医学痛风的超声诊疗课件

P：髌骨 pp：近节指骨 m：跖骨的头
尿酸盐结晶在不同组织中的超声表现[A：箭头示股骨髁软骨的双轨征；B：箭头示髌腱内 部的聚集体（t 为髌腱）；C：箭头示第一跖趾关节内的痛风石；D：箭头示第一跖骨骨 皮质表面的不连续即侵蚀]。
mc 掌骨头 p 近节指骨 mt 跖骨头 o 尺骨鹰嘴 n 正中神经
痛风石性痛风. (A) 第二掌指关节的背部纵向扫查显示软的痛风石沉积 (*) ，附着在伸肌腱(t)的上表面. (B) 肘部的背面观显示圆形的痛风石沉积 (箭头) 在鹰嘴囊里. (C) 纵侧面观第一跖趾关节. 不产生后方声 影的高回声密度的异质性回声的软痛风石.(D) 腕管综合征. 腕管的骨轮廓不可视，因为广泛的尿酸盐沉 积 (箭号) 阻挡了超声波束的路径 (硬的痛风石).
Rheumatology (Oxford). 2015 Oct;54(10):1797-805. doi: 10.1093/rheumatology/kev112. Epub 2015 May 13. International Consensus for ultrasound lesions in gout: results of Delphi process and web-reliability exercise. Gutierrez M, Schmidt WA, Thiele RG, et
关节腔积液、滑膜增生
痛风石急性期丰富血流信号
利用Micro pure 技术（“萤火虫”成 像）显示了软骨 表面的尿酸盐结 晶（白箭头）和 痛风物质内部的 尿酸盐结晶（红 箭头）。
CPPD晶体沉积病
双水焦磷酸钙（CPPD）晶体在关节内沉积可以引起与痛风类似的 关节炎性反应，故将此类疾病称为“假痛风”，学名为双水焦磷 酸钙晶体沉积症（简称CPPD晶体沉积病） CPPD晶体沉积病多见于老年人，女性略多见。CPPD晶体沉积病 并不少见，在85岁以上的老年人大约50%的个体伴有CPPD晶体 沉积病。不过绝大部分无症状或症状很轻。仅有少数病例出现类 痛风样疼痛，即使这样，其疼痛程度也远远不及痛风。 CPPD晶体沉积病常常伴发于其他疾病，包括：糖尿病、退行性骨 关节病、痛风、甲状旁腺功能亢进、血色素沉积症、Wilson病等 等。
痛风性关节炎：中青年男性多见，常 首发于第一跖趾关节，或踝、膝等关 节。起病急骤，24 h内发展至高峰。 初次发病常累及单个关节，持续数天 至数周可完全自然缓解，反复发作则 受累关节逐渐增多，症状持续时间延 长，两次关节炎发作间歇期缩短。
容易被忽视的 耳廓的痛风石
近年关节B超检 查和双能CT检 查逐渐普及， 建议采用2015 年ACR／欧洲 抗风湿病联盟 (EULAR)提出 的ACR／ EULAR痛风分 类标准(附件4)， 当表中分值相 加t>8分即分 类为痛风。
其他超声提示
“暴风雪”征：高回声的尿酸盐结晶漂浮在关节内
无名指
Imaging in gout: A review of the recent developments.Priya Varghese Chowalloor, Teck K. Siew, Helen Isobel Keen. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2014 Aug; 6(4): 131–143. doi: 10.1177/1759720X14542960
痛风的X-ray
主要包括：
l软组织肿胀 l关节软骨缘破坏 l偏心性穿凿样骨质破坏 l痛风石
双能CT下很小的痛风石
双能CT（Dualenergy CT， DECT）利用不同 原子序数的物质 对不同能量X-线 产生的衰减变化 不同而成像，用 特殊的软件对组 织进行彩色编码， 借此区分尿酸盐 （绿色）及钙化 组织（蓝色）。
不同部位尿酸盐结晶的沉积分布
20 1 6中国痛风诊疗指南
(中华医学会风湿病学分会)
推荐意见2：对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑使 用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断(2B)
超声在痛风患者中能较敏感发现尿酸盐沉积征象，可作为 影像学筛查手段之一，尤其是超声检查关节肿胀患者有双轨征 时，可有效辅助诊断痛风。
OMERACT 痛风性关节炎超声下病变的国际共 识
为了规范超声在痛风中的合理应用，OMERACT 成立了超 声痛风组，并首次就痛风性关节炎的超声下病变发布了国 际共识，发表于2015 年10月的 Rheumatology 杂志。 该研究分为两步，首先由来自15个国家的35名痛风和超声 领域的风湿病专家提出痛风性关节炎的若干超声下基本病 变，通过德尔菲过程（Delphi）最终对 4 项基本病变达成 共识。而后对此进行观察者间和观察者内部的信度分析。
四种超声下基本病变的定义： ①双轨征 关节透明软骨表面异常的高回声带，与声波角度无关，规则或不规 则，连续或间断，能与软骨界面征鉴别。 ②痛风石（tophus） 与位置无关（可以位于关节内、关节外或肌腱内），环形、不均质 的高回声和（或）低回声聚集物，伴或不伴后方声影，周围可以有 小的无回声晕环绕。 ③聚集体（aggregates） 与位置无关（可以位于关节或肌腱内）异质性的高回声灶，即使增 益最小化或声波角度改变仍然保持高反射性，有时伴后方声影。 ④侵蚀（erosion） 关节内和（或）关节外骨表面连续性的中断，需经２个垂直平面证 实。
痛风的超声诊疗
痛风（gout）是一种单钠尿酸盐(MSU)沉积所致的晶体相关性关 节病，与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直 接相关，属代谢性风湿病范畴。痛风可并发肾脏病变，严重者可 出现关节破坏、肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压病、糖尿 病、动脉硬化及冠心病等。
根据病程，痛风可分为4期：(1)无症状HUA期；(2)痛风性关节炎 急性发作期；(3)痛风性关节炎发作间歇期；(4)慢性痛风性关节炎 期。
第一跖趾关节
Grassi W., Meenagh G., Pascual E., Filippucci E. (2006) “Crystal Clear”—sonHale Waihona Puke Baidugraphic assessment of gout and calcium pyrophosphate deposition disease. Semin Arthritis Rheum 36: 197–202