escesa非心脏手术指南心血管病评估和管理

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围术期冠心病的风险评估——步骤2 LOGO
❖ 明确患者是否有急性冠脉综合征
如果手术是择期，明确患者是否有急性冠脉 综合征 ❖ 如果有，则根据不稳定型心绞痛/非ST段抬高型 心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的临床实践指南 的指南指导药物治疗（GDMT），进行心脏病学评 估和治疗。 ❖ 没有——进入步骤3
❖ 正确的会诊，有智慧的会诊记录，才能在于人方便的时 候，也自己方便。
❖ 心血管临床医生，最经常面对的外科会诊，往往是被邀 请去评估外科手术风险；风险告知过高，手术可能被耽 误，风险过度低估，出了问题就脱不了干系。 如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估， 或许，这应该成为一个心血管临床大夫的基本功，也是 相关科室医生不能回避的临床问题。
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1MET 你能够…..
一名40岁、体 重70公斤的男 性在休息状态 下基础性氧耗 量是
3.5ml/Kg.mi n，即为1MET
照顾自己吗？（1） 吃饭、穿衣或上厕所吗？（2） 以2-3mph的速度在平地 步行1或2个街区吗？（3）
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2.术前评估：手术引起的心血管事件
风险
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不同手术方式患者面临CVD风险的差异和相关推荐
推荐
推荐等级 证据水平
若患者需接受开放式手术或腹腔镜手术，建
Ⅰ
C
议评估患者CVD风险
若腹主动脉瘤（AAA）患者病变≥55mm，且适
Ⅰ
A
宜血管内主动脉瓣重建术（EAVR），在风险
❖ ESC/ESA新指南明确指出评估患者功能 能力（FC）认为是评估围手术期CVD风险的 重要一步。具体方式：借助代谢当量（ METs）进行FC评估。
❖ 若患者METs＜4，FC较差，患者围手术 期CVD事件发生率较高；仅胸外科手术可见 FC降低与患者预后死亡率升高存在相关性 ，其他非心脏手术未见；FC升高与预后理 想相关，即使患者有IHD或其他风险因素。
心血管医生临床上常遇到的问题
——被邀会诊
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患者非心脏手术
u 能否进行？ u 手术安全性如何？ u 术前术后怎样用药？ u 如何降低手术风险？
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会诊！——心脏内科医师日常的烦琐工作
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❖ 会诊，一个令临床医生头疼的问题！ 我们请会诊，可能因为我们某方面知识欠缺，也可能纯 粹是为了规避风险；同样，当我们被邀会诊，一方面是 为了解决某专业问题，另外一方面也是在与某科室医生 共同承担医疗风险。
全预防措施的完善程度
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1.简介
❖ 指南指出老龄化自身对于非心脏手术 CVD并发症的影响较小，而急症或重症心脏、 肺部及肾脏疾病与CVD并发症风险率关联性 更为显著。
❖ 非心脏手术CVD并发症好发于明确诊断 或无症状的缺血型心脏病（IHD）、左心室 功能不全、心脏瓣膜疾病（VHD）及心律失 常的患者。
1.简介
❖非心脏手术围手术期血液动力学异常及心 脏异常负荷造成心肌缺血的机制主要为：
❖1、冠状动脉狭窄引起血液动力学波动，造 成血流受限，进而出现因代谢需求异常引 起血液供需比例失调；
❖2、压力异常所引起的不稳定动脉粥样斑块 破裂导致急性冠脉综合征（ACS），常伴有 血管炎症、血管收缩功能改变及凝血功能 异常。
评估结果理想基础上，开放式手术或血管内
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手术修复均可
若无症状型AAA患者不适宜开放手术，可以考 Ⅱb
B
虑在最优治疗的基础上进行EAVR
若下肢动脉疾病患者需进行血运重建术，临
Ⅱa
B
床专家组应在综合考虑患者解剖因素、合并
症及当地治疗条件的基础上制定最优方案
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2.术前评估：评估患者功能能力 LOGO
开放式下肢血栓栓塞清除术
头颈部手术
十二指肠-胰腺手术
大型神经手术
肝部分切除术
大型妇科手术
胆管手术
大型整形术
食管切除术
大型泌尿外科手术 肠穿孔修补术
肾移植
肾上腺切除术
非大型胸腔内手术 胆囊全切术
肺切除术
肺或肝移植
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2.术前评估
低风险：<1% 表浅手术 胸部 牙科 甲状腺 眼部 置换型手术 无症状颈动脉手术 微小整形术 微小妇科手术 微小泌尿外科手术
各类外科手术治疗风险率的评估
中度风险1%-5%
高度风险>5%
腹膜内手术
主动脉及主要大血管手术
症状型颈动脉手术 开放式下肢血运重建术
外周动脉成形术
开放式下肢截肢术
血管瘤修复术
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❖ 2014年8月1日，欧洲心脏病学会（ESC） 与欧洲麻醉协会（ESA）联合发布了非心脏 手术中心血管疾病（CVD）的评估和管理的 最新指南，该指南汇集了当今欧洲医学界 非心脏手术方面的最新进展，同时继承了 以往指南的合理内容。以下为指南要点概 述。
2.术前评估
2014年ESC/ESA非心脏手术指 南：心血管病评估和管理 之学习
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围术期心脏危险 LOGO
❖世界范围内，非心脏手术相关的并发症每 年总体发生率在7%—11%，死亡率0.8%— 1.5%
❖在这些并发症中，42%属于心脏并发症 ❖出现并发症多少的差别主要取决于术前安
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围术期冠心病的风险评估——步骤1 LOGO
❖ 评估外科手术的紧迫性 对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的
患者，首先评估手术的紧急性。如果情况紧急， 明确有可能影响围手术期治疗和手术进行的临床 危险因素，同时进行合理的监测和基于临床评估 的治疗策略。 ❖ 是——紧急手术
❖ 否——进入步骤2
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❖ 多数稳定型心脏病患者可以承受低中度风险
手术治疗，无需进一步评估。
❖ 对于存在潜在或已知CVD风险且风险因素较 为复杂的患者，必须全面评估其手术造成的CVD 风险。
❖ 对于接受低中度危险非心脏手术的心脏病患 者，建议在麻醉师辅助下评估其CVD风险，优化 治疗（Ⅱb，C）。对于接受高危非心脏手术的已 知心脏病患者或CVD高风险患者，建议进行多学 科会诊评估围手术期CVD风险率（Ⅱa，C）