危重病人病情观察与评估详解演示文稿

4、失血量（根据生命体征、末梢循环、引流液等进行综合判断）
失血量在400ml以下，无自觉症状。 失血量在400ml以上；头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状 失血量在1200ml以上；四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，可伴有晕厥 失血达2000ml以上：晕厥、无尿、气短
压，特别是高血压患者、老年患者。 没有监测的情况下，有效而迅速地判读血压方法：
触及桡动脉搏动——SBP＞80mmHg 触及股动脉搏动——SBP ＞70mmHg 触及颈动脉搏动——SBP ＞60mmHg
C 循环(circulation)的评估
MAP（平均动脉压）
是一个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值
危重病人病情观察与评估详解 演示文稿
（优选）危重病人病情观察与 评估
前言
医院内各病区均存在着大量的危重病人，保证危重病 人的安全，提高危重病人的护理质量是各病区护理工 作的重要内容。
危重病人的护理工作包括危重患者的病情观察、各管 道的护理、专科护理、基础护理等多个方面，其中病 情观察在危重病人护理中是确保患者安全的重要方面
3、动脉血气监测指标：
PH： 7.35-7.45 PaO2： 80-100mmHg PCO2： 35-45mmHg SO2： 95-99% HCO3-：24±3mmol/L BE： 0±3mmol/L
C 循环(circulation)的评估
1、动脉血压
（1）无创血压监测： 血压的高低 血压高低与基础血压的对比：低于基础血压的20%应考虑患者存在低血
Sandham等对将近2000 例高危手术病人研究发现采用漂浮导管与中心 静脉导管住院时间、死亡率以及器官功能不全的发生率无差异。对 ARDS 患者进行液体管理与单独行中心静脉置管两者之间无显著差异
C 循环(circulation)的评估
PICCO（脉搏指示连续心输出量）监测：
可以监测以下参数：
2、全面、系统，体现“整体护理”的理念 3、持续、动态观察和评估的观念
二、危重病人病情的观察与评估信息的获取
可以从以下几个方面获取信息： （一）对危重病人各系统进行全面的观察 （二）从医疗评估来获取危重患者的评估信息 （三）对患者实施快速评估信息
（一）对危重病人各系统进行全面的观察
如何对危重患者实施全面系统的评估：系统评估：“ABCDE”法
（三）危重病人的护理：为有生命危险或潜在生命危险的患者提供高水平 的密切监测和连续性的治疗及护理
（四）危重病人特点：
1、病情危重、病情变化快、发病急、预后难预料 2、局部病变到全身病变 3、单脏器到多脏器功能障碍 4、主要矛盾与次要矛盾随时转换
（五）危重病人病情观察与评估对护士的要求：
1、要有观察和评估、判断危重患者病情变化的能力（扎 实的专业知识和获取专业知识的能力）
Baidu Nhomakorabea金标准。
优势—可以监测PCWP(肺毛细血管嵌压)≈LAP ( 左房压)
≈LVEDP( 左室舒张末压) ≈LVEDV(左室舒张末容量)=前负荷来通过压 力指标来反映容量状态。
C 循环(circulation)的评估
肺动脉漂浮导管（Swan- Ganz 导管）： 不足之处—置管前提必须是导管位置正常； 无二尖瓣疾病 ； 心室顺应性正常和心室无几何变形
鼾声呼吸 蝉鸣样呼吸（喉头水肿、异物）
发绀的表现
2、人工气道：
深度 位置 固定的情况 气囊充盈情况 通畅度 痰液量及颜色、性状
呼吸音： 是否对称
异常呼吸音 强弱改变
B 呼吸 (breathing)的评估：
1、自主呼吸：
频率异常：
过速 过缓
节律异常：
潮式呼吸 间断呼吸 点头样呼吸（呼吸中枢衰竭） 叹息样呼吸
B 呼吸 (breathing)的评估：
幅度异常：
深度呼吸 浅快呼吸
呼吸音异常：
增强、减弱 干、湿性啰音
形态异常：
胸式呼吸改变（胸、肋骨骨折） 腹式呼吸改变（腹腔内巨大肿瘤）
2、机械通气（有创、无创）： 呼吸音：
是否对称 强弱 异常呼吸音
人机协调性： 呼吸机模式及参数的设置： 氧合的情况：
心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指数 PVPI 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF
连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmax
约等于舒张压加1/3脉压: MAP=DBP（舒张压）+1/3 PP（脉压），PP=SBP-DBP
监测平均动脉压（MAP）的临床意义： 反应血管的阻力、弹性及组织灌注水平
C 循环(circulation)的评估
（2）有创血压监测
直接动脉压监测（ABP）:直接、连续、动态、准确 肺动脉漂浮导管（Swan- Ganz 导管）：一直是临床血流动力学监测的
PICCO实现了 从压力监测到容量监测的 革命性转变
3、中心静脉压（CVP）：5-10cmH2O
低于5cmH2O,提示右心房充盈不佳或血容量不足（结合尿量、 血压等综合判断）
高于10cmH2O：提示右心功能不良或血容量超负荷（结合尿 量、血压等综合判断）
3、周围循环评估： 末梢温度 末梢颜色（苍白、紫绀） 毛细血管再充盈时间 尿量（少于17ml/h即为少尿）
一、相关概述
（一）危重患者病情观察与评估的意义 1、是保证护理质量和护理安全的重要方面 2、护士职责所在 3、优质护理的体现 4、护理专业专科化发展的需要
（二）何谓“危重病人”（Intensive Care）：生命体征不稳定、病 情变 化快、两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭，机体 内任何微 小的变化均可导致器官功能不可逆的损害，甚至死亡。
气道(airway) 呼吸(breathing) 循环(circulation) 神经损伤(disability) 全身检查(包括内环境)(exposure )
A 气道(airway)的评估：
1、自然气道： 气道梗阻的体征：
打鼾 喘鸣 吸气性呼吸困难 辅助呼吸肌参与运动
异常呼吸音：