上消化道出血的教学查房

临床表现
一、呕血与黑便
二、失血性周围循环衰竭
三、氮质血症
四、发热 五、血象
1、是上消化道出血 的特征性表现 2、均有黑粪，但不 一定有呕血。取决于 出血部位、量及速度 3、呕血多为咖啡色 或棕褐色，量大可为 鲜红色或伴血凝块 4、需与下消化道出 血及其他原因引起的 黑便相鉴别
临床表现
一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热
• 4.心理护理：观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心 理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有地 对治疗失去信心，不合作。解释安静休息有利于止血，关 心、安慰病人。 • 抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常 巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解黑便 后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释 各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以 减轻他们的疑虑
概念
概念
：指Treitz韧带（屈式韧带）
以上的消化道，包括食管，胃，十二指肠，
胰，胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合 术后的空肠病变出血
病因
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消化性溃疡 急性胃粘膜损害 食管胃底静脉曲张破裂 胃癌 胆道出血 胰腺疾病 全身性疾病：血液病、尿毒症、血管性疾 病、风湿性疾病、应激相关胃粘膜损伤
（一）一般急救措施
1、心理 2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧 3、环境 4、保持呼吸道通畅，必要吸氧 5、严密监测：Bp、P、R、尿量、神志、呕血 与黑粪量、Hb、RBC、BUN等。
（二）补充血容量
——放在一切治疗措施之首。
立即配血，快速输液，必要时紧急输血。
紧急输血指征： （1）体位改变出血晕厥、 Bp下降、心率增快 （2）SBP<90 mmHg（或较基础压下降25%） （3）Hb<70g/L或血细胞比容低于25%。
初步诊断：1.上消化道出血
3.胃癌 5.糖尿病
2.肝硬化（失代偿） 4.自发性腹膜炎、腹水 6.低蛋白
10.12 23：30 患者突发心率下降至35次/分，血压降至 65/40mmHg，遵医嘱予以肾上腺素，异丙肾上腺素，巴 曲亭，聚明胶肽，多巴胺应用 10.13 1:00 患者出现黑便 3:30 患者呕吐血性液体 10.14 1:00 患者大便转黄色 10.17 9:30 患者转消化内科进一步治疗
（三）止血
1、非曲张静脉上消化道出血
2、食管胃底静脉曲张破裂出血
1、非曲张静脉上消化道出血
1）药物治疗 2）内镜治疗 3）手术治疗
1）药物治疗
（1） 抑制胃酸分泌药 H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂 （2）局部止血药
西米替丁 200～ 400mg
雷尼替丁 50mg
法莫替丁 20mg
奥美拉唑
去甲肾上腺素8mg +冰生理盐水100ml 氢氧化铝凝胶 20ml 止血敏 、立止血
• 5.病情监测：
• ⑴生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压 变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。 • ⑵精神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意 识不清甚至昏迷。 • ⑶观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉 充盈情况。 • ⑷准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持 尿量>30毫升每小时。 • ⑸观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。 • ⑹定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、 血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。 • ⑺监测血清电解质和血气分析的变化：急性大出血时，经由呕吐物、 鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质 、酸碱平衡
失血量估计
失血量估计
健康教育
• 1.指导病人平时吃易消化软食，避免刺激性、粗糙及过硬 的食物。 • 2.保持乐观情绪及良好的心理状态，精神放松，愉快生活 ，避免生气，急躁等不良情绪。 • 3.按医嘱服用保护胃粘膜、制酸及降低门静脉压的药物。 • 4.指导病人如发现呕吐物及大便颜色异常，应及时就诊。 • 做好回访工作，以便给患者及时的健康教育指导。
2）内镜治疗
① ② ③ ④ 内镜下药物喷洒止血 内镜下微波止血 内镜下高频电凝止血 内镜下激光止血
3）手术治疗
2、食管胃底静脉曲张破裂出血者
1）药物： 2）三腔气囊管压迫止血 3）内镜直视下止血 4）手术治疗
13）抑制胃酸分泌药： 甲氰米胍
2）三腔气囊管压迫止血 用于药物治疗无效时的暂时止血 ， 以争取时间进行其他有效治疗。
脉高压白蛋白丢失有关
5.潜在并发症：窒息。
护理措施
• 1.体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下 肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒 息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血 液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧 • 2.治疗护理：迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据 生命体征适当回快补液速度，在心率、血压基本平稳后可 减慢速度，以免补液量大引起肺水肿或再次出血。补液过 程中注意晶体和胶体的搭配 • 3.饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出 血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养 丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步 过渡到正常饮食
一、呕血、黑便
临床表现
1、大量出血后，24小 一、呕血、黑便 时内常出现低热，一般 不超过38.5℃，可持续 二、失血性周围循环衰竭 3～5天； 2、机制：循环血量减 三、氮质血症 少、周围循环衰竭，致 体温调节中枢功能障碍； 四、发热 贫血、基础代谢增高； 五、血象 3、若发热超过39℃， 持续7天以上，应考虑 有并发症存在。
上消化道出血 ---教学查房
合肥市二院
ICU
汪丽
主要内容
病史汇报 概念 病因 临床表现
实验室及检查 诊断要点 治疗要点 护理诊断、措施
病史汇报
7床，周东林，男，71岁，住院号：1516433，患者因“腹胀一月余，呕血2次”于 2015.10.12 21:10由急诊拟上消化道出血收住我科。患者一小时前无明显诱因下出现 呕血，呈咖啡色，共呕2次，总量约600ml，伴有头晕，心悸，出汗，无晕厥。入科时 ：T 36.5℃ P 91次/分 R 23次/分 BP 108/57mmHg，神志淡漠，发育正常，重度贫血 貌，查体配合，瞳孔等大等圆直径3.5mm，对光反射灵敏。入科血气分析PH: PO2： 132mmHg PCO2：24.4mmHg NA:140mmol/l K:4.2mmol/l.入科后遵医嘱予以重症监护， 氧气5L/min双鼻导管吸入，给予对症治疗 患者一月前无显诱因出现上腹部胀痛，无转移痛，无放射痛，上个月就诊于合肥市 第一人民医院，诊断为“肝硬化、胃癌、腹膜炎、癌性腹水”给予相应治疗后家属要 求自动出院回家休养，病程中无意识障碍，肢体抽搐，否认既往慢性病史，否认肝炎 结核病史，否认外伤手术史，否认药物食物过敏史。
• 8.安全的护理：轻症病人可以起身稍事活动，可上厕所大 小便。但应注意有活动性出血时，病人常因有便意而至厕 所，在排便时或便后起立时晕厥。指导病人坐起、站起进 动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知 护士；必要时由护士陪同如厕或暂时改为在床上排泄。重 症病人应多巡视，用床栏加以保护 • 9.生活护理：限制活动期间，协助病人完成个人日常生活 活动，例如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄。卧床者特 别是老年人和重症病人注意预防压疮。呕吐后及时漱口。 排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护
五、血象
1、是上消化道大出 血最重要的临床表 现 2、程度随出血量多 少而异 3、表现：脉搏细速、 血压下降，收缩压 在10.7KPa(80mmHg) 以下，呈休克状态； 4、老年人死亡率高
临床表现 1、可分肠源性、肾前性、 肾性氮质血症 二、失血性周围循环 2、出血后数小时血尿素氮 开始上升，24～48小时达 三、氮质血症 高峰（14.3mmol/L），3～ 4天后恢复正常。 四、发热 3、在补足血容量的情况下， 五、血象 如血尿素氮持续升高，提 示有继续出血或出血未停 止。
气囊压迫止血
优点:止血确实
缺点: 痛苦 并发症多(吸入 性肺炎,窒息,食管 粘膜坏死,心律失常 等) 早期再出血率高
三腔二囊管
食管囊 (35~45mmHg) 胃囊 (50~70mmHg)
不推荐作为首选治疗措施
三腔二囊管的应用
3）内镜直视下止血
①硬化剂注射:无水乙醇、鱼肝油酸钠 ②食管曲张静脉套扎术(EVL)
• 6.出血量的估计：根据呕血与黑便估计：粪便潜血试验阳 性，提示每日出血量在5毫升以上；出现成形黑便者，失 血量在60毫升左右；排柏油样大便时，出血量在100毫升 以上；胃内积血250毫升以上时可引起呕血 • 7.休息与活动：精神上的安静和减少身体活动有利于出血 停止。少量出血者应卧床休息。大出血者绝对卧床休息， 协助病人取舒适体位并定时变换体位，注意保暖，治疗和 护理工作应有计划集中进行，以保证病人的休息和睡眠。 病情稳定后，逐渐增加活动量
Thanks
临床表现 1、失血性贫血、正细胞正 色素性 一、呕血、黑便 2、出血3～4小时以上才出 二、失血性周围循环衰竭 现贫血； 3、出血24小时内网织红细 三、氮质血症 胞即升高，如持续升高， 提示出血未停止； 四、发热 4、出血后2～5小时，白细 9 胞可达（ 10 ～ 20 ）ⅹ10 五、血象 /L，血止后2～3天恢复正 常；
实验室及检查
• 实验室检查 有助于估计失血量及动态观察 有无活动性出血，判断治疗效果及协助病 因诊断。 • 内镜检查 是上消化道出血定位、定性诊断 的首选检查方法 • X线钡餐造影检查 对明确病因亦有价值。
治疗要点
(一）一般急救措施 （二）补充血容量 （三）止 血 （四）治疗并发症 （五）治疗原发病
内镜治疗
硬化剂注射 皮圈套扎 硬化剂注射+皮圈套扎
优点: 止血确实 可有效防止早期再出血 是治疗食管胃底静脉曲张的重要 手段
并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等 时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定
介入治疗
TIPS （经颈静脉肝内门-体静脉分流术）
护理诊断
1、血容量不足：与血容量急速减少有关 2、活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关 3、恐惧：与上消化道大出血，担心疾病后果有关 4、营养失调：低于机体需要量-与肝硬化门