门诊小儿急性胃肠炎治疗指南

门诊小儿急性胃肠炎治疗指南

2016-09-29 汗哥儿科时间

近来门诊呕吐、腹泻伴/不伴发热的患儿明显增多，刚好Journal of Pediatric Health Care 出了一个相关指南-门诊小儿急性胃肠炎治疗临床实践指南[1]，特与大家分享。

急性胃肠炎（Acute gastroenteritis，AGE）是儿童最常见的疾病之一，占急诊科患者的16%。急性胃肠炎的定义：3 次或 3 次以上的腹泻和/或呕吐发作，可能伴随一些其他症状，包括因胃肠的炎症所引起的发热、恶心、腹痛。「解读」

腹泻（diarrhea）指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血、未消化的食物。腹泻的诊断依据[2]：

（1）必备条件：大便性状有改变，呈稀便、水样便、黏液便或脓血便；

（2）辅助条件：大便次数比平时增多，每日≥ 3 次。

第一条必须具备，第二条辅助条件，只要大便性质异常，每日 1 次也算；如果大便性质是正常的，即便每日大便 3 次以上也不算。

5 岁以下儿童每年会经历1～5 次胃肠炎。多少会受到急性胃肠炎的影响，肠炎致病菌通过粪-口传播进入人体内并感染肠细胞，导致肠上皮损伤，从而引起液体渗出流至肠腔。急性胃肠炎的临床表现取决于致病菌和宿主。虽然75%～90% 的急性胃肠炎病例是病毒引起的，但细菌或寄生虫感染也可引起，特别是易感人群。

轮状病毒是最常见的病毒性致病菌，然而，自从2006 年轮状病毒疫苗的广

泛使用，相关疾病的流行、发病率等大幅度降低，而卫生保健利用率和成本增值。

一般而言，病毒性急性胃肠炎通常是自限性的，但严重病例可导致脱水，以至于需要进一步干预以避免水、电解质紊乱。

病原学

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病毒：轮状病毒（最常见）、诺如病毒、札如病毒、星状病毒、杯状病毒、冠状病毒、肠道腺病毒等；

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寄生虫：贝氏等孢子球虫、隐孢子虫、蓝氏贾弟鞭毛虫；

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细菌：空肠弯曲菌、艰难梭菌、大肠埃希菌（包括O157：H7）、沙门菌、志贺氏菌、（小肠结肠炎）耶尔森菌。

人群

该指南是为病程在7 天以内的、有急性胃肠炎症状的、6 个月以上儿童制定的。小于 6 个月的急性胃肠炎的小婴儿，需评估水、电解质平衡和考虑其他原

因。对于只有呕吐症状的孩子，其他诊断也需要考虑，尤其是出现血性或胆汁性呕吐物、剧烈腹痛或有中毒症状时。

急性胃肠炎的常规护理可能并不适合于有重大并存病、免疫缺陷或慢性病。如果异常的体格检查结果发现或怀疑电解质或代谢失衡，那么就不应按照常规护理。

有中毒症状的病人，应注意严重的系统性疾病（败血症）和严重脱水的可能，应予以稳定病情并转送去住院治疗。

评估

1. 病史

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腹泻：起始时间、频率、粪便排出量、粪便的外观、是否大便带血、里急后重；

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呕吐：起始时间、频率、胆汁性或非胆汁性、是否有血；

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腹痛：起始时间、部位、持续时间、转移、喜按、持续性或间歇性、食欲；

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伴随症状：恶心、发热、头痛、肌痛；

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流行病学线索：旅游史、有去托儿所、病人接触式、饮食史；

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试图治疗：药物治疗、非药物补救措施、口服补液的耐受性、各种类型口服补液。•

2. 体格检查

体格检查首先判断脱水等级或是否有其他诊断存在。任何有严重腹痛和发热的儿童都需要注意外科急腹症可能，都应彻底地体格检查，并请外科医生会诊。

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生命体征：体重、体温、心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度；

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一般情况：外貌、活动量、精神状态；

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头、眼、耳、鼻、咽喉：囟门凹陷或扁平、眼眶凹陷、有泪或无泪、黏膜湿度；

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呼吸系统：呼吸急促或深大呼吸可能是酸中毒的体征之一；

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心血管系统：心排出量不足或血容量不足征兆的检查，心动过速、低血压、脉弱或细脉、毛细血管充盈时间延长、四肢冰凉等可能表明严重脱水和即将发生低血容量性休克；

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消化系统：腹隆的检查，肠鸣音的听诊（在急性感染时可极度活跃），器官肿大、包块或紧张度的触诊，脐周疼痛是常见的查体发现，但从脐部开始的放射性局部疼痛或腹膜征暗示着外科急腹症的可能。

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泌尿生殖系统：所有男性患儿都要排除睾丸扭转或疝气，如果有卵巢异常或怀疑有性传播感染者，可行更彻底的生殖器检查。

3. 临床脱水评估

资料显示临床脱水评估量表（WHO 脱水评估）的使用可迅速而客观评价脱水状态，从而以便于病人的层级管理，特别是病前不能获取病前体重信息的住院病人。仔细的体格检查和及其重要的体征检查应该伴随脱水评估。WHO 脱水评估中的昏迷和疲倦或嗜睡不能等同评价，昏迷是指孩子因精神状态改变而不能被唤醒（表1～3 为 3 种不同的脱水评估量表）。

表 1. WHO 关于低中收入国家 1 月～5 岁儿童脱水评估

表 2. 1 月～5 岁儿童 4 点和10 点等级量表Gorelick 法脱水评估

表 3. 1～36 月儿童脱水的临床脱水预测量表

管理原则

急性胃肠炎的儿科患者的门诊治疗应由脱水评估或病前体重来指导。轻或中度脱水患儿的治疗重点应集中在口服补液治疗，强调纠正脱水和预防继续液体丢失。

应尽量减少不必要的药物治疗和检查。

改变肠道运动性或分泌的药物、抗胆碱能药物、阿片制剂、抗菌药等都不推荐。

昂丹司琼是一种安全有效止吐药物，在急性护理阶段有助于口服补液。虽然有赖于药物学干预改变治疗焦点远离纠正水和电解质，而且还可导致不利的效果，当持续性呕吐妨碍口服补液治疗的门诊病人还是应该考虑使用昂丹司琼。虽然CDC 在其建议中可能会反对使用止吐药，最近的研究表明昂丹司琼在急性护理时是一种有助于口服补液治疗的安全且有效的方法。

实验室检查

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轻或中度脱水患儿不建议；