤和恶性神经鞘瘤、神经纤维瘤和神经纤维肉瘤
来源于交感神经、神经母细胞瘤、嗜铬细胞瘤、副神经节瘤。

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