放射治疗在肺癌治疗中的作用
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肺癌的流行病学 早期非小细胞肺癌的立体定向放疗 非小细胞肺癌的术后放疗 局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗 晚期（IV期）非小细胞肺癌的姑息放疗
新技术在肺癌放射治疗的进展
纲要
肺癌的流行病学
早期非小细胞肺癌的立体定向放疗
非小细胞肺癌的术后放疗 局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗 新技术在肺癌放射治疗的进展
同步化放疗后巩固化疗能进一步提高临 床疗效,但对于潜在转移风险大或同步期间化 疗未达到足量患者可以考虑应用巩固化疗(低 级别证据,强烈推荐)
常规分割条件下,至少60G总剂量是需要 的,至少对于提高肿瘤局部控制是有价值的. (高级别证据,强烈推荐)
标准的放疗剂量60Gy/30F (中等级别证据, 强烈推荐)常规分割条件下提高总剂量,并 无明显临床获益. (中等级别证据,强烈推 荐)
66%
Local control
94%
Hof(2003) Onishi(2004)
Nagata(2005)
10 26
42
19-26Gy/1fr 72Gy/10fr
48Gy/4fr 48Gy/4fr IA IB IA IB 50Gy/4fr5 IA IB
37% 64%
83% 72% 82% 32% 90% 63%
可手术治疗I期NSCLC的立体定向放疗
• 荷兰的前瞻性研究 （Lagerwaard FJ, et al. Int J Radiat Oncol 2012）
– 177例适合手术治疗的I期NSCLC病人接受了SBRT – 中位生存期61.5月，1、3、5年生存率分别为94.7%、84.7%和51.3% – 1、3年局部控制率分别为98%和93%
15 XRT 13 11 9 7 5
Alone
9.8
局晚病例-大分割放疗病例分享
剂 量 雕 刻 肿 瘤 分 区
治疗前计划图： 将肿瘤分成三个靶 区 1.肿瘤区：GTV-T 3Gy bid 2.左侧肺门淋巴结 GTV-N 2.5Gy bid 3.左侧下肺门 CTV-N 2Gy bid 连续照射5天评价 双肺V20实际照射 约为9%
surgery
367
IA
73.8
Matsuoka
Nagata,Onishi
surgery
SBRT
放 疗
40
65
>80
79(50-91)
I
IA
74
76*
放射治疗成为早期NSCLC的另一 根治性治疗手段 • 放射治疗在早期NSCLC治疗中的 地位的确立，是肺癌治疗进展中 的一个里程碑
13
病例分享
纲要
12/16/2016
非小细胞肺癌的术后放疗
—淋巴链
不同站点的 两个淋巴结 和至少一条 淋巴管
有些仅包 括单站淋 巴结和相 连的两条 淋巴链
12/16/2016
Riquet et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2010
纲要
肺癌的流行病学 早期非小细胞肺癌的立体定向放疗
IGRT图像引导放疗������
DGRT剂量引导放疗-自适应放疗
38
39
屏气技术举例: Elekta ABC
40
四维CT影像技术
呼吸曲线 吸气
呼气
床位
螺旋开始
时相
由吸转呼
呼气末
由呼转吸
由吸转呼
41
影像引导放射治疗技术 IGRT
40对叶片 MLC
KV级X射 线球管
KV级探测 器阵列
MV级探测 器阵列
• 治疗相关毒副作用：
– 手术组: 12例（44%）出现3-4级治疗相关副作用, 1例（4%）死于并发症
– SABR组：3例（10%）3级以上治疗相关毒副作用; 4级以上0%
• 研究结论：
– SABR可以成为可手术治疗I期NSCLC的治疗选择
– 由于研究样本量少、随访时间短，还需要进一步的大型随机研究验证
新技术在肺癌放射治疗的进展
放疗在转移性肺癌中的作用
脑转移 骨转移 肝转移 其他部位转移
小结
• 早期可以手术的SABR手术外另一选择
•术后放疗（ PORT）价值 • R1-2: N0-2均有价值 • R0: N2有价值பைடு நூலகம்•III期不可手术或有手术禁忌患者同步放化疗为标准 治疗 • 晚期患者中价值 • 单发或少发性脑转移: SRS是核心
非小细胞肺癌的术后放疗
局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗 新技术在肺癌放射治疗的进展
治疗原则 同步化放疗优于序贯(提高局部控制率和生 存)(高证据,强烈推荐) • 若无法耐受同步化放疗,序贯化放疗优于单纯放疗 (生存)(高证据,强烈推荐) • 若无法耐受化放疗综合性治疗(一般情况差,伴内 科夹杂病,体重明显下降和/或病人意愿),单纯放 疗是标准治疗(高证据,强烈推荐) • 尽管临床上对大负荷肿瘤,通过诱导化疗来降低肿 瘤体积获得化放疗同步治疗机会,但无证据显示诱 导化疗能提高生存疗效(中等证据,强烈推荐)
• 日本采用SBRT治疗I期NSCLC的多中心临床应用结果（ASTRO 2013）
– 共超过2000例病人，放疗剂量32-70Gy/3-12次。 – 3年总的生存率和疾病特异生存率分别为72%和85% – 可耐受手术病人的3年OS为 78%，不能耐受手术病人的为68% (p < 0.01)
12/16/2016
肺癌的流行病学 早期非小细胞肺癌的立体定向放疗 III期非小细胞肺癌的术后放疗 局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗 新技术在肺癌放射治疗的进展
III期NSCLC分类
• • • • IIIa-0 T3N1或T4N0-1 IIIa-1: 切除标本中最后病理证实N2转移 IIIa-2：术中确认单个N2淋巴结转移 IIIa-3：术前分期检查（纵隔镜、穿刺或PET）诊 断为单个或多个N2淋巴结转移 • IIIa-4：术前分期检查大块或固定N2淋巴结转移 （CT显示纵隔淋巴结短径>2cm，伴有淋巴结胞膜外侵犯， 有多组淋巴结转移和/或组内多个小淋巴结转移灶） • IIIb： N3淋巴结转移
肺癌的流行病学
肺癌的流行病学
肺癌的放射治疗包括如下方面：
Ⅰ/Ⅱ期NSCLC的根治性放射治疗 NSCLC的术后放射治疗
局部晚期NSCLC的放/化综合治疗
IV期NSCLC中放疗作用
• I-IV均在不同治疗阶段需接受放疗, 60-70%不同期别均需接受放疗
纲要
肺癌的流行病学 早期非小细胞肺癌的立体定向放疗 非小细胞肺癌的术后放疗 局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗 新技术在肺癌放射治疗的进展
内蒙古自治区肿瘤医院
INEER M ONGOLIA CANCER HOSPITAL
内蒙古医科大学附属人民医院
THE AFFILIATED PEOPLE’S HOSPITAL OF INNER MONGOLIA MEDICAL UNIVERSITY
放射治疗在非小细胞肺癌治疗中的作用 放疗科 斯琴高娃
提纲
手术切除
• 完全切除: a)所有切缘，包括支气管，动脉，静脉，支气管周围 组织和肿瘤附近组织均为阴性； b）行系统性淋巴结清扫（必须包括六组淋巴结，其 中3组来自于肺内和肺门，3组来自于包括隆突下的 纵隔淋巴结）； c）淋巴结无结外侵犯； d）最高组可见淋巴结必须切除而且病理为阴性。
不完全切除： a）切缘肿瘤残留； b）淋巴结结外侵犯； c）淋巴结阳性但不能切除（ R2）； d）胸膜腔或心包积液癌细胞阳性。 不确定切除： 所有切缘均阴性，但出现下列情况之一者： a）淋巴结清扫未达到上述要求； b）最高组纵隔淋巴结切除，但病理为阳性； c）支气管切缘为原位癌； d）胸膜腔冲洗液为阳性。
Chang JY, et al. Lancet Oncol. 2015 May 13. [Epub ahead of print]
12/16/2016
Author
Uematsu(2001)
Pt.No
50
Dose(Gy)/fr
50-60Gy/5-10fr
3y-overall Survival rate
42
在线校正—影像匹配
43
放疗在各期别NSCLC治疗中具有重要作用
肺癌放疗理念（剂量雕刻）获得显著进步 新技术应用为治疗疗效提高带来可能 放疗联合化疗及靶向治疗值得进一步研究
第一阶段-我们身边一位专家的父亲
病例分享
患者结束第一阶段 放疗后出现肺不张 和少量胸水，观察 治疗并行PET-CT 检查：
根据PET勾画靶区： 肿瘤区： GTV-T 3.8Gy 5次 左侧肺门 GTV-N 3.0Gy 5次
第二阶段-专家姓乔
治疗总结
治疗前
治疗中
治疗后
纲要
肺癌的流行病学 早期非小细胞肺癌的立体定向放疗 非小细胞肺癌的术后放疗 局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗 晚期（IV期）非小细胞肺癌的姑息放疗
影像技术和计算机技术的进步为 影像技术和计算机技术的进步 精确放射治疗的实现 为精确放射治疗的实现 提供可能 提供可能
34
影像诊断技术的发展
CT MRI PET-CT
新技术在肺癌放射治疗的进展
IMRT调强放疗������ (������ (������ (������ 近10年������ 近5年������ 刚开始������ ) ) ) ������ ������ ������ ������
非小细胞肺癌的术后放疗
术后放疗不应常规应用于N2非小细胞肺癌病人 原发肿瘤大小、淋巴结转移度、淋巴链阳性率以及肺门淋巴结有无
转移等因素都影响着术后放疗的价值
对于原发肿瘤>3厘米、淋巴结转移度>33%、淋巴链转移率>45%、
纵膈多站淋巴结转移以及同时伴有肺门淋巴结转移等高危因素的病
人，术后放疗可获益。 分子生物学参数有可能会进一步筛选出适当的病人进行PORT
局部晚期NSCLC放化综合治疗
Concurrent Chemo-XRT
19 17
Chemo followed by XRT
17.7 13.8
CALBG Finsih IGR NCCTG WJLCG GLOT CZECH LAMP RTOG 9410 MUNICH ECOG 2597
median survival
– 3年无复发生存率分别为86% 和80% (p=0.54)
12/16/2016 Chang JY, et al. Lancet Oncol. 2015 May 13. [Epub ahead of print]
早期NSCLC——SABR vs 手术治疗
• 失败原因分析：
– 手术组：1例区域淋巴结复发，2例远处转移 – SABR组：1例局部复发，4例区域淋巴结复发，1例远处转移
早期NSCLC——SABR vs 手术治疗
• 研究结果： – 58例病人入组并随机分入SABR（31例）或手术组（27例） – 中位随访期：SABR组 40.2个月，手术组35.4个月 – 手术组病人中有6例病人死亡，而SABR组只有1例
– 3年OS在SABR组为95%，而手术组为79% (p=0.037).
60% 92%
97%
Onimaru(2008)
28
64%
Takeda(2009)
63
95%
SBRT vs. Surgery
Author Modality Number Age Stage 3-y OS
(Asamura
surgery
5642
All (young-old)
82(80-90)
IA
85)
Okami
手术切除基本原则
术前应完成必要的影像学检查和全面治疗计 划制定； 肺叶切除以解剖性切除为首选； • 非解剖性切除（段切或楔形切除） 切除要求: 1)边界>2cm 或大于肿瘤直径; 2)对N1,2要进行取样检查(除非创伤 风险增加明显)
病人选择的条件：
1)可保留肺组织很少或因为其他重要夹杂病而不 能耐受肺叶切除; 2)周围型结节≦2cm，并至少满足以下条件之一： a）纯的AIS（原位腺癌）； b） CT上所见结节的≧50%以上为毛玻璃样改变； c）肿瘤倍增时间长（≧ 400天）。 N1和N2淋巴结必须切除并标明位置， N2清扫要求最少对3站纵隔淋巴结取样或行完全 淋巴清扫术。
新技术在肺癌放射治疗的进展
纲要
肺癌的流行病学
早期非小细胞肺癌的立体定向放疗
非小细胞肺癌的术后放疗 局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗 新技术在肺癌放射治疗的进展
同步化放疗后巩固化疗能进一步提高临 床疗效,但对于潜在转移风险大或同步期间化 疗未达到足量患者可以考虑应用巩固化疗(低 级别证据,强烈推荐)
常规分割条件下,至少60G总剂量是需要 的,至少对于提高肿瘤局部控制是有价值的. (高级别证据,强烈推荐)
标准的放疗剂量60Gy/30F (中等级别证据, 强烈推荐)常规分割条件下提高总剂量,并 无明显临床获益. (中等级别证据,强烈推 荐)
66%
Local control
94%
Hof(2003) Onishi(2004)
Nagata(2005)
10 26
42
19-26Gy/1fr 72Gy/10fr
48Gy/4fr 48Gy/4fr IA IB IA IB 50Gy/4fr5 IA IB
37% 64%
83% 72% 82% 32% 90% 63%
可手术治疗I期NSCLC的立体定向放疗
• 荷兰的前瞻性研究 （Lagerwaard FJ, et al. Int J Radiat Oncol 2012）
– 177例适合手术治疗的I期NSCLC病人接受了SBRT – 中位生存期61.5月，1、3、5年生存率分别为94.7%、84.7%和51.3% – 1、3年局部控制率分别为98%和93%
15 XRT 13 11 9 7 5
Alone
9.8
局晚病例-大分割放疗病例分享
剂 量 雕 刻 肿 瘤 分 区
治疗前计划图： 将肿瘤分成三个靶 区 1.肿瘤区：GTV-T 3Gy bid 2.左侧肺门淋巴结 GTV-N 2.5Gy bid 3.左侧下肺门 CTV-N 2Gy bid 连续照射5天评价 双肺V20实际照射 约为9%
surgery
367
IA
73.8
Matsuoka
Nagata,Onishi
surgery
SBRT
放 疗
40
65
>80
79(50-91)
I
IA
74
76*
放射治疗成为早期NSCLC的另一 根治性治疗手段 • 放射治疗在早期NSCLC治疗中的 地位的确立，是肺癌治疗进展中 的一个里程碑
13
病例分享
纲要
12/16/2016
非小细胞肺癌的术后放疗
—淋巴链
不同站点的 两个淋巴结 和至少一条 淋巴管
有些仅包 括单站淋 巴结和相 连的两条 淋巴链
12/16/2016
Riquet et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2010
纲要
肺癌的流行病学 早期非小细胞肺癌的立体定向放疗
IGRT图像引导放疗������
DGRT剂量引导放疗-自适应放疗
38
39
屏气技术举例: Elekta ABC
40
四维CT影像技术
呼吸曲线 吸气
呼气
床位
螺旋开始
时相
由吸转呼
呼气末
由呼转吸
由吸转呼
41
影像引导放射治疗技术 IGRT
40对叶片 MLC
KV级X射 线球管
KV级探测 器阵列
MV级探测 器阵列
• 治疗相关毒副作用：
– 手术组: 12例（44%）出现3-4级治疗相关副作用, 1例（4%）死于并发症
– SABR组：3例（10%）3级以上治疗相关毒副作用; 4级以上0%
• 研究结论：
– SABR可以成为可手术治疗I期NSCLC的治疗选择
– 由于研究样本量少、随访时间短，还需要进一步的大型随机研究验证
新技术在肺癌放射治疗的进展
放疗在转移性肺癌中的作用
脑转移 骨转移 肝转移 其他部位转移
小结
• 早期可以手术的SABR手术外另一选择
•术后放疗（ PORT）价值 • R1-2: N0-2均有价值 • R0: N2有价值பைடு நூலகம்•III期不可手术或有手术禁忌患者同步放化疗为标准 治疗 • 晚期患者中价值 • 单发或少发性脑转移: SRS是核心
非小细胞肺癌的术后放疗
局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗 新技术在肺癌放射治疗的进展
治疗原则 同步化放疗优于序贯(提高局部控制率和生 存)(高证据,强烈推荐) • 若无法耐受同步化放疗,序贯化放疗优于单纯放疗 (生存)(高证据,强烈推荐) • 若无法耐受化放疗综合性治疗(一般情况差,伴内 科夹杂病,体重明显下降和/或病人意愿),单纯放 疗是标准治疗(高证据,强烈推荐) • 尽管临床上对大负荷肿瘤,通过诱导化疗来降低肿 瘤体积获得化放疗同步治疗机会,但无证据显示诱 导化疗能提高生存疗效(中等证据,强烈推荐)
• 日本采用SBRT治疗I期NSCLC的多中心临床应用结果（ASTRO 2013）
– 共超过2000例病人，放疗剂量32-70Gy/3-12次。 – 3年总的生存率和疾病特异生存率分别为72%和85% – 可耐受手术病人的3年OS为 78%，不能耐受手术病人的为68% (p < 0.01)
12/16/2016
肺癌的流行病学 早期非小细胞肺癌的立体定向放疗 III期非小细胞肺癌的术后放疗 局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗 新技术在肺癌放射治疗的进展
III期NSCLC分类
• • • • IIIa-0 T3N1或T4N0-1 IIIa-1: 切除标本中最后病理证实N2转移 IIIa-2：术中确认单个N2淋巴结转移 IIIa-3：术前分期检查（纵隔镜、穿刺或PET）诊 断为单个或多个N2淋巴结转移 • IIIa-4：术前分期检查大块或固定N2淋巴结转移 （CT显示纵隔淋巴结短径>2cm，伴有淋巴结胞膜外侵犯， 有多组淋巴结转移和/或组内多个小淋巴结转移灶） • IIIb： N3淋巴结转移
肺癌的流行病学
肺癌的流行病学
肺癌的放射治疗包括如下方面：
Ⅰ/Ⅱ期NSCLC的根治性放射治疗 NSCLC的术后放射治疗
局部晚期NSCLC的放/化综合治疗
IV期NSCLC中放疗作用
• I-IV均在不同治疗阶段需接受放疗, 60-70%不同期别均需接受放疗
纲要
肺癌的流行病学 早期非小细胞肺癌的立体定向放疗 非小细胞肺癌的术后放疗 局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗 新技术在肺癌放射治疗的进展
内蒙古自治区肿瘤医院
INEER M ONGOLIA CANCER HOSPITAL
内蒙古医科大学附属人民医院
THE AFFILIATED PEOPLE’S HOSPITAL OF INNER MONGOLIA MEDICAL UNIVERSITY
放射治疗在非小细胞肺癌治疗中的作用 放疗科 斯琴高娃
提纲
手术切除
• 完全切除: a)所有切缘，包括支气管，动脉，静脉，支气管周围 组织和肿瘤附近组织均为阴性； b）行系统性淋巴结清扫（必须包括六组淋巴结，其 中3组来自于肺内和肺门，3组来自于包括隆突下的 纵隔淋巴结）； c）淋巴结无结外侵犯； d）最高组可见淋巴结必须切除而且病理为阴性。
不完全切除： a）切缘肿瘤残留； b）淋巴结结外侵犯； c）淋巴结阳性但不能切除（ R2）； d）胸膜腔或心包积液癌细胞阳性。 不确定切除： 所有切缘均阴性，但出现下列情况之一者： a）淋巴结清扫未达到上述要求； b）最高组纵隔淋巴结切除，但病理为阳性； c）支气管切缘为原位癌； d）胸膜腔冲洗液为阳性。
Chang JY, et al. Lancet Oncol. 2015 May 13. [Epub ahead of print]
12/16/2016
Author
Uematsu(2001)
Pt.No
50
Dose(Gy)/fr
50-60Gy/5-10fr
3y-overall Survival rate
42
在线校正—影像匹配
43
放疗在各期别NSCLC治疗中具有重要作用
肺癌放疗理念（剂量雕刻）获得显著进步 新技术应用为治疗疗效提高带来可能 放疗联合化疗及靶向治疗值得进一步研究
第一阶段-我们身边一位专家的父亲
病例分享
患者结束第一阶段 放疗后出现肺不张 和少量胸水，观察 治疗并行PET-CT 检查：
根据PET勾画靶区： 肿瘤区： GTV-T 3.8Gy 5次 左侧肺门 GTV-N 3.0Gy 5次
第二阶段-专家姓乔
治疗总结
治疗前
治疗中
治疗后
纲要
肺癌的流行病学 早期非小细胞肺癌的立体定向放疗 非小细胞肺癌的术后放疗 局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗 晚期（IV期）非小细胞肺癌的姑息放疗
影像技术和计算机技术的进步为 影像技术和计算机技术的进步 精确放射治疗的实现 为精确放射治疗的实现 提供可能 提供可能
34
影像诊断技术的发展
CT MRI PET-CT
新技术在肺癌放射治疗的进展
IMRT调强放疗������ (������ (������ (������ 近10年������ 近5年������ 刚开始������ ) ) ) ������ ������ ������ ������
非小细胞肺癌的术后放疗
术后放疗不应常规应用于N2非小细胞肺癌病人 原发肿瘤大小、淋巴结转移度、淋巴链阳性率以及肺门淋巴结有无
转移等因素都影响着术后放疗的价值
对于原发肿瘤>3厘米、淋巴结转移度>33%、淋巴链转移率>45%、
纵膈多站淋巴结转移以及同时伴有肺门淋巴结转移等高危因素的病
人，术后放疗可获益。 分子生物学参数有可能会进一步筛选出适当的病人进行PORT
局部晚期NSCLC放化综合治疗
Concurrent Chemo-XRT
19 17
Chemo followed by XRT
17.7 13.8
CALBG Finsih IGR NCCTG WJLCG GLOT CZECH LAMP RTOG 9410 MUNICH ECOG 2597
median survival
– 3年无复发生存率分别为86% 和80% (p=0.54)
12/16/2016 Chang JY, et al. Lancet Oncol. 2015 May 13. [Epub ahead of print]
早期NSCLC——SABR vs 手术治疗
• 失败原因分析：
– 手术组：1例区域淋巴结复发，2例远处转移 – SABR组：1例局部复发，4例区域淋巴结复发，1例远处转移
早期NSCLC——SABR vs 手术治疗
• 研究结果： – 58例病人入组并随机分入SABR（31例）或手术组（27例） – 中位随访期：SABR组 40.2个月，手术组35.4个月 – 手术组病人中有6例病人死亡，而SABR组只有1例
– 3年OS在SABR组为95%，而手术组为79% (p=0.037).
60% 92%
97%
Onimaru(2008)
28
64%
Takeda(2009)
63
95%
SBRT vs. Surgery
Author Modality Number Age Stage 3-y OS
(Asamura
surgery
5642
All (young-old)
82(80-90)
IA
85)
Okami
手术切除基本原则
术前应完成必要的影像学检查和全面治疗计 划制定； 肺叶切除以解剖性切除为首选； • 非解剖性切除（段切或楔形切除） 切除要求: 1)边界>2cm 或大于肿瘤直径; 2)对N1,2要进行取样检查(除非创伤 风险增加明显)
病人选择的条件：
1)可保留肺组织很少或因为其他重要夹杂病而不 能耐受肺叶切除; 2)周围型结节≦2cm，并至少满足以下条件之一： a）纯的AIS（原位腺癌）； b） CT上所见结节的≧50%以上为毛玻璃样改变； c）肿瘤倍增时间长（≧ 400天）。 N1和N2淋巴结必须切除并标明位置， N2清扫要求最少对3站纵隔淋巴结取样或行完全 淋巴清扫术。