心衰管理
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[1] J Am Coll Cardiol.2005;46(6):e1～e82
3
慢性心力衰竭(CHF) ---流行病学
• 尽管医学有很大发展，心衰的疗效有一定的 提高，但其预后仍很差。我国流行病学统计[2] ：心衰正成为21世纪我国重要公共卫生问题 ，在过去的40年内，由于心衰导致的死亡人 数增加了6倍。 • 冠心病、高血压已成为CHF的主要病因。2005 年我国17个地区CHF病因调查，冠心病占 57.1%、高血压占30.4%。风湿性心脏病比例 已趋下降，但仍不可忽视。
9
病因治疗
对所有可能导致心脏功能受损的常见疾 病如冠心病、高血压病、糖尿病、代谢 综合征等，在尚未造成心脏器质性改变 前即应早期进行治疗。 对于病因未明的疾病如原发性扩张型心 肌病等亦应早期干预，延缓疾病进展。
10
消除诱发因素
1）感染，特别是呼吸道 9）酗酒、吸毒 10）嗜铬细胞瘤 感染、肺炎、SBE 2）心律失常（心房颤动） 11）高输出综合征 败血症 3）容量超负荷 甲亢 4）药物缺乏依从性 贫血 5）严重脑损害 6）大手术后 7）肾功能减退 8）哮喘
14
利尿剂种类
一、噻嗪类药物，其代表药物为氢氯噻嗪、 氯噻嗪及苄噻嗪。 二、袢利尿剂，代表药物为呋塞米和布美他 尼、托拉塞米。 三、保钾利尿剂，其结构和醛固酮相似，为 醛固酮的竞争抑制剂，代表药物为螺内酯 及阿米洛利。 四、噻嗪类类似物，代表药物为吲达帕胺及 氯噻酮。
15
利尿剂的应用
1）利尿剂的作用：通过抑制肾小管特定部位钠 或氯的重吸收，遏制心衰时钠潴留，减少静脉 回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血、腹水、 外周水肿和体重，提高运动耐量。 2）适应症：有液体潴留的心衰患者均应给予利 尿剂，应早期应用。选择原则：轻、中度心衰 可选噻嗪类利尿剂；重度心衰选用襻利尿剂； 急性心衰或肺水肿，首选襻利尿剂静注，伴发 心源性休克时不宜使用。
[2]胡大一.中国慢性心力衰竭流行病学和治疗现状.2006
4
心力衰竭疾病过程分为4个阶段
AHA/ACC新分组方法* （2001年） A Ⅰ期
心衰高危患者，无心脏 结构改变，也无症状 心脏结构发生变化 尚无引起心衰症状
Ⅰ级 无症状
NYHA按症状分级 （1928年）
B
Ⅱ期
C
Ⅲ期
心脏结构变化并 伴有心衰临床症状
Baidu Nhomakorabea
7
生活方式管理
• 患者教育：健康的生活方式，平稳的情绪， 诱因规避，规范的药物服用，合理的随访。 • 体重管理：反映体液潴留情况和利尿剂疗 效，体重改变往往出现临床体液潴留之前。 部分心衰患者出现临床或亚临床营养不良， 提示预后。 • 饮食管理：患者血容量增加，水钠潴留， 应减少钠盐摄入，应用强效排钠利尿剂严 格限盐可导致低钠血症。
11
心衰的病理生理
心肌受损 左室射血功能 ↓
激活交感神经系统、RAAS系统、 内皮素以及其它内分泌系统 心脏毒性 外周循环血管收缩 血流动力学改变
发病率和死亡率
心脏重塑和 左室功能 进行性恶化
心衰症状
12
治疗心力衰竭‘黄金搭档’
3大类神经激素拮抗剂 ACEI（或ARB） β-受体阻滞剂 和盐皮质激素受体拮抗剂——对改变收缩性 心衰的病情是至关重要的，至少对每个患 者都应考虑。它们常与一种利尿剂联用以 缓解充血的症状和体征。
ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南2012
13
ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南 2012年====利尿剂
• 不像ACEI、β-阻滞剂等，利尿剂对死亡率和发 病率的影响没有在心衰患者进行研究。 • 利尿剂可缓解呼吸困难和水肿，因此，不论 EF多少，推荐利尿剂治疗有充血症状和体征 的患者。 • 容量负荷过重： 限制液体，利尿剂，考虑AVP受体拮抗剂
慢性心力衰竭患者的整体 治疗及随访管理
1
慢性心力衰竭 患者的治疗
2
慢性心力衰竭(CHF) ---流行病学
• CHF作为心血管疾病的最终转归，是目前唯一 一种患病率、发病率和死亡率均逐年增长的心 血管疾病。 • 我国2003年抽样统计，心衰患病率为0.9％， 总人数600万；发达国家患病率为1-2％。美国 目前有500万患者，且每年新增50万[1] 。 • 随年龄增长，70岁以上患病率上升至10％以上。 • CHF患者4年死亡率50％，严重者1年死亡率高 达50％。
心衰治疗目标
• 为防止和延缓心力衰竭的发生发展； • 缓解临床症状，提高生活质量； • 改善长期预后，降低病死率与住院率。
6
心衰治疗原则
• 采取综合治疗措施，包括对各种可致心功 能受损的疾病如冠心病、高血压、糖尿病 的早期管理， • 调节心力衰竭的代偿机制，减少其负面效 应，如拮抗神经体液因子的过度激活，阻 止或延缓心室重塑的进展。
Ⅱ级 日常活动轻微受限
D Ⅳ期 终末期心衰，传统治
疗无效，需特殊治疗
Ⅲ级 轻微活动即出现心衰症状 Ⅳ级 休息时即出现心衰症状
• 新分类法强调疾病的演变和进展 ； NYHA分级强调心衰患者的临床症状
* Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2001 5
8
休息与活动
• 急性期应限制体力活动，以降低心脏负荷， 有利于心功能的恢复。
• 长期卧床易发生深静脉血栓形成甚至肺栓 塞，同时也可能出现消化功能减低、肌肉 萎缩、坠积性肺炎、褥疮等，适宜的活动 能提高骨骼肌功能，改善活动耐量。 • 应鼓励病情稳定的心衰患者主动运动，根 据病情轻重不同，在不诱发症状的前提下 从床边小坐开始逐步增加有氧运动。
• 噻嗪类：氢氯噻嗪(双氢克尿噻)，作用于肾远 曲小管近端和髓袢升支远端，抑制钠重吸收， 并因Na+ -K+交换同时降低钾的重吸收。 GFR<30ml/min时作用明显受限。 • 轻度心衰者，12.5-25mg每日1次起始，逐渐 加量。 • 注意电解质平衡，常与保钾利尿剂合用。 • 可抑制尿酸排泄引起高尿酸血症，长期大剂 量应用可影响糖、脂代谢。
16
利尿剂
• 袢利尿剂：呋塞米(速尿)，作用于髓袢升支 粗段，排钠排钾，为强效利尿剂。 • 轻度患者一般小剂量(20mg口服)起始，逐渐 加量，一般控制体重下降0.5-1kg/d直至干重； 重度慢性心衰可增至100mg每日2次，静脉注 射效果优于口服。但须注意低血钾的副作用， 应监测血钾。
17
利尿剂
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慢性心力衰竭(CHF) ---流行病学
• 尽管医学有很大发展，心衰的疗效有一定的 提高，但其预后仍很差。我国流行病学统计[2] ：心衰正成为21世纪我国重要公共卫生问题 ，在过去的40年内，由于心衰导致的死亡人 数增加了6倍。 • 冠心病、高血压已成为CHF的主要病因。2005 年我国17个地区CHF病因调查，冠心病占 57.1%、高血压占30.4%。风湿性心脏病比例 已趋下降，但仍不可忽视。
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病因治疗
对所有可能导致心脏功能受损的常见疾 病如冠心病、高血压病、糖尿病、代谢 综合征等，在尚未造成心脏器质性改变 前即应早期进行治疗。 对于病因未明的疾病如原发性扩张型心 肌病等亦应早期干预，延缓疾病进展。
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消除诱发因素
1）感染，特别是呼吸道 9）酗酒、吸毒 10）嗜铬细胞瘤 感染、肺炎、SBE 2）心律失常（心房颤动） 11）高输出综合征 败血症 3）容量超负荷 甲亢 4）药物缺乏依从性 贫血 5）严重脑损害 6）大手术后 7）肾功能减退 8）哮喘
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利尿剂种类
一、噻嗪类药物，其代表药物为氢氯噻嗪、 氯噻嗪及苄噻嗪。 二、袢利尿剂，代表药物为呋塞米和布美他 尼、托拉塞米。 三、保钾利尿剂，其结构和醛固酮相似，为 醛固酮的竞争抑制剂，代表药物为螺内酯 及阿米洛利。 四、噻嗪类类似物，代表药物为吲达帕胺及 氯噻酮。
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利尿剂的应用
1）利尿剂的作用：通过抑制肾小管特定部位钠 或氯的重吸收，遏制心衰时钠潴留，减少静脉 回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血、腹水、 外周水肿和体重，提高运动耐量。 2）适应症：有液体潴留的心衰患者均应给予利 尿剂，应早期应用。选择原则：轻、中度心衰 可选噻嗪类利尿剂；重度心衰选用襻利尿剂； 急性心衰或肺水肿，首选襻利尿剂静注，伴发 心源性休克时不宜使用。
[2]胡大一.中国慢性心力衰竭流行病学和治疗现状.2006
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心力衰竭疾病过程分为4个阶段
AHA/ACC新分组方法* （2001年） A Ⅰ期
心衰高危患者，无心脏 结构改变，也无症状 心脏结构发生变化 尚无引起心衰症状
Ⅰ级 无症状
NYHA按症状分级 （1928年）
B
Ⅱ期
C
Ⅲ期
心脏结构变化并 伴有心衰临床症状
Baidu Nhomakorabea
7
生活方式管理
• 患者教育：健康的生活方式，平稳的情绪， 诱因规避，规范的药物服用，合理的随访。 • 体重管理：反映体液潴留情况和利尿剂疗 效，体重改变往往出现临床体液潴留之前。 部分心衰患者出现临床或亚临床营养不良， 提示预后。 • 饮食管理：患者血容量增加，水钠潴留， 应减少钠盐摄入，应用强效排钠利尿剂严 格限盐可导致低钠血症。
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心衰的病理生理
心肌受损 左室射血功能 ↓
激活交感神经系统、RAAS系统、 内皮素以及其它内分泌系统 心脏毒性 外周循环血管收缩 血流动力学改变
发病率和死亡率
心脏重塑和 左室功能 进行性恶化
心衰症状
12
治疗心力衰竭‘黄金搭档’
3大类神经激素拮抗剂 ACEI（或ARB） β-受体阻滞剂 和盐皮质激素受体拮抗剂——对改变收缩性 心衰的病情是至关重要的，至少对每个患 者都应考虑。它们常与一种利尿剂联用以 缓解充血的症状和体征。
ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南2012
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ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南 2012年====利尿剂
• 不像ACEI、β-阻滞剂等，利尿剂对死亡率和发 病率的影响没有在心衰患者进行研究。 • 利尿剂可缓解呼吸困难和水肿，因此，不论 EF多少，推荐利尿剂治疗有充血症状和体征 的患者。 • 容量负荷过重： 限制液体，利尿剂，考虑AVP受体拮抗剂
慢性心力衰竭患者的整体 治疗及随访管理
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慢性心力衰竭 患者的治疗
2
慢性心力衰竭(CHF) ---流行病学
• CHF作为心血管疾病的最终转归，是目前唯一 一种患病率、发病率和死亡率均逐年增长的心 血管疾病。 • 我国2003年抽样统计，心衰患病率为0.9％， 总人数600万；发达国家患病率为1-2％。美国 目前有500万患者，且每年新增50万[1] 。 • 随年龄增长，70岁以上患病率上升至10％以上。 • CHF患者4年死亡率50％，严重者1年死亡率高 达50％。
心衰治疗目标
• 为防止和延缓心力衰竭的发生发展； • 缓解临床症状，提高生活质量； • 改善长期预后，降低病死率与住院率。
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心衰治疗原则
• 采取综合治疗措施，包括对各种可致心功 能受损的疾病如冠心病、高血压、糖尿病 的早期管理， • 调节心力衰竭的代偿机制，减少其负面效 应，如拮抗神经体液因子的过度激活，阻 止或延缓心室重塑的进展。
Ⅱ级 日常活动轻微受限
D Ⅳ期 终末期心衰，传统治
疗无效，需特殊治疗
Ⅲ级 轻微活动即出现心衰症状 Ⅳ级 休息时即出现心衰症状
• 新分类法强调疾病的演变和进展 ； NYHA分级强调心衰患者的临床症状
* Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2001 5
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休息与活动
• 急性期应限制体力活动，以降低心脏负荷， 有利于心功能的恢复。
• 长期卧床易发生深静脉血栓形成甚至肺栓 塞，同时也可能出现消化功能减低、肌肉 萎缩、坠积性肺炎、褥疮等，适宜的活动 能提高骨骼肌功能，改善活动耐量。 • 应鼓励病情稳定的心衰患者主动运动，根 据病情轻重不同，在不诱发症状的前提下 从床边小坐开始逐步增加有氧运动。
• 噻嗪类：氢氯噻嗪(双氢克尿噻)，作用于肾远 曲小管近端和髓袢升支远端，抑制钠重吸收， 并因Na+ -K+交换同时降低钾的重吸收。 GFR<30ml/min时作用明显受限。 • 轻度心衰者，12.5-25mg每日1次起始，逐渐 加量。 • 注意电解质平衡，常与保钾利尿剂合用。 • 可抑制尿酸排泄引起高尿酸血症，长期大剂 量应用可影响糖、脂代谢。
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利尿剂
• 袢利尿剂：呋塞米(速尿)，作用于髓袢升支 粗段，排钠排钾，为强效利尿剂。 • 轻度患者一般小剂量(20mg口服)起始，逐渐 加量，一般控制体重下降0.5-1kg/d直至干重； 重度慢性心衰可增至100mg每日2次，静脉注 射效果优于口服。但须注意低血钾的副作用， 应监测血钾。
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利尿剂