1_急、重、麻-重症患者的液体复苏

三、同平衡液相比，术中使用生理盐水的死亡率更高
生理盐水与林格氏液都是不限氯液体
Shaw等分析美国电子病历（US electronic health record, HER)中近11万例全身炎症
反应综合征患者输入晶体液的相关资料发现，血清氯离子水平的增加与院
内病死率增加相关。
Shaw AD, et al. Intensive Care Med, 2014, 40(12):1897-1905.
以ScvO 或乳酸清除率为目标对脓毒症病人的容量复 苏终极效果(院内死亡率）无明显差异
2
ScvO2 ≥70%
lactate clearance ≥ 10%
ScvO 2 group Lactate clearance group
Cases The predefined threshold Mortality（95% CI） Result analysis（95% CI） 150 23%(17%-30%) —10% 6%（-3%-15%） 150 17%(11%-24%)
容量不足的危害性

血流动力学不稳定 组织灌注不足 氧输送降低 血管内皮损伤 线粒体功能障碍 血液高凝状态
液体复苏的最终目标是代谢
血液灌注与代谢的匹配
●
氧传输 ——C-O2 CO 组织细胞对氧的摄取
●
——P50、酸血症、碱血症等
●
组织细胞代谢 ——线粒体功能
严重脓毒症、脓毒性休克和复苏策略对微血管的影响
SVV应用的条件
1. 潮气量>8ml/kg
2. 无自主呼吸的机械呼吸模式
3. 无心律失常
呼吸周期中每搏输出的变化，判断增加前负荷是否 会引起心输出量的增加
目标导向液体治疗流程
吸氧±气管插管及机械通气
目标：
SvO2 ≥70% CVP:8-12 mm Hg MAP:65-90 mm Hg UO ≥ 0.5 mL/kg/h
Baidu Nhomakorabea



乳酸被代谢为 CO2和H2O并在肾脏转化为HCO3当肝功能衰竭时，林格氏液中的乳酸也会引起酸负荷
29
乳酸林格氏液有其局限性
一、同醋酸林格氏液相比，使用乳酸林格氏液患者术后乳酸水平明显升高
二、同醋酸林格氏液相比，使用乳酸林格氏液患者术后早期酸中毒发生率明显增高
三、同醋酸林格氏液相比，使用乳酸林格氏液患者术中渗透压明显下降
Chang R, et al. Shock. 2016 Jul;46(1):17-26.
CONTENTS
01
液体复苏很重要
02
液体复苏策略
03
合适液体为基础
血容量与血管张力的匹配是血液动力学重要基础
血管张力
心排出量
血容量
每博量变异（SVV）
对于没有心律失常的机械通气患者
– SVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性 – SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加
N Engl J Med. 2018 Mar 1;378(9):819-828. N Engl J Med. 2018 Mar 1;378(9):829-839.
临床常用的晶体——乳酸钠林格氏液

主要成分：
含 131 mmol Na+、5.4 mmol K+、2.5 mmol Ca++、乳酸 28mmol 更符合生理
醋酸比乳酸缓冲体系平衡液更生理
乳酸缓冲体系
乳酸不易清除，清除能力弱者易患高乳酸血症 干扰医生对患者判断(休克，组织缺氧，脓毒
醋酸缓冲体系
易清除，半衰期短 不干扰医生对患者的诊断
血症，代谢性酸中毒严重程度的指标-乳酸)
血乳酸
工业产物为混悬体(D/L)，D型不为机体代谢， 没有细胞毒性物质，对婴幼儿没有影响
成分
Na+ K+ Mg2+ Ca2+ ClGlucose 缓冲体系 — — — 28 27 25
GS
— — — — — 5% —
NS
154 — — — 154 — —
RS
147 4 — 4.5 156 — —
LRS
131 5 — 2 111 — 乳酸
ARS
140 5.2 3 — 98 — 醋酸
G-ARS
A. 感染前的稳态平衡； B. 感染物 (LPS) 和免疫反应 (TNF-α和活性氧族) 导致内皮 多糖蛋白复合物（ EGL ）脱 落的和血管渗透； C. 生理盐水增加炎症。其他 液体增加静水压, 不减轻内皮 损伤, 产生水肿； D. 理想的复苏液, 可修复 EGL 和内皮细胞,可减轻内皮 通透性和水肿。
重症患者液体复苏
2018年8月23日
CONTENTS
01
液体复苏很重要
02
液体复苏策略
03
合适液体为基础
体液、容量和容量管理
1. 水和电解质是体液的主要成分 2. 正常液体容量、渗透压、电解质含量
是机体正常代谢和器官功能正常进行的基本保证
3. 体液平衡失调的表现形式
容量失衡、浓度失调、成分失调
4. 血容量的含义与变化
具有细胞毒性，禁用于婴幼儿的食品中（1974
年，世界卫生组织）
缓冲能力
缓冲能力弱于醋酸缓冲体系
碳酸氢盐前体物质（醋酸根和葡萄糖酸根） 酸碱缓冲能力为正常血浆值的2倍
乳酸全部经肝脏代谢，增加肝脏代谢负担， 代谢途径广泛，适用于肝肾功能受损
肝肾功能受损患者不宜使用 代谢 乳酸代谢率低，易蓄积 患者 醋酸的代谢率快（≥2倍），不易蓄积， 有利于循环障碍患者 在失血性休克患者体内，醋酸盐仍可以被有效的代谢，而乳酸盐则不能
JAMA. 2013 19 . 2011 Sci Transl Med Am J Respir Crit Care Med. 2004
渗透压降低
• 间质水肿，肺水肿，稀释血中凝血因子
胶体 vs 晶体——大规模、高质量的经典研究
文献来源 研究（作者） 使用液体 对照液体 乳酸林格液 醋酸林格液 0.9%氯化钠液 例数 537 研究对象 主要终点指标 结果 HES组肾衰竭，血小板减少， 输血率增加 90天死亡率，肾 HES组死亡率，肾脏替代治疗 798 重度脓毒症 脏替代治疗需要 需要率及输血率增加 ＨES组肾损伤，肾脏替代治疗 6742 ICU患者 90天死亡率 率，输血率增高 1818 重度脓毒症 28天死亡率 28天和90天死亡率无差异 6997 ICU患者 28天死亡率 28天死亡率无差异 重毒脓毒症 28天死亡率
HES 130/0.42 HES 130/0.4
白蛋白20%+晶体液 晶体液 白蛋白4% 0.9%氯化钠液
实验结果不同，设计不同；入院时间不同，原发病不同；
比较的两种液体不同；在未明确胶体有绝对好处之前，应将更 便宜的晶体液作为一线治疗方案；
复苏治疗时液体选择及影响因素
澳大利亚和新西兰危重病医学会的临床研究组(ANZICS CTG) 旨在描述ICU的重症患者接受 液体复苏治疗时的液体选择及影响因素于2007年进行了SAFE TRIPS研究。 25个国家的 391个ICU Crit Care 2010; 14: R185
Jones, AE ，et al. JAMA. 2010 February 24; 303(8): 739–746.
早期目标导向液体复苏对脓毒症及休克患 者预后无明显影响
CONTENTS
01
液体复苏很重要
02
液体复苏策略
03
合适液体为基础
液体复苏常用液体
晶体 胶体 血及血制品
天然胶体
●生理盐水 ●白蛋白
2014年SAFE TRIPS的研究者澳大利亚的John Myburgh等进行FLUID TRIPS研究，采用同 样的方法，探讨目前液体复苏治疗中液体选择的现状，比较前后两次研究的变化。还希望 确定临床证据对液体选择的影响，同时了解可能影响临床工作中快速补液选择的其他因素。
晶体液的发展历史
理想的平衡液具有与细胞外液相似组份
人工胶体
●贺斯万汶 ●明胶 ●右旋糖酐 ●全血 ●红细胞 ●血浆
●林格氏液
●乳酸林格氏液 ●醋酸林格氏液
液体复苏
晶体？
• 费用低，容易得到 • 对肾功能保持较好 • 不良反应小 • 平均留驻时间短（45min） • 液体输入量大，血清白蛋白的稀释，血
胶体？
• 由于存在CLS，蛋白和大分子 外渗，胶体失去上述理论优势 • 白蛋白等人类血液制品有潜在 感染风险 • 可能有不可预知的免疫原性 • 某些淀粉类可能引起肾损伤 • 价格昂贵
N Engl J Med. 2008 VISEP （Brunkhorst等） HES 200/0.5 N Engl J Med. 2012 6S（Perner 等） N Engl J Med. 2012 CHEST（Myburgh等） N Engl J Med. 2014 ALBIOS(Caironi等） N Engl J Med. 2004 SAFE(Finfe等）
镁离子重要生理作用
1. 镁离子是人体众多酶促反应的催化剂 2. 镁离子能维持组织细胞的自律性 3. 镁离子是心肌、骨骼肌和神经组织发挥功能 的基础离子 4. 手术期间镁离子对心肌起到保护作用 5. 镁离子同时对钾、钙离子的平衡调节有重要 的意义
临床常用的晶体——生理盐水
• 0.9%盐水是等张的吗?
液体，不升高血乳酸水平，不额外增加肾脏负担 。
Hadimioglu N, et al. Anesth Analg 2008; 107:264-9
醋酸林格比乳酸林格更适合严重烧伤早期液体复苏
急重症住院患者输注晶体液效果优于NS
1.急症：平衡晶体液vsNS，28天非住院时间无差异，但能降低30天主要肾脏不良事件 发生率；高肌酐和高氯人群使用平衡晶体液避免主要不良肾脏事件获益最大
2.ICU：平衡晶体液vsNS，能降低30天主要肾脏不良事件发生率；尤其是入住医疗和神 经ICU的患者、脓毒症患者、没有创伤性脑损伤、既往肾脏替代治疗患者效果较优
5. 体液治疗与容量治疗
◆液体治疗
◆容量治疗
◆容量复苏
液体管理： ICU永远的主题
血流动力学 2012
容量管理 的阶段性 监测的整合
EGDT
复苏需要 早期、充分
2001
液体管 理
过度复苏
容量反应性
复苏终点
由血流动力学
到组织氧代谢
2010
2005
4
判断输液是否能有效 提高心输出量
重症患者常见休克类型
140 4 1 1.5 115 1% 醋酸
ECF
145 4.1 1 1.1-1.3游离钙 2.3-2.6总钙量 117
HCO323-27
渗透浓度
278
286
311
255-273
294
304
310
钙、镁离子不可或缺
钙离子重要生理作用
1. 钙离子是保持细胞膜必不可少的物质 2. 钙能降低毛细血管的通透性，增加毛细血管壁的 致密性，从而减少液体的血管性渗出，故在液体 治疗过程中发挥不可或缺的作用 3. 钙离子是凝血因子，参与凝血过程 4. 参与肌肉（包括骨骼肌、平滑肌）收缩过程 5. 参与神经递质合成与释放、激素合成与分泌
输入醋酸性液体，不升高血乳酸水平
3.0 2.5 2.0 1. 0 血乳酸 组内比较 * P<0.05 组间比较 # P<0.05 ARS LRS NS *# *#
*#
血乳酸 (mmol/L)
*
0.5
0
0
30
60
90
输毕(min)
肾移植后，输入不同晶体液对肾功能影响的双盲临床试验 ，随机分三组 （n=30）, 输入速度20–30 mL/ kg/ h，其中对血乳酸的研究显示，输入醋酸性
中心静脉血氧饱和度导管或持续动脉压监测
镇静、麻醉(若插管)或两者 晶体 ＜8mmHg
CVP
8-12mmHg
胶体
MAP
≥65mmHg且≤90mmHg
＜65mmHg或＞90mmHg
血管活性药
ScvO2
≥70%
＜70%
输注红细胞至红细胞压积≥30% 正性肌力药
≥70% ＜70%
NO
达到目标 YES 入院
Rivers E, et al. NEJM 2001; 345(19):1368-1377.
正常血浆容积渗克分子浓度 = 2 Na+ +尿素+葡萄糖 = 285 295mOsm/L
0.9%盐水=154x2=308 mOsm/L
– 它符合生理学的吗? – pH = 6.35
25
生理盐水不生理
一、同平衡液相比，大量输注生理盐水会降低肾血流速度及肾皮质组织灌注。
二、同平衡液相比，术中使用生理盐水pH值显著降低。
分布性休克（septic） 低血容量性休克 心源性休克 梗阻性休克
5
重症患者易发生容量不足
创伤、消化道溃疡 手术、产后大出血
急性大失血
呕吐、腹泻、脱水、
体液过丢失
利尿
低血 容量
过分的限制液体输注
医源性因素
血管外渗漏
烧伤、脓毒血症等导致
的毛细血管通透性增加
40% ~ 72%的ICU患者存在低血容量
《普通外科围术期液体治疗》