神经阻滞与术后镇痛

股神经阻滞
股神经置管
坐骨神经阻滞
坐骨神经阻滞会引起大腿后面皮肤、股二头肌及其肌腱、 臀的一部分、膝关节、膝以下整个小腿（除内侧面皮肤）的麻 醉。 根据手术部位的位置，有可能需要增加隐神经或股神经阻 滞。 坐骨神经源自腰骶丛（腰4至骶3），在两个肌肉平面之间 通过坐骨大孔进入臀部。前平面由闭孔内肌和孖下肌形成，更 为表浅的后平面由臀大肌组成。因位置较深，臀部的坐骨神经 在超声图上不容易被识别出来。在臀下区之下，坐骨神经位置 表浅，通常在体表之下5cm以内。借助C60/5-1探头， 可获得 坐骨神经的横断面观，骨性标记（如外侧的坐骨大转子和内侧 坐骨结节）清晰可见坐骨神经通常显示为强回声椭圆形结构， 位于臀大肌远端和股二头肌外侧的深部。坐骨神经常被边界清 楚的、大概是包裹肌肉的筋膜所包裹。
传统神经阻滞方法
局部解剖的体表标志、动脉搏动 针刺感觉异常 神经刺激器探查定位技术 存在的问题 方法的盲目性 严重并发症(血管内局麻药注射)
神经鞘存在纤维隔，妨碍了局麻药的扩散
个体解剖学上的变异
如何解决这些问题？ 寻找一种全新的神经阻滞
超声引导技术
ห้องสมุดไป่ตู้ 颈丛
颈丛由C1-4颈神经前支组成，位于胸锁乳突肌上 部的深方，中斜角肌和肩胛提肌起端的前方 包括枕小神经、耳大神经、颈横神经、锁骨上神 经、膈神经
方法
口服 静脉 肌肉注射 皮下注射给药 硬膜外 患者自控镇痛 (PCA) 连续神经阻滞 镇痛 物理及电疗法
区域神经阻滞优点
1.区域神经阻滞麻醉为日间手术病人提 供换算的疼痛管理 2.术后麻醉药物使用最小化 3.缩短住院时间 4.增加病人满意度 5.减少费用 6.超声引导下安全性不断提高，定位更 准确，麻醉药物使用更少。
抗凝治疗患者的区域神经阻滞
神经阻滞的操作原则
操作中应取得患者的合作 摆放患者于理想的体位 严格执行无茵操作
神经阻滞的并发症
1、 出血、血肿； 2、 邻近邻近器官损伤如气胸、血气 胸、 神 经损伤极其神经炎； 3、 局麻药中毒： 4、 神经炎； 5、 过敏反应； 6、 感染； 7、 空气栓塞； 8、 穿刺针、导管破损、折断、残留；
正中神经
桡神经
肱三头肌 桡侧腕（短）伸肌 指伸肌 尺侧腕屈肌 第4-5指深屈肌
尺神经
肌间沟法
1肌间沟置管
2锁骨上置管
腋路法
锁骨上法
腰骶丛
腰丛行走于腰大肌和腰方肌间的筋膜鞘中。髂腹下神经 （T12，L1）、髂腹沟神经（L1）和生殖股神经（L1，L2）是 由腰丛的前支组成的。股外侧皮神经（ L2 ， L3 ）、闭孔神经 （L2-4）和股神经的发出更靠尾端。 股神经伸延过髂腰肌的腹侧面，于腹股沟韧带下，穿过肌 腔隙，约在股动脉外侧1-2厘米处发出它的分支。隐神经为其 皮支，一直到达小腿下内侧。股外侧皮神经是纯粹的感觉神 经。它在髂前上棘稍内侧通过，在腹股沟韧带下钻出，供应 大腿外侧的皮肤。闭孔神经贴行于腰大肌的内侧缘，通过闭 孔，在差不多是耻骨结节的后内侧钻出小骨盆，到达股内侧 区：它支配膝上大腿的很小的区域。
呼吸功能
短期 不利 影响
胃肠 泌尿系统 骨骼肌肉系统
神经内分泌系 统
心理情绪 睡眠障碍 长期 不利 影响 慢性疼痛 行为改变
神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿 茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低
可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属 恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机 睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响 术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素 术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素
术后镇痛
临床麻醉中,术后镇痛已经成为不 可分割的一部分,是提高病人术后生活 质量的重要环节.也是手术后麻醉的延 续.
镇痛原则、目的、方法
原则
确定伤害性刺激的 来源和强度 要明确伤害性刺激 和其他精神心理痛苦 之间的潜在联系 维持有效的的镇痛 水平 用药个体化
目的
提高病人的生活 质量 促进功能快速完 全恢复 减轻症状 早日出院
臂丛
臂丛由C5~T1的前支组成,加上C4和T2的细
支。 C5 、 C6 成上干，续成外侧束的大部。
C7 的前支成为中干，与上干和下干的部分 合在一起续成后束。最终， C8 和 T1 的前支 形成下干，与中干的部分一起组成内侧束。 臂丛在穿过斜角肌间隙时相当贴近前斜角
肌和中斜角肌间的这一界面。上述各单个束
的聚合或分离都出现在锁骨的稍上方。
运动支配区域
外周神经 腋神经 肌肉 三角肌 功能 肩关节水平臂的外展
肌皮神经
肱二头肌 喙肱肌 桡侧腕屈肌 拇短屈肌 第1-3指深屈肌
旋后位屈肘 桡侧腕的屈和外展 前臂旋前（屈近节指间关节） 屈和外展拇指，屈第1-3指 （屈手指的远节指间关节）
伸肘 桡侧腕的伸和外展 伸手和手的背屈 指的伸和展开 尺侧位的腕部屈和外展 屈第4-5指
神经阻滞的概念
直接在末梢的神经干、丛，脑脊神 经根、交感神经节等神经组织内或附 近注射药物或给予物理刺激而阻断神 经功能传导称为神经阻滞。 化学性神经阻滞疗法主要采用局部 麻醉药物阻断神经传导功能，可用于 手术中镇痛，而更多的是用于疼痛治 疗。
神经阻滞疗法的禁忌症
1.不合作者，包括精神失常者。 2. 穿刺部位皮肤和深层组织有感染病灶。 3.出血倾向或正在进行抗凝治疗者。 4.局麻药过敏者。
运动支配区域
外周神经 股神经 闭孔神经 胫神经 肌肉 股四头肌 髋关节的股内收肌 股二头肌半膜肌 半腱肌 腓肠肌 坶长屈肌 趾长屈肌 胫前肌 趾伸肌 坶伸肌 腓骨肌 功能 屈髋，伸膝 大腿内收 屈膝，小腿旋外 屈膝 伸大腿
跖屈 屈趾
足的背屈和内翻 外足背的伸、 外翻和 旋前
腓总神经 （深支和浅支）
区域神经阻滞术后镇痛
术后疼痛
术后疼痛属于急性创伤性疼痛,特 别是术后早期的疼痛是围术期病人的 最大痛苦.
术后疼痛的影响
增加氧耗量 心血管功能 交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响 心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺 血及心肌梗塞的危险性 手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊 髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼 吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌 物，导致术后肺部并发症 导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟 尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留 肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成