护理不良事件定性ppt
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《护理不良事件》ppt课件
护理不良事件可能导致患者伤害 、并发症、延误治疗或增加医疗 费用等。
护理不良事件的分类
分类一：按事件性质可分为医疗 护理事故、医疗并发症、医疗设
备故障等。
• 医疗护理事故：如用药错误、 输液错误等。
• 医疗并发症：如感染、压疮等 。
护理不良事件的分类
01
02
03
• 医疗设备故障
如设备故障导致的治疗中 断或错误治疗。
《护理不良事件》ppt课件
汇报人： 2023-11-22
contents
目录
• 护理不良事件概述 • 护理不良事件发生的原因 • 预防护理不良事件的措施 • 护理不良事件应对与处理
01
护理不良事件概述
护理不良事件的定义
定义
护理不良事件是指在护理过程中 发生的、未预期的、不利的或意 外的事件。
说明
调查方法
采用科学、客观的调查方法，如根本原因分析、故障树分析等。
数据分析
对收集到的数据进行统计分析，找出事件发生的规律和趋势。
护理不良事件改进措施与跟进
制定改进措施
根据调查结果，制定相应的改进措施，如完善工作流程、 提高护理人员素质等。
改进措施实施
明确改进措施的实施责任人、实施时间和实施方法等。
跟进与评估
04
护理不良事件应对与处理
护理不良事件报告制度
重要性
明确护理不良事件的报告制度，确保事件得到及 时、准确的记录和上报。
报告流程
详细阐述事件的报告流程，包括责任人员、时间 限制和报告内容等。
保密措施
对报告人和患者信息进行严格保密，防止事件外 泄和患者隐私受损。
护理不良事件调查与分析
调查目的
查清事件经过，找出根本原因，防止类似事件再次发生。
护理不良事件的分类
分类一：按事件性质可分为医疗 护理事故、医疗并发症、医疗设
备故障等。
• 医疗护理事故：如用药错误、 输液错误等。
• 医疗并发症：如感染、压疮等 。
护理不良事件的分类
01
02
03
• 医疗设备故障
如设备故障导致的治疗中 断或错误治疗。
《护理不良事件》ppt课件
汇报人： 2023-11-22
contents
目录
• 护理不良事件概述 • 护理不良事件发生的原因 • 预防护理不良事件的措施 • 护理不良事件应对与处理
01
护理不良事件概述
护理不良事件的定义
定义
护理不良事件是指在护理过程中 发生的、未预期的、不利的或意 外的事件。
说明
调查方法
采用科学、客观的调查方法，如根本原因分析、故障树分析等。
数据分析
对收集到的数据进行统计分析，找出事件发生的规律和趋势。
护理不良事件改进措施与跟进
制定改进措施
根据调查结果，制定相应的改进措施，如完善工作流程、 提高护理人员素质等。
改进措施实施
明确改进措施的实施责任人、实施时间和实施方法等。
跟进与评估
04
护理不良事件应对与处理
护理不良事件报告制度
重要性
明确护理不良事件的报告制度，确保事件得到及 时、准确的记录和上报。
报告流程
详细阐述事件的报告流程，包括责任人员、时间 限制和报告内容等。
保密措施
对报告人和患者信息进行严格保密，防止事件外 泄和患者隐私受损。
护理不良事件调查与分析
调查目的
查清事件经过，找出根本原因，防止类似事件再次发生。
护理不良事件ppt课件模板
06.
护理工作不良事件的法 律责任
对护理人员的法律责任：如果护理人 员因为疏忽大意，导致护理工作不良 事件的发生，可能需要承担法律责任。
疏忽大意的后果 据世界卫生组织报告，全球每年因护理工作不良事件造成的死亡人 数达到40万人，其中大部分是由于护理人员疏忽大意。 法律责任的承担 在2018年美国医疗事故中，有37%的护理人员因为疏忽大意被追究 了法律责任。
根据美国卫生保健研究与质量中心 数据，2019年有超过1.3万起针对医 疗设施的法律诉讼。
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影响医院声誉 据美国医疗安全研究所数据显示，近一半的病人会因为护理工作不良事件而改变对 医院的评价。 降低病人信任度 世界卫生组织报告显示，护理工作不良事件会让病人对医疗服务的信任度下降30%。
03.
预防护理工作不良事件 的措施
提高护理人员的技术能力：通过培训和考 核，提高护理人员的操作技术和理论知识。
对医院未的法来律规责任划：如果医院没有做好护理工作的管理和监督，可能需要承担法律责任。
护理工作不良事件频发
据WHO报告，2018年全球因医疗事 故死亡的人数达400万，其中约一半 与护理工作有关。
患者信任度下降
一项对美国成年人的调查发现，近 半数受访者表示对医疗机构和医护 人员失去信任。
医院面临法律诉讼风险
分类：护理工作不良事件可以分为技术操作失误、管理失误、沟通不良等。
技术操作失误的影响 据统计，约60%的医疗事故源于技术操作失误。这可能导致患者身体伤害，甚至死亡。 管理失误的后果 据报告，由于管理失误导致的护理不良事件占总数的30%。可能引发患者满意度下降，医院声誉受损等问题。 沟通不良引发的问题 研究显示，25%的护理问题源于沟通不良。可能导致误解，延误治疗等问题。 对策分类的重要性 对护理工作不良事件进行有效的分类和对策制定，可以降低事故发生率，提升医疗服务质量。
《护理不良事件》ppt课件
总结词
及时性、完整性
详细描述
一旦发生护理不良事件，相关人员应立即报告并记录，确保信息的及时性和完整 性，为后续处理提供依据。
调查与分析
总结词
客观、深入
详细描述
对护理不良事件进行深入调查和分析，了解事件发生的原因、过程和后果，确保调查的客观性和深入性，为改进 提供科学依据。
改进与优化
总结词
针对性、系统性
详细描述
根据调查结果，针对护理不良事件的原因制定改进措施，并进行系统性优化，提高护理质量和安全水 平。
04
典型案例分析
案例一：输液反应的处理与预防
总结词
及时识别、正确处理、有效预 防
正确处理
根据患者的症状，遵医嘱给予 相应的处理，如吸氧、使用抗 过敏药物等。
及时识别
当患者发生输液反应时，护士 应立即停止输液，评估患者情 况，并通知医生。
不足
02
03
04
部分护士对护理不良事件的认 知和重视程度仍需提高。
护理不良事件的管理和监督机 制仍需完善，部分医院存在管
理漏洞。
缺乏对护理不良事件发生原因 的深入分析和研究，需要加强
相关研究和数据挖掘。
未来发展方向与建议
完善护理不良事件的管理和监督机制 ，加强管理和监督力度。
深入分析和研究护理不良事件发生的 原因和规律，为预防和减少事件发生 提供科学依据。
加强护士的培训和教育，提高护士的 护理技能和服务质量。
推广和应用先进的护理技术和方法， 提高护理工作的科学性和有效性。
THANKS
谢谢您的观看
针对患者的病情和认知情况，制定个性化的安全教育计划， 并定期评估效果。
建立不良事件报告制度
鼓励护理人员主动报告不良事件，建立非惩罚性的报告机 制，减轻报告压力。
及时性、完整性
详细描述
一旦发生护理不良事件，相关人员应立即报告并记录，确保信息的及时性和完整 性，为后续处理提供依据。
调查与分析
总结词
客观、深入
详细描述
对护理不良事件进行深入调查和分析，了解事件发生的原因、过程和后果，确保调查的客观性和深入性，为改进 提供科学依据。
改进与优化
总结词
针对性、系统性
详细描述
根据调查结果，针对护理不良事件的原因制定改进措施，并进行系统性优化，提高护理质量和安全水 平。
04
典型案例分析
案例一：输液反应的处理与预防
总结词
及时识别、正确处理、有效预 防
正确处理
根据患者的症状，遵医嘱给予 相应的处理，如吸氧、使用抗 过敏药物等。
及时识别
当患者发生输液反应时，护士 应立即停止输液，评估患者情 况，并通知医生。
不足
02
03
04
部分护士对护理不良事件的认 知和重视程度仍需提高。
护理不良事件的管理和监督机 制仍需完善，部分医院存在管
理漏洞。
缺乏对护理不良事件发生原因 的深入分析和研究，需要加强
相关研究和数据挖掘。
未来发展方向与建议
完善护理不良事件的管理和监督机制 ，加强管理和监督力度。
深入分析和研究护理不良事件发生的 原因和规律，为预防和减少事件发生 提供科学依据。
加强护士的培训和教育，提高护士的 护理技能和服务质量。
推广和应用先进的护理技术和方法， 提高护理工作的科学性和有效性。
THANKS
谢谢您的观看
针对患者的病情和认知情况，制定个性化的安全教育计划， 并定期评估效果。
建立不良事件报告制度
鼓励护理人员主动报告不良事件，建立非惩罚性的报告机 制，减轻报告压力。
护理不良事件分析ppt医学课件
四、预防护理不良事件发生措施
1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医 生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家 属签字，以利核对。
2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护 理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制 度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正 确的执行。 3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对 老、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应 用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体 虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发 生意外。
总结：
造成临床护理不良事件的主要原因是由于护士在护理 工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或 技术水平低而发生的。
护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士 面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安 全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行 为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总 结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士 整体素质，促进人类健康事业的发展。
6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工 作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。 如：标本漏送，漏发口服药等。
急查检验条码共4张，护士只给化验室3张，经核对后，化 验室提出质疑，护士查看，发现的床旁桌上遗漏一张。
7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视 程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防 范措施的落实的监管等。
谢谢观赏
内科护理不良事件原因分析
什么是护理不良事件
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到 或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。 为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事 故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理 对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。
护理不良事件ppt课件模板
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护理不良事件的报告和分析
护理不良事件频发
研究显示 美国 40万
医疗事故与护理
影响病人安全
护理不良事件 威胁患者
生理和心理健康
损害医护人员信誉
护理工作 不良事件 信任度下降
引发法律责任
护理不良事件 医疗机构 巨额赔偿 法律责任
针对护理不良事件的改进措施 和效果评估
护理不良事件频发 根据中国卫生健康委员会的数据显示，2019年全国共发生医疗事故45万起， 其中护理相关事故约占68.7%。 影响患者安全与满意度 护理不良事件可能导致患者的生理、心理伤害以及治疗进程的延误，严重 影响患者的治疗效果和对医疗服务的满意度。 提升护理质量需防误 通过加强护士的专业技能培训、完善护理操作规程等措施，可以有效降低 护理不良事件的发生率。 效果评估助力持续改进 通过对护理不良事件的分析评估，可以为护理工作的持续改进提供依据， 从而提升护理服务的质量。
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护理工作中常见的不良事 件类型及其特征
药物错误 根据美国医疗安全协会(ISMP)的数据，每年有近400,000例药 物相关事件在医疗机构中发生，其中19%为严重的药物错误。 这严重影响了患者的治疗效果和生命安全。 护理操作失误 一项研究显示，在重症监护室中，护理操作失误是导致患者 死亡的第五大因素，占比约为6%。这些错误往往由于疏忽、 疲劳、技能不足等原因引发。
不良事件对护理工作质量的影响
护理不良事件 患者满意度
不良事件对护理 工作质量构成严
重威胁。
护士安全 护理质量
职业压力
医院声誉
不良事件对护理团队协 作的影响
不良事件降低工作效率 据美国护理质量改进中心(2019)报告，每发生一起不良事件，平均需要额外花费 30分钟处理，导致护士工作负担加重。 不良事件影响团队信任 一项针对2500名护士的调查(2018)显示，40%的护士因不良事件对同事产生质疑和 不信任，破坏团队协作氛围。
护理不良事件PPT课件
➢ 带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。 ➢ 实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查九对制
度。 ➢ 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九对制度。
引发护理不良事件的四个基本要素
1、责任心不强 2、不遵守规章制度 3、技术水平低 4、违反操作规程
下列情况属于护理不良事件么？
1、口服药错发但及时发现未造成后果。 2、静脉注射或输液，药液渗漏面积大于5平方厘米小于10平方厘米。 3、造成药液浪费但及时发现未造成后果。 4、留取标本时间延误但没有影响检验结果。 5、病人发生Ⅱ度压疮。 6、执行医嘱没有及时执行但是及时发现未造成后果。
案例1：药名查对错误
发生护理不良事件的影响
1、增加病人痛苦 2、延长病人住院天数 3、增加病人经济负担 4、增加医院经济负担 5、影响护理队伍形象 6、影响医院形象
护理不良事件报告制度
1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律行规，部门规和诊疗护理规 范、常规，遵守护理服务职业道德。 2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采 取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
案例2：药物剂量查对失误
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4 肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采 取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除 名了。
案例3： 病人姓名、床号查对失误
1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成 了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒息死亡。
度。 ➢ 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九对制度。
引发护理不良事件的四个基本要素
1、责任心不强 2、不遵守规章制度 3、技术水平低 4、违反操作规程
下列情况属于护理不良事件么？
1、口服药错发但及时发现未造成后果。 2、静脉注射或输液，药液渗漏面积大于5平方厘米小于10平方厘米。 3、造成药液浪费但及时发现未造成后果。 4、留取标本时间延误但没有影响检验结果。 5、病人发生Ⅱ度压疮。 6、执行医嘱没有及时执行但是及时发现未造成后果。
案例1：药名查对错误
发生护理不良事件的影响
1、增加病人痛苦 2、延长病人住院天数 3、增加病人经济负担 4、增加医院经济负担 5、影响护理队伍形象 6、影响医院形象
护理不良事件报告制度
1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律行规，部门规和诊疗护理规 范、常规，遵守护理服务职业道德。 2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采 取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
案例2：药物剂量查对失误
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4 肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采 取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除 名了。
案例3： 病人姓名、床号查对失误
1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成 了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒息死亡。
护理不良事件(共32张PPT)
临2、时对用药药物超作过1用30不0分.知钟护道，。长理期用工药超作过2中4小时，； 因护理不当未尽到责任，造成Ⅱ度褥疮 ，或热疗或保暖造成的灼伤，灼伤占体表面积>0.25%，深 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当时是设30ml/h，所以这次也
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
护理不良事件案例分析ppt课件
药托。 4.磨药时虽然不用面对病人，但也要端正工作态度，认认真真工作，做好查对
工作。 5.发口服药时，再次认真核对口服药及发药单 6.加强与家属沟通。 7.科室组织讨论，吸取教训，避免类似事件发生。
4
案例二：用药错误
注射室于2015年11月18日9:50分N1级护士在给病人肌注黄体酮时由于 没有仔细核对，把本该肌注20mg/次的黄体酮肌注了40mg/次。在观察 过程中，病人发现黄体酮少了一支，我才发现注射剂量错了。于是报 告了跟班老师，同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做 好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意，同时找主管医生做 好病人及家属的解释工作。
15
案例七：跌倒
本次事件可能的原因： 护士、病人、家属风险防范意识不高。 健康宣教不到位。 整改措施： 1、加强对护士、病人、家属进行风险防范意识学习 2、反复对病人进行防跌倒的指导
16
案例八：压疮
肿瘤科患者是肺癌晚期病人，恶液质，右胸壁可见一10*10cm转移瘤 ，于2015年11月9日病人跌倒床边后，怕活动后转移瘤出血，不愿意 翻身，于11月11日4时发现骶尾部皮肤潮红，于11月12日8时接班时发 现骶尾部有一2.5*1cm表皮破溃，无渗液，予碘伏消毒局部，加强观 察及翻身。创面干燥，无扩展，继续观察护理
20
案例十：压疮
胸外于2015年11月23号20:00时，由家属协助患者（胃底贲门癌）从 平卧位到坐起，坐好后患者用力咳嗽2声，胃管滑脱出来，我立即安 抚患者及家属，通知值班医生，并电话报告护长和科主任，值班医生 巡视病人后认为不适宜重新置管，遵医嘱予肌肉注射维生素B1、维生 素B12，开塞露塞肛，并密切观察病情。患者神清，生命征平稳，无 腹痛腹胀，11月27日生命征平稳，肛门已排气，无不适反应。
工作。 5.发口服药时，再次认真核对口服药及发药单 6.加强与家属沟通。 7.科室组织讨论，吸取教训，避免类似事件发生。
4
案例二：用药错误
注射室于2015年11月18日9:50分N1级护士在给病人肌注黄体酮时由于 没有仔细核对，把本该肌注20mg/次的黄体酮肌注了40mg/次。在观察 过程中，病人发现黄体酮少了一支，我才发现注射剂量错了。于是报 告了跟班老师，同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做 好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意，同时找主管医生做 好病人及家属的解释工作。
15
案例七：跌倒
本次事件可能的原因： 护士、病人、家属风险防范意识不高。 健康宣教不到位。 整改措施： 1、加强对护士、病人、家属进行风险防范意识学习 2、反复对病人进行防跌倒的指导
16
案例八：压疮
肿瘤科患者是肺癌晚期病人，恶液质，右胸壁可见一10*10cm转移瘤 ，于2015年11月9日病人跌倒床边后，怕活动后转移瘤出血，不愿意 翻身，于11月11日4时发现骶尾部皮肤潮红，于11月12日8时接班时发 现骶尾部有一2.5*1cm表皮破溃，无渗液，予碘伏消毒局部，加强观 察及翻身。创面干燥，无扩展，继续观察护理
20
案例十：压疮
胸外于2015年11月23号20:00时，由家属协助患者（胃底贲门癌）从 平卧位到坐起，坐好后患者用力咳嗽2声，胃管滑脱出来，我立即安 抚患者及家属，通知值班医生，并电话报告护长和科主任，值班医生 巡视病人后认为不适宜重新置管，遵医嘱予肌肉注射维生素B1、维生 素B12，开塞露塞肛，并密切观察病情。患者神清，生命征平稳，无 腹痛腹胀，11月27日生命征平稳，肛门已排气，无不适反应。
护理不良事件ppt课件
添加标题
护理不良事件原 因：包括但不限 于医护人员的失 职行为、技术水 平不足、教育培 训不足、系统因
素等。
添加标题
护理不良事件处 理：一旦发生护 理不良事件，应 立即采取应急处 理措施，并报告 上级医生或护士 长，及时记录并 完善相关报告和
记录。
添加标题
护理不良事件预 防：应加强医护 人员的培训和教 育，提高其责任 心和技术水平， 完善医院管理制 度和流程，加强 患者安全防护措
添加 标题
赔偿与道歉：医院对于护理不良事件进行合 理赔偿和真诚道歉，可以获得患者和家属的 谅解，减轻负面影响，恢复医院形象。
添加 标题
内部管理：加强医院内部管理，提高护理人 员的专业素养和工作质量，可以减少护理不 良事件的发生，维护医与患者 或家属沟通不 畅，导致不良
事件发生。
培训不足：护 理人员缺乏必 要的技能和知 识，导致不良
事件发生。
设备问题：医 疗设备故障或 使用不当，导 致不良事件发
生。
预防策略
建立安全文化：组织安全培训，提高员工安全意识
遵守操作规程：严格执行护理操作规程，避免因操作不当导致的护理不良事件
加强沟通与协作：医护人员之间要保持良好的沟通与协作，确保患者得到及时、正 确的治疗和护理
定期检查与维护：定期检查医疗设备和药品，确保其处于良好状态，避免因设备和 药品问题导致的护理不良事件
关注患者安全：为患者提供安全的环境和设施，如设置扶手、护栏等，预防患者跌 倒、摔伤等意外事件的发生
具体措施
实施改进：落实改进措施并跟踪效果
反馈与总结：反馈给相关人员并总结经验 教训
处理技巧
认真分析：仔细了 解事件的经过，找 出问题的关键。
及时处理：根据分 析结果，采取适当 的处理措施，如纠 正错误、调整护理 计划等。
护理不良事件课件
根据评估结果，制定改进措施，防止类似事件再次发生
对事件进行总结和反思，提高护理质量
3
2
1
4
5
调查分析
收集资料：收集与不良事件相关的资料，如病历、护理记录、监控录像等
01
原因分析：分析不良事件的原因，包括人为因素、环境因素、设备因素等
02
制定措施：针对原因制定相应的处理措施，如改进护理流程、加强培训等
演讲人
护理不良事件课件
01.
02.
03.
04.
目录
护理不良事件的定义护理Fra bibliotek良事件的预防护理不良事件的处理
护理不良事件的案例分析
1
护理不良事件的定义
概念解释
护理不良事件：指在护理过程中发生的，对患者造成伤害或潜在伤害的事件
影响：可能导致患者病情加重、延长住院时间、增加医疗费用等
原因：包括人为因素、环境因素、设备因素等
4
3
案例三：患者走失
案例四：患者自杀
2
1
案例一：患者跌倒
案例二：药物错误
原因分析
B
D
A
C
护理人员疏忽大意，未按照规定流程操作
护理环境不佳，设备设施不完善，影响护理质量
护理人员缺乏专业知识和技能，无法正确处理问题
患者自身因素，如病情严重、不配合治疗等
经验教训
3
2
4
1
加强培训：提高护理人员的专业素质和技能
提高沟通：加强护理人员与患者、家属的沟通和交流
完善制度：建立健全护理不良事件的报告和处理制度
加强监管：加强对护理不良事件的监管和追踪
谢谢
03
跟进整改：对处理措施进行跟进，确保整改到位，避免类似事件再次发生
护理不良事件分析PPT课件(带内容)
补救措施杜绝了护理安全（不良）事件，按
级别分类给予经济方面的奖励。
护理不良事件报告制度及流程
1
不良事件上报不代表临床结果，但显示对安全的重视程度。
2
有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发现问题，落实预防效果，防止类似事件的再发生，能使别的 护士从我们的经验中吸取教训，杜绝再犯，有效的提升护理工作质量。能使护士做到警钟长鸣，举
3 甚至可以避免。
然而在现实工作中，为什么那么多的征兆、苗头和隐患没有及早发现并及时排除，而导致安 全事故还时有发生呢？究其原因，主要是不善于从征兆、苗头和隐患中抓好安全工作预防。
Part 3
护理不良发生的原因及特点分析
待用名某市人民医院
护理不良发生的原因及特点分析
1、未严格执行查对制度
给药过程未严格查对。护士为患者输液或发药时，安全意识薄弱，责任心不强，未采用反问式核对方法，未认 真进行每一查每一对。主要为用错时间、用错剂量、用错患者、遗漏给药等。
杜绝
说起来重要
做起来次要
忙起来不要
预防减少护理不良事件的对策
2、护理部及科室加强对新上岗人员的培训
一方面
科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习， 不定时抽查护士对相关知识的掌握。
二方面
组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程，使护士牢固树立患者第一、 安全第一的意识，培养良好的慎独精神。自觉履行岗位职责，护理人员不能因为工作 繁忙而忽略必须的查对环节。
7、安全意识欠缺
因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者坠床事件。因夜间患者陪护减少、护士未 及时发现安全隐患
8、护士消极倦怠心理引起护理不良事件发生
护理不良事件PPT课件
相关概念
3、护理事故
在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接 造成病人死亡、残疾、组织器官损伤，导致功能障碍 的严重质量缺陷。
4、护理不良事件
指治疗和护理过程中以及医院运行过程中，任何
可能影响患者治疗护理效果，增加患者痛苦和负担， 并可能引发护理纠纷或护理事故，以及影响护理工 作正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。
骨科，7 心内科，4 呼吸科，7
手术室，1
妇科，2
消毒供应中 心，5
泌外科，3 康复科，2
消化科 眼科 心内科
神外科 新生儿科 骨科
眼科，3 新生儿，7
神内科 康复科 手术室
肾内科 泌外科 妇科
消化内科，6 神外科，10 神内科，15
肾内科，4 重症科，3
普外科，9
重症科 消毒供应
普外科 呼吸科
重点关注问题： 跌倒坠床在不良事件中的发生率最高。
跌倒坠床
69 6 1 6 0 0 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0
管道滑脱
0 2 4 0 2 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0
给药缺陷
1 0 0 0 2 0 0 1 01 0 1 0 1 0 0
其他不良事件 8 3 4 0 1 3 2 2 0 1 2 0 1 0 1 1
手术科室不良事件例数
2
功能障碍、住院时间延长或费用增加
3
严重药物不良反应或输血不良反应
4
因医疗器械或设备原因给患者或 医务人员带来伤害
5
因陪护人员的原因给患者带来的伤害
6
严重院内感染
7
门急诊、保卫、信息等其他不良事件
护理不良事件50例
1、错漏重要治疗一次或一般性治疗超过3天者。 2、错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床处置。 3、错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用药。 4、将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后2小 时以上者。 5、易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试验即给药。 6、输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过 期的液体。
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主要内容
5、护士语言行为
护士对病人解释不耐心，主动服务意识薄弱，损害病人的自尊，侵犯病人的权利，如导尿、 灌肠，术前备皮，护士操作未遮挡病人，做健康宣教不及时，注意事项未交待清楚。
6、物品、配备和放置
如地面过滑致跌到，床旁无护栏造成坠床， 热水瓶放置不当致烫伤，各种消毒液未及时 更换，消毒浓度不符合要求，病人多时，感 染性病人与非感染性病人同住一室。
主要内容
3、护士技术因素
随着新技术，新项目大量引进与开发，护理工作复杂程度高，技术要求高。特新护士护理 技不熟练，操作欠规范，护理经验不足，静脉穿刺成功率低，在救病人时，工作忙而无序， 延误病人治疗，对新设备不了解、使用不当。
4、护士责任心
病人对存在的危险性如跌倒、压疮、坠床、管道脱落的预防认识不足，护士宣教不到位。 护士单独值班时，工作辛苦，没有及时巡视病房，没有及时发现病人病情变化，缺乏慎独 精神。病人外出未做任何记录，大小便未问就随意记录，脉搏呼吸测量时间不足。
护理不良事件
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护理不良事件
是指在医院范围内发现任何可能引发不安全的事件。
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
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主要内容 1、药物方面
输入标题内容
给药不足 护士配药时粉剂溶解不全，抽药不彻底，造成瓶内剩 余药液浪费。
护理不良事件定性ppt
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倩反射性的紧紧抓住手中的医药箱，眼前一黑，便感受 到一股巨大的力量将自己高高的抛起她昏迷前的最后一 个想法便是：我就要死了！！！（这是一篇小说，我是 作者，绝非抄袭，可以到网上搜，你们搜不到的）四高
护 理 不 良 高一：mojie369369爱的转变1500字天渐渐的黑了，萤
Bad nursing events and potential defects
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护理缺陷
概念： 是指在护理工作中，由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生，或给病人造成损 害统称为护理缺陷。 是指在护理工作中，由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生，或给病人造成损 害统称为护理缺陷。
失一个星期，红太狼开始着急了。灰太狼怎么还没回来？
会不会出事了，
02 护理缺陷及护理事故
03 案例分析启示
04 护理不良事件的防范对策
PART 不行我要出去找他红太狼自言自语道。一个月过去了，
红太狼还是没找到灰太狼。在红太狼即将绝望的时候，
01 她表哥给她带来了一个消息，让她从新看到了希望。表
妹，灰太狼被你的平底锅给打进山谷里了，昏了过去， 被一只路过的狼给带回家了，而且那狼还给灰太狼找大 夫，最后把他给治好了。我现在就带你去找他。真的吗？
医嘱单 医嘱处理不及时、签名潦草、漏签名、随意签名。
护理记录单 记录不及时，书写不规范、涂改、修改过多， 字迹不清楚，病情描述简单，不能反映专科特点，使用非 医学术语，记录缺乏连续性。患者发热，没有通知医师或 通知医师是否进行处理，是否恢复正常，有因无果或有果 无因，没有体现因需施护。护士对患者的知情告知，没有 在护理记录单中体现，医护记录不吻合。
3cm×3cm者。
（6）各种检查前准备未达要求，但尚未影响诊断。 （7）执行医嘱不及时，但未影响治疗。 （8）无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。 （9）做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。 （10）手术病人应禁食而未禁食，术前未做准备、术
我休息一下再去捉羊，好吗？不行，捉不到羊你也别想
休息了！说完，啪的一声，灰太狼被揍飞了。可怜的灰
太狼被红太狼这一揍C掉O进N山T谷E 里N 了T ，S 昏过去了。时间一
分一秒的过去了，灰太狼还没有回来。一天过去了，两
01 天还过 是去没了有，回三来天。，平四时天最，多五两天天一没个回星来期的过灰去太了狼，居护灰然太会理狼消不良事件及安全隐患概述
表哥。你真的找到了灰太狼？他现在在哪里，快带我去
见他吖！快啊！！！别着急，表妹，我现在就带你去。
红太狼就随着她
护理不良事件与隐患缺陷
Bad nursing events and potential defects
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护理不良事件
概念：
是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到的或通常 不希望发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌倒∕坠床、静脉输 液意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒息、烫伤、意外脱管、 意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、约束具使用问题、转运过程 问题以及其他与病人安全相关的，非正常的护理意外事件，均属 于护理不良事件。
护理缺陷
一般差错
（1）违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标准 要求，增加病人痛苦，但尚未造成不良后果。
（2）各种护理记录不准确，未影响诊断治疗者。 （3）不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生
任何反应(一般性药物)，无不良后果。 （4）标本留取不及时或留取方法不正确，但尚未影响
诊断治疗。 （5）监护失误、静脉注射外渗外漏，面积未达到
火虫似的星星点缀着这块黑漆漆的帷幕。可怜的灰太狼 托着疲惫的身体回家了。灰太狼，羊呢？！红太狼手持
与 隐 患 平底锅站在门口。羊哦，老婆，羊在羊村里养着呢。我
不
事 缺
件 陷
Bad nursing events and potential defects
汇报人：某某某 汇报时间：XX年XX月
目 录 管，我要吃羊。捉不到羊你就别回来了！！！老婆，让
输入标题内容
未顾病人病情，擅自加快或放慢液体滴速；抗生素未按医嘱准时 给药，未认 真落实现配药疗制度，发药时间随意性大。对新药的使用 方法、不良反应、注意事项等不熟悉，不了解。
主要内容
2、护理记录方面
体温单 体重、血压缺项、大小便漏写、出入量漏记、错 记、生命体征描绘不齐。
主要内容
7、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
8、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
PART
02
护理缺陷及护理事故