经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的策略和方法

1 图 1 我科设计经皮椎间孔镜技术穿刺定位软 件，协助入路设计和穿刺 图 2 进针点确认：器械钳于患者体侧行侧位 透视 ， 方向应经过上关节突尖部进入抵达突 出椎间盘 ， 用划线笔进行标记为方向线 。 水 平距离线和斜向的方向线在髂嵴线稍上方的 交叉点即为进针点 图 3 经椎间孔穿刺和椎间盘造影的正侧位透 视投射
A B 图 4 环钻行椎间孔扩大成形术 A：不同直径和颜色的椎间孔 扩大环钻；B：椎间孔成形时一般不超过椎弓根内缘连线 Fig.4 The trephines are used in foramen expansion A: trephines of different diameters and colors; B: the continuous line passing inner walls of pedicles is the border when foramen expanded
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标记为方向线。水平距离线和斜向的方向线在髂嵴线稍上 方的交叉点即为进针点 ( 图 2 )。 四、手术操作步骤 以 Jiomax 的 TESSYS 内镜系统为例，介绍具体的操作 步骤、规程和注意事项。 1. 穿刺和椎间盘造影：为诊断提供依据，对突出部 位进行靶向穿刺同时显示椎间盘形态和髓核染色。1% 利 多卡因进行皮肤和深层软组织局部麻醉，18G 穿刺针紧贴 上关节突尖端外侧进入椎间孔并抵达髓核突出压迫神经根 部位。在治疗普通旁中央型和中央型腰椎间盘突出时，针 尖最终抵达的理想位置应在正位透视下位于中线，同时 在侧位透视下位于下位椎体后上角 ( 图 3 )。21G 针沿 18G 针插入到突出的椎间盘，注射约 2～3 ml 造影剂混合液 [ 造影剂如欧乃派克与靛蓝胭脂红 ( 美兰 )，按照 5∶1 混 合 ]，到椎间盘内进行造影及染色，便于透视和内镜下观 察椎间盘形态和突出位置 ( 图 3 )。 2. 扩张通道建立：导丝置换穿刺针。用手术刀在穿刺 点做一切口，不超过 1 cm。将最小 I 号导棒 ( 绿色 ) 沿导丝 插入到小关节突并进入椎管内直至固定。L5，S1 节段可采 用特殊的 I 号导棒 ( 前端为弧形 )。将直径逐次增大的 I / II /
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Fig.1 The puncture location software of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy designed by our department, which assisted the approach plan and puncture Fig.2 The confirmation of the puncture point: a forcep was placed in the lateral side of the patient`s body when X-ray examination, in the direction from the apical part of the facet joint to the herniated discs. A hatching pen was used to mark the direction line. The puncture point was the cross point of the horizontal distance line and oblique line slightly above the iliac crest line Fig.3 The antero-posterior and lateral X-ray show of transforaminal puncture and discogram
提出首先提出可经椎间孔部位的安全三角区
手术治疗：椎间盘脱出向远处游离，严重椎管和椎间孔骨 性狭窄、钙化型椎间盘突出，高髂嵴患者的 L5，S1 椎间盘 突出，椎间盘翻修手术，对疼痛非常敏感无法耐受局麻手 术，术中无法正确交流等 [5,9-10]。 二、经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的术前准 备和术前评估 1. 腰椎间盘突出诊断的明确和定位：微创经皮内镜技 术的优势是微小入路和微小损伤，同时也带来了有限显露 和有限探查的局限性，因此治疗前需要精确定位引起症状 的腰椎间盘突出和病变。这与以往传统手术治疗原则是一 致的，强调影像、临床和体征三合一的诊断原则，必要时 可以进行经腰椎间孔穿刺进行受累腰神经局部阻滞，判断 和定位根性疼痛的来源。 2. 影像学检查完善和测量：对脱出/突出髓核组织的 靶向穿刺置管是手术成功的关键。因此术前腰椎正侧位、 过伸过屈位、高分辨率 MRI 和 CT 检查均应完备。尤其是 矢状面 MRI 影像对于精确测定突出椎间盘的位置是必须 的。完善的影像学检查可为术中器械置入提供齐全影像匹 配资料。 3. 手术入路设计：侧方入路旁开棘突中线的距离取 决于椎间孔的尺寸、患者体格以及椎间盘突出位置。一 般来说，入点距离中线旁开越远，越有利于通道置入椎 管内，但也更易于刺激出行神经根。通常情况下，L2～3 和 L3～4 的椎间孔较大，约旁开 8～10 cm。椎间孔尺寸正常 的 L4～5 和 L5，S1，通常旁开 12～14 cm。应当在靶向穿刺 的前提下，根据椎间盘突出大小和位置、椎管和椎间孔形 态、走行和出行神经根位置等在影像结果上预先设计入
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中国骨与关节杂志 2013 年４月第２卷第４期 Chinese Journal of Bone and Joint, April 2013, Vol 2, No.4 一步从椎间盘内移除破口处松弛的椎间盘碎片。可曲性射 频电极止血、消融组织 ( 如瘢痕等 ) 以及纤维环成形术。 最后，用含抗生素的生理盐水冲洗椎间盘， 必要时 可在椎间孔注射复方倍他米松制剂 ( 得宝松 7 mg )，移除 工作套管。缝合皮肤切口。 五、术后处理 患者术后平卧 4～6 h 即可逐步下床活动并恢复基本 工作生活。术后佩戴硬性腰围保护 1～2 周。术后 3 个月 内避免负重和极限腰椎前屈、后伸、侧弯和选择活动。 六、经皮椎间孔镜的学习曲线和进阶治疗 值得注意的是，经皮椎间孔镜技术有别于脊柱外科医 师以往所熟悉的后方或前方脊柱入路，具有更陡峭的学习 曲线 [11]。术者需要着重于培养以下手术技能：逐步掌握和 熟悉靶向穿刺技能，熟悉影像学资料和术中透视下器械位 置的匹配，对镜下结构的准确辨识以及镜下器械的操控能 力。一般认为，初学者应当从简单旁中央型 L3～4 和 L4～5 软性椎间盘突出开始操作，逐步熟悉经皮椎间孔镜操作和 积累一定手术经验后，可逐步治疗较为困难的病例和处理 相对复杂的情况。例如，骨性的侧隐窝狭窄和钙化型椎间 盘可在椎间孔成形后，内镜直视下采用镜下磨钻和镜下环 锯进行扩大和切除。对于复发性腰椎间盘突出症，椎管内 瘢痕可能导致神经根位置相对固定而缺乏移动度，置入环 锯或置入通道过深可能推移神经根而引起显著根性疼痛甚 至神经损伤，应当谨慎操作。必要时从椎间孔入口处逐步 切除突出物，逐步松解瘢痕组织进入椎管。双极射频电极 可有效协助松解瘢痕组织，减压神经周围瘢痕压迫和松解 粘连。对于极外侧型腰椎间盘突出，常规后路和横突间入 路手术常需要切除较多骨质 [12]，而经椎间孔入路内镜下切 除则因其入路优势更易于企及；但手术穿刺入点则应更靠 内，手术通道摆放也应更为垂直 [13-14]。 七、手术并发症预防及其处理 经皮椎间孔镜技术治疗椎间盘突出症手术并发症 发生率小，文献报道总体并发症发生率在 1%～3.5% 左 右 [5,15]。相关并发症报道主要如下。 1. 神经根损伤和背根神经节损伤：一过性神经根轻微 损伤是经皮椎间孔镜的常见并发症，表现为术后神经皮节 分布区麻木、疼痛和神经支配肌力下降，但多在短期内迅 速恢复。早期有报道其发生率甚至高达 25%，但持续性疼 痛和永久性神经损伤罕见
域置入内镜行腰椎间盘切除和神经减压手术。1997 年， 研制出第３代脊柱内窥镜 YESS 系统，采用经皮
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后外侧入路经 Kambin 三角进入椎间盘进行减压操作。 2005 年，Hoogland 在 YESS 技术基础上进行扩展，采用 经椎间孔入路内镜结合椎间孔成型技术，直视下直接到达 椎管内突出的椎间盘，理论上可以摘除任何部位的间盘突 出，并且能处理侧隐窝狭窄、椎管狭窄，对神经根进行 直视下直接减压，这一技术被称为 TESSYS 技术。相对于 YESS 技术，TESSYS 技术更强调偏向椎管内的通道放置和 直视下的直接神经根减压操作，但同时学习曲线更长，手 术风险更高，对术者的解剖知识、影像定位/匹配能力和 操作技能也提出了更高的要求。目前脊柱内镜技术的优势 已经不断得到证实，经皮椎间孔内镜技术可以获得与传统 手术同样的疗效，缩短康复时间，减少入路相关损伤，减 轻术后疼痛，优化手术结果。 TESSYS 经皮椎间孔镜技术采用经皮穿刺经椎间孔入 路，使用专利的扩孔钻和配套器械逐级扩大椎间孔，建立 通道，在内窥镜下摘除突出椎间盘组织，对椎间孔内、外 出口处神经根和椎管内的下行神经根都能进行充分减压和 松解。患者可以侧卧也可以俯卧，局麻手术，术中保持清 醒，可与术者交流，当触及神经根时患者能及时反馈给术 者，从而避免神经根受到损伤。手术安全有效，术后数小 时即可恢复基本日常生活活动，是目前最为微创的椎间盘 切除技术 。 一、经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症适应证选择 TESSYS 手术用于治疗因椎间盘突出和侧隐窝狭窄导
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III ( 绿色/黄色/红色 ) 3 级导管沿导棒插入至关节突后外侧。 3. 椎间孔扩大成形：所有的导棒、导管、一次性使用 的扩孔钻和扩孔钻推出器都根据交通信号灯原理：蓝-绿黄-红进行颜色编号 ( 图 4 )。不同类型的扩孔环锯对应不 同的导棒 ( I / II / III ) 配合，椎间孔扩大成形也遵循这一顺 序。扩孔钻锯齿设计为逆时针方向旋转深入时不损伤软组 织，植入后接触到骨性结构，即可顺时针旋转。 通过 I 号导棒 ( 绿色 ) 和 III 号扩张管 ( 红色 ) 间空隙 用穿刺针对小关节突进行浸润麻醉。沿 I 号导棒 ( 绿色 ) 和 I 号导管 ( 绿色 ) 将 I 号扩孔环钻 ( 绿色，直径 5 mm ) 旋 转插入，切除小关节突峡部骨质，切割方向指向突出的椎 间盘，扩大神经孔。
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致神经根性和间隙性跛行等症状，经保守治疗无效的病 症。理论上适用于绝大多数类型腰椎间盘突出症 [5]。随着 手术医生技能提高和器械的不断改进，其适应证也在不断 扩大，目前采用镜下磨钻系统已经能处理过去认为不能完 成的钙化型椎间盘突出、骨性侧隐窝狭窄和椎管狭窄等特 殊情况
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。对于以下情况初学者应谨慎选择该技术进行
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中国骨与关节杂志 2013 年４月第２卷第４期 Chinese Journal of Bone and Joint, April 2013, Vol 2, No.4
. 骨科教案 Orthopedics Course .
经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的策略和方法
郑文杰 周跃 李长青
DOI: 10.3969/j.issn.2095-252X.2013.04.011 中图分类号：TH776.1, R683.5 作者单位：400037 重庆，第三军医大学新桥医院骨科 Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy in the treatment of lumbar disc herniation: strategies and methods ZHENG Wen-jie, ZHOU Yue, LI Chang-qing. Department of Orthopaedics, Xinqiao Hospital, the third Military Medical University, Chongqing, 400037, PRC 【Key words】 Intervertebral disk displacement; Lumbar vertebrae; Surgical procedure, minimally invasive; Intervetebral disc degeneration; Diskectomy, percutaneous; Endoscopes 腰椎间盘突出症是目前最为常见的脊柱退变性疾病 之一。随着人口老龄化和现代生活方式的改变，其发病率 不断增加并趋向于年轻化。随着科学技术发展和进步， 内镜系统如腹腔镜和关节镜作为外科疾病治疗手段得到广 泛应用。90 年代，脊柱内镜技术和微创手术逐步发展， 脊柱内镜手术治疗椎间盘突出症已成为现实并逐渐成熟。 Kambin 等 Yeung
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中国骨与关节杂志 2013 年４月第２卷第４期 Chinese Journal of Bone and Joint, April 2013, Vol 2, No.4 路。我们设计了椎间孔镜入路设计软件系统协助术者进行 最优的入路选择 ( 图 1 ) 。 三、手术定位和准备 TESSYS 手术可以采用侧卧位或俯卧位。患者侧卧于 可透 X 线手术床上，治疗侧向上。用圆形靠垫支撑腰部， 屈曲髋关节和腿部，使治疗侧椎间孔张开。俯卧位同样使 用腹垫张开椎间孔，俯卧消毒并铺设无菌巾。 麻醉：手术前给予口服非甾体类抗炎止痛药物，也可 于术前 15 min 给予帕瑞昔布钠 40 mg 溶于生理盐水静脉 推注。术中应用 1% 利多卡因逐层麻醉至关节突，但应避 免椎管内和邻近神经根部位的阻滞麻醉，术中若疼痛仍明 显，由麻醉师适量追加瑞芬太尼等药物进行麻醉强化。 术前定位：标记棘突线 ( 中心线 ) 和髂嵴线。通常情 况下，L2～3 和 L3～4 的椎间孔较大，约旁开 10 cm 即可。椎 间孔尺寸正常的 L4～5 和 L5，S1，通常旁开 12～14 cm。对 于肥胖或椎间孔狭窄的患者，旁开距离应该相应增大。一 般来说，尾侧移位椎间盘突出的入路点应该更靠近头侧和 外侧。术者可根据自身经验选择穿刺入点，也可侧位透视 下确定：放置一个长器械钳于患者体侧行侧位透视，方向 应经过上关节突尖部进入抵达突出椎间盘，用划线笔进行