电子病历基本架构与数据标准(试行).doc

电子病历系统功能标准试行教材

电子病历系统功能标准（试行）第一章总那么第一条为标准医疗机构电子病历治理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，增进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，依照《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构治理条例》、《病历书写大体标准》、《电子病历大体标准（试行）》和《电子病历大体架构与数据标准（试行）》等法律、法规和标准性文件，制定本标准。

第二条本标准适用于医疗机构电子病历系统的成立、利用、数据保留、共享和治理。

第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的搜集、存储、访问和在线帮忙，并围绕提高医疗质量、保障医疗平安、提高医疗效率而提供信息处置和智能化效劳功能的运算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查查验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。

第四条本标准是医疗机组成立和完善电子病历系统的功能评判标准，偏重于提高医疗质量、保障医疗平安、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。

第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个品级。

必需功能是指电子病历系统必需具有的功能；推荐功能是指电子病历系统目前能够暂不具有，但在下一步进展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构依如实际情形选择实现的功能。

第二章电子病历系统的基础功能第六条电子病历系统应当具有效户授权与认证、利用审计、数据存储与治理、患者隐私爱惜和字典数据治理等基础功能，保障电子病历数据的平安性、靠得住性和可用性。

电子病历的治理以成立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定必然权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据平安。

第七条用户授权功能包括以下功能要求：（一）必需的功能：1.创建用户角色和工作组，为各利用者分派独立用户名的功能。

2.为各角色、工作组和用户进行授权并分派相应权限，提供取消用户的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。

电子病历系统架构与数据处理

电子病历系统架构与数据处理
3.2 电子病历数据处理
3.2.3 数据结构化与自然语言处理
2．自然语言处理自然语言处理是计算机科学领域与人工智能领域中的一个重要方向，研究的是能实现人与计算机之间用自然语言进行有效通信的各种理论和方法。自然语言处理是一门融语言学、计算机科学、数学于一体的科学。 3．医学本体与语义在计算机科学与信息科学领域，理论上，本体是指一种“形式化的，对于共享概念体系的明确而又详细的说明”。
电子病历系统架构与数据处理
3.2 电子病历数据处理
3.2.4 数据加工与处理
1．数据元定语及描述场景数据元通常只对通用的结构化数据进行定义，比如血压、身高、年龄等，这些数据元在实际利用时还必须经过加工。
2．自然数据队列与相对时间数据元与时间之间也有密不可分的关系，作为数据元与数据值，如果没有与之相关的时间，这样的两个数据值就不具备可比与可演算能力。
2．主观资料的数据录入主观资料数据的录入方式分为纯结构化数据录入与结构化文档录入两种。
3．电子病历的展现形式
1）类纸质病历展现形式
2）集成可视化展现形式
电子病历系统架构与数据处理
3.2.1 电子病历系统的数据采集与数据展现
3.2 电子病历数据处理
电子病历系统架构与数据处理
3.2 电子病历数据处理
电子病历系统架构与数据处理
3.1.4 实现技术
3.1 电子病历系统架构
3．电子病历数据存储可扩展标记语言（Extensible Markup Language，XML）与HTML一样，都是标准通用标记语言（Standard Generalized Markup Language，SGML）。XML是 Internet环境中跨平台的，基于内容的技术，是当前处理结构化文档信息的有力工具。

电子病历基本架构与数据标准(试行)doc-一、前言

电子病历基本架构与数据标准试行中华人民共和国卫生部国家中医药管理局二○○九年十二月目录一、前言 (3)二、电子病历的基本概念和系统架构 (4)（一）基本概念 (4)（二）系统架构 (4)三、电子病历的基本内容和信息来源 (5)（一）基本内容 (5)1、病历概要 (6)2、门（急）诊诊疗记录 (6)3、住院诊疗记录 (7)4、健康体检记录 (8)5、转诊（院）记录 (9)6、法定医学证明及报告 (9)7、医疗机构信息 (9)（二）信息来源 (9)四、电子病历数据标准 (12)（一）标准化原则 (12)（二）数据标准 (13)1、电子病历数据结构 (13)2、电子病历临床文档信息模型 (15)3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 (16)4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 (18)一、前言中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出大力推进医药卫生信息化建设。

在加强我国卫生信息资源规划和信息标准化基础上，重点推动以人的健康为中心、以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台与业务应用系统建设，逐步建立医疗卫生机构之间以及相关部门之间统一高效、互联互通、信息共享的区域卫生协同服务模式。

在医疗服务领域，着力推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗服务质量和效率，预防和减少医疗差错，控制和降低医疗费用，促进解决社会关注的“看病难、看病贵”等问题。

电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源，也是居民健康档案的主要信息来源。

标准化电子病历及以其为核心的新一代医院信息系统建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构互联互通、协同服务的前提基础，不仅能保证居民健康档案“数出有源、数出有据”，还能有助于落实、规范临床路径，实现医疗过程监管，提高医疗救治水平与应急指挥能力。

按照国务院医药卫生体制改革领导小组的总体部署，为加强我国电子病历标准化和规范化建设，配合公立医院改革试点工作，自2008年起卫生部信息化工作领导小组、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心,卫生部有关业务司局和国家中医药管理局等部门共同组织相关业务单位、医科院校、试点医疗机构和大批专家，开展了国家电子病历信息标准基础与应用研究，以及数字化医院试点示范建设，取得了包括《电子病历基本架构与数据标准》在内的多项重要成果。

卫生部--电子病历系统功能规范(试行)

电子病历系统功能规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。

第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。

第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。

第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。

第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。

必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。

第二章电子病历系统的基础功能第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。

电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。

第七条用户授权功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。

2.为各角色、工作组和用户进行授权并分配相应权限，提供取消用户的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。

电子病历基本架构与数据标准

电子病历基本架构与数据标准精编资料表示注释,是对架构图中不同层级"类"集合的说明;可以用不同的颜色对架构图的不同层级进行区分.本图中,统一采用表示"业务域"注释; ...架构电子病历基本架构与数据标准附录一电子病历基本内容架构图征求意见稿卫生部信息化工作领导小组办公室卫生部卫生信息标准专业委员会二??九年七月1目录第一章电子病历基本内容架构 ..................................................................... ......... 4 第一节图例 ..................................................................... ............................... 4 第二节电子病历基本内容架构总图 ............................................................. 5 第三节病历概要 ..................................................................... ....................... 6 第四节门(急)诊治疗处置记录 (6)第五节门(急)诊护理记录 ..................................................................... .... 7 第六节检查检验记录...................................................................... ............... 8 第七节知情告知信息...................................................................... ............... 9 第八节住院志 ..................................................................... ........................... 9 第九节住院病程记录...................................................................... ..............10 第十节住院治疗处置记录 ..................................................................... ....... 11 第十一节住院护理记录 ..................................................................... ........... 11 第十二节法定医学证明及报告 (1)2第二章电子病历基础模板...................................................................... ...............13 第十三节病历概要基础模版 ..................................................................... ...13 第十四节门(急)诊病历基础模版 (13)第十五节门(急)诊处方基础模版 (14)第十六节护理—护理操作记录基础模版 (15)第十七节护理—护理评估与计划基础模版 (16)第十八节治疗处置—一般治疗处置记录基础模版 (17)第十九节治疗处置—助产记录基础模版 (18)第二十节检查检验记录基础模版 ................................................................19 第二十一节知情告知信息基础模版 ............................................................20 第二十二节住院病案首页基础模版 ............................................................21 第二十三节住院志基础模版 ..................................................................... ...22 第二十四节住院病程记录基础模版 ............................................................23 第二十五节住院医嘱基础模版 (2)42第二十六节出院记录基础模版 (2)4第二十七节转院记录基础模版 (2)5第二十八节转诊记录基础模版 (2)5 附件1:电子病历相关业务活动记录分类表 (26)附件2:电子病历基础模板、数据组、业务活动记录对照表 (29)3第一章电子病历基本内容架构第一节图例电子病历基本内容架构图采用统一建模语言(Unified Modeling Language, UML)构建。

电子病历基本架构与数据标准

电子病历基本架构与数据标准试行中华人民共和国卫生部国家中医药管理局二○○九年十二月目录一、前言............................................ 错误!未定义书签。

二、电子病历的基本概念和系统架构.................... 错误!未定义书签。

（一）基本概念.................................... 错误!未定义书签。

（二）系统架构.................................... 错误!未定义书签。

三、电子病历的基本内容和信息来源.................... 错误!未定义书签。

（一）基本内容.................................... 错误!未定义书签。

1、病历概要..................................... 错误!未定义书签。

2、门（急）诊诊疗记录........................... 错误!未定义书签。

3、住院诊疗记录................................. 错误!未定义书签。

4、健康体检记录................................. 错误!未定义书签。

5、转诊（院）记录............................... 错误!未定义书签。

6、法定医学证明及报告........................... 错误!未定义书签。

7、医疗机构信息................................. 错误!未定义书签。

（二）信息来源.................................... 错误!未定义书签。

四、电子病历数据标准................................ 错误!未定义书签。

（一）标准化原则.................................. 错误!未定义书签。

【免费下载】电子病历基本数据集标准解读

与时俱进标准也需不断完善为满足医疗机构临床诊疗信息的数据交换和共享需要，促进实现区域医疗服务信息的协同，2008年卫生部统计信息中心开展了电子病历数据标准的研究制订工作。

标准研制是在收集了国内20家数字化试点医院的上万张各类业务表单的基础上，通过对业务表单的综合分析与整理，归纳出138张各类业务表单，完成了业务需求分析。

在此基础上，结合各类医疗业务规范，完成了电子病历基本架构与数据标准的研制，并于2009年7月形成征求意见稿，2009年12月，《电子病历基本架构与数据标准（试行）》由卫生部和国家中医药管理局联合颁布。

《电子病历基本架构与数据标准（试行）》是我国卫生领域制定发布的首部国家级具有中西医结合特点的电子病历业务架构基本规范和数据标准。

试行以来，在促进区域范围内患者医疗信息共享、医疗机构之间互联互通和协同服务等方面发挥了积极的作用。

近年来，为了进一步推动医疗服务事业的发展，为卫生事业发展提供指导依据和规范，卫生部出台了多项医疗业务规范，并颁布了一系列卫生信息标准。

如住院病案首页(2011)、病历书写规范(2010)、电子病历基本规范(试行2010)、WS 370卫生信息基本数据集编制规范、WS 374卫生管理基本数据集等。

随着新行业规范与标准的不断实施，《电子病历基本架构与数据标准（试行）》亟待修订完善。

基于此，卫生部在《2011年卫生标准制(修)订项目计划》中，将《电子病历基本数据集》标准作为主要标准制修订项目之一予以立项。

本项目由卫生部统计信息中心牵头，联合包括解放军总医院在内的多家医院和东软集团、东华软件等国内知名医疗IT企业共同参与标准研制工作，并从各参研单位抽组长期从事临床、卫生信息标准化、医院管理以及信息技术等领域工作的专家组成电子病历基本数据集标准研制项目组，于2011年6月启动标准制修订工作。

几易其稿标准最终修订完成2011年6月本标准制修订项目启动后，项目组对解放军301医院、盛京医院、广东省中医院、北京妇幼保健院等10余家医院进行了调研，收集了医院管理人员、医务人员及卫生信息技术人员对2009版电子病历标准应用情况的反馈意见，同时全面收集了2009年以来我国医药卫生领域颁布的各类医疗业务规范和电子病历相关的信息标准，并对所收集的资料进行了综合分析，明确了此次电子病历数据标准制修订的基本原则和研制方案，确定此次修订主要根据新发布的业务规范和相关的信息标准对《电子病历基本数据集》的数据元条目重新筛选，进一步规范数据元的标识符、名称、定义、数据类型、表示格式以及数据元值的允许值。

电子病历基本规范版

电子病历基本规范2017版(总3页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。

第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。

第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。

第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。

地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。

第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。

第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。

第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。

门诊电子病历基本内容架构和模板

一、电子病历的基本内容和信息来源（一）基本内容根据电子病历的基本概念和系统架构，结合卫生部、国家中医药管理局关于《病历书写基本规范（试行）》和《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》相关要求，电子病历的基本内容由：病历概要、门（急）诊诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊（院）记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的临床信息记录构成。

分别为：1、病历概要病历概要的主要记录内容包括：（1）患者基本信息包括人口学信息、社会经济学信息、亲属（联系人）信息、社会保障信息和个体生物学标识等。

（2）基本健康信息包括现病史、既往病史（如疾病史、手术史、输血史、用药史、免疫史、过敏史、月经史、生育史、家族史、职业病史、残疾情况等。

（3）卫生事件摘要指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗服务活动（卫生事件）摘要信息，包括卫生事件名称、类别、时间、地点、结局等信息。

（4）医疗费用记录指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息。

2、门（急）诊诊疗记录主要包括门（急）诊病历、门（急）诊处方、门（急）诊治疗处置记录、门（急）诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项基本内容。

其中包括的子记录分别为：（1）门（急）诊病历：分为门（急）诊病历、急诊留观病历。

（2）门（急）诊处方：分为西医处方和中医处方。

（3）门（急）诊治疗处置记录：指一般治疗处置记录，包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。

（4）门（急）诊护理记录：指护理操作记录，包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡视记录等。

（5）检查检验记录：分为检查记录和检验记录。

检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电图、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录；检验记录包括临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验记录。

（6）知情告知信息：指医疗机构需主动告知患者和/或其亲属，或需要患者（或患者亲属）签署的各种知情同意书，包括手术同意书、特殊检查及治疗同意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、病重（危）通知书、麻醉同意书等。

电子病历基本架构与数据标准附录三

电子病历基本架构与数据标准附录三
电子病历基础模板数据集标准
征求意见稿
卫生部信息化工作领导小组办公室
卫生部卫生信息标准专业委员会
二○○九年七月
目录
1 病历概要数据集
2 门（急）诊病历数据集
3 门（急）诊处方数据集
4 检查检验记录数据集
5 治疗处置-一般治疗处置记录数据集
6 治疗处置-助产记录数据集
7 护理-护理操作记录数据集
8 护理-护理评估与计划数据集
9 知情告知信息数据集
10 住院病案首页数据集
11 住院志数据集
12 住院病程记录数据集（一）
13 住院病程记录数据集（二）
14 住院病程记录数据集（三）
15 住院医嘱数据集
16 出院记录数据集
17 转院记录数据集
18 转诊记录数据集
19 医疗机构信息数据集
20 电子病历基本数据集编制规范。

电子病历标准解读

－卫生部《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》2009
概念2－电子健康档案
电子健康档案，又称电子健康记录（EHR，Electronic Health Record） 2005年美国HIMSS年会提出Electronic Health Record概念。指出EHR 是深度数字化的、关联的个人终身医疗保健记录，从时间跨度上覆盖个人从生到死的整个生命周期，从内容上强调完整的个人健康信息。 EHR是EMR在概念上的延伸和扩展，EMR是EHR的主要信息来源和组成部分。两者在概念上没有本质的区别，区别在于EMR更关注临床信息，而EHR 则扩大到整个卫生信息领域（临床医疗＋公共卫生）。
卫生部健康档案基本架构与数据标准试行2009卫生部基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南试行2009居民健康档案居民健康档案新生儿疾病筛查新生儿疾病筛查出生缺陷监测出生缺陷监测学生健康监测学生健康监测婚前保健服务婚前保健服务免疫接种免疫接种传染病报告传染病报告结核病防治结核病防治门诊诊疗门诊诊疗青春期青春期青年期青年期中年期中年期老年期老年期出生医学登记出生医学登记妇女病普查妇女病普查计划生育计划生育技术服务技术服务体弱儿童管理体弱儿童管理儿童健康体检儿童健康体检五岁以下儿童五岁以下儿童死亡报告死亡报告学龄前期学龄前期幼儿期幼儿期婴儿期婴儿期出生出生学龄期学龄期孕产期保健服务孕产期保健服务与高危管理与高危管理产前筛查与诊断产前筛查与诊断孕产妇死亡报告孕产妇死亡报告慢性丝虫病慢性丝虫病病人管理病人管理职业病报告职业病报告职业性健康监护职业性健康监护伤害监测报告伤害监测报告中毒报告中毒报告成人健康体检成人健康体检管管理理高血压病例管理高血压病例管理糖尿病病例管理糖尿病病例管理肿瘤病病例管理肿瘤病病例管理精神分裂症精神分裂症病例管理病例管理艾滋病综合防治艾滋病综合防治血吸虫病病人管理血吸虫病病人管理个人基本信息主要疾病和健康问题摘要主要卫生服务记录老年人健康管理老年人健康管理住院诊疗住院诊疗死亡医学登记死亡医学登记死亡死亡行为危险因素监测行为危险因素监测概念3基于emrehr的业务应用系统指基于emrehr和区域卫生信息平台的业务应用信息系统符合emrehr信息标准通过区域卫生信息平台实现业务信息系统与其他相关系统之间的信息互联互通共享利用协同联动从而有效提高卫生服务能力和效率

门诊电子病历基本内容、架构和模板

一、电子病历的基本内容和信息来源（一）基本内容根据电子病历的基本概念和系统架构，结合卫生部、国家中医药管理局关于《病历书写基本规范（试行）》和《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》相关要求，电子病历的基本内容由：病历概要、门（急）诊诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊（院）记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的临床信息记录构成。

分别为：1、病历概要病历概要的主要记录内容包括：（1）患者基本信息包括人口学信息、社会经济学信息、亲属（联系人）信息、社会保障信息和个体生物学标识等。

（2）基本健康信息包括现病史、既往病史（如疾病史、手术史、输血史、用药史）、免疫史、过敏史、月经史、生育史、家族史、职业病史、残疾情况等。

（3）卫生事件摘要指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗服务活动（卫生事件）摘要信息，包括卫生事件名称、类别、时间、地点、结局等信息。

（4）医疗费用记录指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息。

2、门（急）诊诊疗记录主要包括门（急）诊病历、门（急）诊处方、门（急）诊治疗处置记录、门（急）诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项基本内容。

其中包括的子记录分别为：（1）门（急）诊病历：分为门（急）诊病历、急诊留观病历。

（2）门（急）诊处方：分为西医处方和中医处方。

（3）门（急）诊治疗处置记录：指一般治疗处置记录，包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。

（4）门（急）诊护理记录：指护理操作记录，包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡视记录等。

（5）检查检验记录：分为检查记录和检验记录。

检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电图、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录；检验记录包括临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验记录。

（6）知情告知信息：指医疗机构需主动告知患者和/或其亲属，或需要患者（或患者亲属）签署的各种知情同意书，包括手术同意书、特殊检查及治疗同意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、病重（危）通知书、麻醉同意书等。

电子病历基本规范版.doc

电子病历基本规范版.doc电子病历基本规范（试行）第一章 ? 总则第一条? 为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。

第二条? 实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。

第三条 ? 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中 , 使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息 , 并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录 , 是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。

第四条? 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。

第五条? 国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。

地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。

第二章 ? 电子病历的基本要求第六条 ? 医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。

第七条? 《医疗机构病历管理规定（2013 年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。

第八条? 电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。

卫生部关于印发《电子病历系统功能规范(试行)》的通知

卫生部关于印发《电子病历系统功能规范(试行)》的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2010.12.30•【文号】卫医政发[2010]114号•【施行日期】2011.01.01•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文卫生部关于印发《电子病历系统功能规范（试行）》的通知（卫医政发〔2010〕114号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：按照深化医药卫生体制改革有关工作安排，为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，我部组织制定了《电子病历系统功能规范（试行）》。

现印发给你们，请遵照执行。

二〇一〇年十二月三十日电子病历系统功能规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。

第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。

第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。

第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。

第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。

电子病历基本规范(试行版)

电子病历基本规范(试行版)电子病历基本规范(试行20xx版)第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。

第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。

第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。

第七条电子病历包括门(急)诊电子病历，住院电子病历及其他电子医疗记录。

电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限;操作人员对本人身份标识的使用负责。

第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。

第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。

实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。

医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库(包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证号码、社会保障号或医疗保险号码、联系电话等)，授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。

电子病历基本规范版

电子病历基本规范（试行）第一章? 总则第一条? 为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。

第二条? 实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。

第三条? 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。

第四条? 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。

第五条? 国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。

地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。

第二章? 电子病历的基本要求第六条? 医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。

第七条? 《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。

第八条? 电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。

第九条? 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。

《健康档案基本架构与数据标准(试行)》

卫生部关于印发《健康档案基本架构与数据标准（试行）》的通知卫办发〔2009〕46号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）精神，推进居民健康档案标准化和规范化建设工作，我部组织制定了《健康档案基本架构与数据标准（试行）》。

现印发给你们，请参照试行（标准文本在卫生部网站下载），并及时将试行过程中发现的问题和有关建议反馈我部。

联系人：卫生部统计信息中心汤学军、胡建平联系电话：（010）68792477，68792481附件：健康档案基本架构与数据标准（试行）.rar1.健康档案基本架构与数据标准（试行）2.健康档案基本数据集编制规范（试行）3.健康档案公用数据元标准（试行）4.个人信息基本数据集标准（试行）5.出生医学证明基本数据集标准（试行）6.新生儿疾病筛查基本数据集标准（试行）7.儿童健康体检基本数据集标准（试行）8.体弱儿童管理基本数据集标准（试行）9.婚前保健服务基本数据集标准（试行）10.妇女病普查基本数据集标准（试行）11.计划生育技术服务基本数据集标准（试行）12.孕产期保健与高危管理基本数据集标准（试行）13.产前筛查与诊断基本数据集标准（试行）14.出生缺陷监测基本数据集标准（试行）15.预防接种基本数据集标准（试行）16.传染病报告基本数据集标准（试行）17.结核病防治基本数据集标准（试行）18.艾滋病防治基本数据集标准（试行）19.血吸虫病病人管理基本数据集标准（试行）20.慢性丝虫病病人管理基本数据集标准（试行）21.职业病报告基本数据集标准（试行）22.职业性健康监护基本数据集标准（试行）23.伤害监测报告基本数据集标准（试行）24.中毒报告基本数据集标准（试行）25.行为危险因素监测基本数据集标准（试行）26.死亡医学证明基本数据集标准（试行）27.高血压病例管理基本数据集标准（试行）28.糖尿病病例管理基本数据集标准（试行）29.肿瘤病例管理基本数据集标准（试行）30.精神分裂症病例管理基本数据集标准（试行）31.老年人健康管理基本数据集标准（试行）32.门诊诊疗基本数据集标准（试行）33.住院诊疗基本数据集标准（试行）34.住院病案首页基本数据集标准（试行）35.成人健康体检基本数据集标准（试行）二○○九年五月十五日。

电子病历基本规范版

电子病历基本规范试行第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历含中医电子病历,下同应用管理,满足临床工作需要,保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益,根据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国电子签名法、医疗机构管理条例等法律法规,制定本规范;第二条实施电子病历的医疗机构,其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范;第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,包括门急诊病历和住院病历;第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统;第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作;地方各级卫生计生行政部门含中医药管理部门负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作;第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：一具有专门的技术支持部门和人员,负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员,负责电子病历的业务监管等工作；二建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；三具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；四具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；五其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件;第七条医疗机构病历管理规定2013年版、病历书写基本规范、中医病历书写基本规范适用于电子病历管理;第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求,在保障信息安全的前提下,促进电子病历信息有效共享;第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置相应权限;操作人员对本人身份标识的使用负责;第十条有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证,可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力;第十一条电子病历系统应当采用权威可靠时间源;第三章电子病历的书写与存储第十二条医疗机构使用电子病历系统进行病历书写,应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则;门急诊病历书写内容包括门急诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等;住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查特殊治疗同意书、病危重通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等;第十三条医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一患者身份标识,以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性;第十四条电子病历系统应当对操作人员进行身份识别,并保存历次操作印痕,标记操作时间和操作人员信息,并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯;第十五条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后,系统应当显示医务人员姓名及完成时间;第十六条电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限;实习医务人员、试用期医务人员记录的病历,应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认;上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时,电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息;第十七条电子病历应当设置归档状态,医疗机构应当按照病历管理相关规定,在患者门急诊就诊结束或出院后,适时将电子病历转为归档状态;电子病历归档后原则上不得修改,特殊情况下确需修改的,经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹;第十八条医疗机构因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存;具备条件的医疗机构可以对知情同意书、植入材料条形码等非电子化的资料进行数字化采集后纳入电子病历系统管理,原件另行妥善保存;第十九条门急诊电子病历由医疗机构保管的,保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年;第四章电子病历的使用第二十条电子病历系统应当设置病历查阅权限,并保证医务人员查阅病历的需要,能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料;呈现的电子病历应当显示患者个人信息、诊疗记录、记录时间及记录人员、上级审核人员的姓名等;第二十一条医疗机构应当为申请人提供电子病历的复制服务;医疗机构可以提供电子版或打印版病历;复制的电子病历文档应当可供独立读取,打印的电子病历纸质版应当加盖医疗机构病历管理专用章;第二十二条有条件的医疗机构可以为患者提供医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料复制服务;第五章电子病历的封存第二十三条依法需要封存电子病历时,应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人双方共同在场的情况下,对电子病历共同进行确认,并进行复制后封存;封存的电子病历复制件可以是电子版；也可以对打印的纸质版进行复印,并加盖病案管理章后进行封存;第二十四条封存的电子病历复制件应当满足以下技术条件及要求：一储存于独立可靠的存储介质,并由医患双方或双方代理人共同签封；二可在原系统内读取,但不可修改；三操作痕迹、操作时间、操作人员信息可查询、可追溯；四其他有关法律、法规、规范性文件和省级卫生计生行政部门规定的条件及要求;第二十五条封存后电子病历的原件可以继续使用;电子病历尚未完成,需要封存时,可以对已完成的电子病历先行封存,当医务人员按照规定完成后,再对新完成部分进行封存;第六章附则第二十六条本规范所称的电子签名,是指电子签名法第二条规定的数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据;“可靠的电子签名”是指符合电子签名法第十三条有关条件的电子签名;第二十七条本规范所称电子病历操作人员包括使用电子病历系统的医务人员,维护、管理电子病历信息系统的技术人员和实施电子病历质量监管的行政管理人员;第二十八条本规范所称电子病历书写是指医务人员使用电子病历系统,对通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为;第二十九条省级卫生计生行政部门可根据本规范制定实施细则;第三十条电子病历基本规范试行卫医政发〔2010〕24号、中医电子病历基本规范试行国中医药发〔2010〕18号同时废止;第三十一条本规范自2017年4月1日起施行;。

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