压疮相关知识培训课件
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❖ 一直是基础护理工作中的重中之重，也是评 价护理工作质量的重要指标，也是护理学领 域中的难题。
压疮相关知识
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压疮的分期
❖ NPUAP1998压疮分期 ❖ NPUAP2007压疮分期
压疮相关知识
5
NPUAP1998压疮分期
（分四期）
Ⅰ期： 皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。
进一步描述（补充说明）： ❖ 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、
硬块、表面变软、发热或者冰凉。 ❖ 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。 ❖ 可表明“处于危险状态”。
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10
Ⅰ期压疮剖面图和模型
压疮相关知识
11
阶段Ⅱ(StageⅡ)
❖ 真皮部分缺失 ❖ 表现为一个浅的开放性溃疡 ❖ 伴有粉红色的伤口床（创面） ❖ 无腐肉 ❖ 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 进一步描述（补充说明）： ❖ 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 ❖ 无腐肉或瘀伤（bruising) ❖ 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、
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名称的演变
❖ 之所以更名为压疮，是因为压疮不仅只局限 于卧床的病人，坐位或使用整形外科装置的 病人都会因压迫皮肤而能发生，所以称为压 疮更科学一些。
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2
2007NPUAP压疮的新定义
National Pressure ulcer Advisory Panel
❖ 由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍， 组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而 引起的组织破坏和坏死 。
压疮可能是表浅溃疡 ❖ 可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱
或关节囊） ❖ 有可能造成骨髓炎 ❖ 可以直接看见或触及骨头/肌腱
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Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片
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不明确分期(Unstageable)
❖ 全层组织缺失 ❖ 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰
色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附 着（碳色、褐色或黑色） 进一步描述（补充说明）： ❖ 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤 口床的底部，才能准确评估压疮的真正深 度、确定分期 ❖ 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、 完整但没有发红或者波动感）可以作为人 体自然的（生物学的）覆盖而不被去除
段压疮可能是表浅溃疡 ❖ 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深
的溃疡 ❖ 骨头或肌腱不可触及或无外露
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Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片
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阶段Ⅳ(StageⅣ)
❖ 全层组织缺失 ❖ 伴有骨、肌腱或肌肉外露 ❖ 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 ❖ 常常有潜行或隧道 进一步描述（补充说明）： ❖ 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 ❖ 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段
Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。 临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。
Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。 临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。
Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）
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NPUAP2007压疮分期
❖ 可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury） ❖ Ⅰ期（Stage Ⅰ） ❖ Ⅱ期（Stage Ⅱ ） ❖ Ⅲ期（Stage Ⅲ ） ❖ Ⅳ期（Stage Ⅳ ） ❖ 不明确分期 Unstageable
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好发部位
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哪些病人需要评估
❖ 病情危重、意识不清、瘫痪、大小便失禁 ❖ 强迫体位者入院、长时间处于一种体位者 ❖ 水肿、痴呆、营养不良、高龄老人
及时动态的评估
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压疮的局部评估
❖ 1.压疮的大小、潜行 ❖ 2.分期 ❖ 3.形状 ❖ 4.部位 ❖ 5.渗出液的量 ❖ 6. 感染？ ❖ 7.疼痛？
❖ 2007NPUAP压疮的新定义：
指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切 力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限 性损伤。
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压疮概况
❖ 有文献报道,一般医院压疮的发生率为 2.5%～8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的 发生率在25%～85% ,且8%与死亡有关。
❖ 老年住院患者,发生率为10%～25%。
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可疑的深部组织损伤
（Suspected deep tissue injury)
❖ 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整 但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水 疱。
❖ 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、 硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
进一步描述（补充说明） ❖ 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。
浸渍或者表皮剥脱 ❖ 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤
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Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片
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阶段Ⅲ(StageⅢ)
❖ 全层皮肤组织缺失 ❖ 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 ❖ 有腐肉存在 ❖ 但组织缺失的深度不明确 ❖ 可能包含有潜行和隧道 进一步描述（补充说明）： ❖ 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 ❖ 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶
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难免压疮申报条件
❖ 强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征 不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限 制翻身
❖ 大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1 项或几项可申报难免压疮
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❖ 病人压疮危险评估单，留科室保管
❖ 难免性压疮申请表及督导记录，24小时上 报护理部，护理部指定专人核实、指导、追 踪，必要时组织护理会诊
❖ 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 ❖ 足跟部是常见的部位。 ❖ 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可
迅速发展，致多层皮下组织暴露。
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可疑的深部组织损伤 患者照片
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阶段Ⅰ(Stage Ⅰ)
❖ 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的 局限性红斑。
❖ 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜 色可能与周围组织不同。
❖ 压疮情况报告表一式两份，一份交护理部， 一份科室保管
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压疮的分期
❖ NPUAP1998压疮分期 ❖ NPUAP2007压疮分期
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NPUAP1998压疮分期
（分四期）
Ⅰ期： 皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。
进一步描述（补充说明）： ❖ 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、
硬块、表面变软、发热或者冰凉。 ❖ 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。 ❖ 可表明“处于危险状态”。
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10
Ⅰ期压疮剖面图和模型
压疮相关知识
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阶段Ⅱ(StageⅡ)
❖ 真皮部分缺失 ❖ 表现为一个浅的开放性溃疡 ❖ 伴有粉红色的伤口床（创面） ❖ 无腐肉 ❖ 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 进一步描述（补充说明）： ❖ 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 ❖ 无腐肉或瘀伤（bruising) ❖ 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、
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名称的演变
❖ 之所以更名为压疮，是因为压疮不仅只局限 于卧床的病人，坐位或使用整形外科装置的 病人都会因压迫皮肤而能发生，所以称为压 疮更科学一些。
压疮相关知识
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2007NPUAP压疮的新定义
National Pressure ulcer Advisory Panel
❖ 由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍， 组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而 引起的组织破坏和坏死 。
压疮可能是表浅溃疡 ❖ 可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱
或关节囊） ❖ 有可能造成骨髓炎 ❖ 可以直接看见或触及骨头/肌腱
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Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片
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不明确分期(Unstageable)
❖ 全层组织缺失 ❖ 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰
色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附 着（碳色、褐色或黑色） 进一步描述（补充说明）： ❖ 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤 口床的底部，才能准确评估压疮的真正深 度、确定分期 ❖ 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、 完整但没有发红或者波动感）可以作为人 体自然的（生物学的）覆盖而不被去除
段压疮可能是表浅溃疡 ❖ 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深
的溃疡 ❖ 骨头或肌腱不可触及或无外露
压疮相关知识
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Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片
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阶段Ⅳ(StageⅣ)
❖ 全层组织缺失 ❖ 伴有骨、肌腱或肌肉外露 ❖ 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 ❖ 常常有潜行或隧道 进一步描述（补充说明）： ❖ 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 ❖ 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段
Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。 临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。
Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。 临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。
Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）
压疮相关知识
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NPUAP2007压疮分期
❖ 可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury） ❖ Ⅰ期（Stage Ⅰ） ❖ Ⅱ期（Stage Ⅱ ） ❖ Ⅲ期（Stage Ⅲ ） ❖ Ⅳ期（Stage Ⅳ ） ❖ 不明确分期 Unstageable
压疮相关知识
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好发部位
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20
压疮相关知识
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哪些病人需要评估
❖ 病情危重、意识不清、瘫痪、大小便失禁 ❖ 强迫体位者入院、长时间处于一种体位者 ❖ 水肿、痴呆、营养不良、高龄老人
及时动态的评估
压疮相关知识
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压疮的局部评估
❖ 1.压疮的大小、潜行 ❖ 2.分期 ❖ 3.形状 ❖ 4.部位 ❖ 5.渗出液的量 ❖ 6. 感染？ ❖ 7.疼痛？
❖ 2007NPUAP压疮的新定义：
指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切 力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限 性损伤。
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压疮概况
❖ 有文献报道,一般医院压疮的发生率为 2.5%～8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的 发生率在25%～85% ,且8%与死亡有关。
❖ 老年住院患者,发生率为10%～25%。
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可疑的深部组织损伤
（Suspected deep tissue injury)
❖ 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整 但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水 疱。
❖ 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、 硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
进一步描述（补充说明） ❖ 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。
浸渍或者表皮剥脱 ❖ 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤
压疮相关知识
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Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片
压疮相关知识
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阶段Ⅲ(StageⅢ)
❖ 全层皮肤组织缺失 ❖ 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 ❖ 有腐肉存在 ❖ 但组织缺失的深度不明确 ❖ 可能包含有潜行和隧道 进一步描述（补充说明）： ❖ 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 ❖ 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶
压疮相关知识
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压疮相关知识
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难免压疮申报条件
❖ 强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征 不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限 制翻身
❖ 大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1 项或几项可申报难免压疮
压疮相关知识
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❖ 病人压疮危险评估单，留科室保管
❖ 难免性压疮申请表及督导记录，24小时上 报护理部，护理部指定专人核实、指导、追 踪，必要时组织护理会诊
❖ 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 ❖ 足跟部是常见的部位。 ❖ 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可
迅速发展，致多层皮下组织暴露。
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可疑的深部组织损伤 患者照片
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阶段Ⅰ(Stage Ⅰ)
❖ 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的 局限性红斑。
❖ 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜 色可能与周围组织不同。
❖ 压疮情况报告表一式两份，一份交护理部， 一份科室保管