全胃肠外营养科室讲课幻灯
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A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 pediatric patients. 2007,JPEN
应用TPN对治疗有益
1 大手术、创伤 的围手术期
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
TPN组成 氨基酸 5.分平衡型和特殊型。 6.芳香氨基酸 (aromaticamino-acids, AAA) 包括 苯丙氨酸，酪氨酸和色氨酸，主要在肝脏代谢 。 支链氨基酸 (branched chain amino-acids, BCAA) 包括缬氨酸、亮氨酸和异亮氨酸，属EAA，主要 在肌肉代谢，可通过血脑屏障，在肝性脑病时应 用。
外科营养支持的历史回顾 1、1716年：william harvey建立血液循环系统学说 2、1911年：kansch—外科术后静脉输入葡萄糖 3、1940s ：成功合成蛋白质底物—游离氨基酸 4、1961年：Grvid Wretlind脂肪乳剂的临床运用 5、1966年Hermosura首次报告经颈内静脉穿剌置管术 6、1968年：Stanley Dudrick等成功运用 TPN
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
TPN组成 Calories 1 g lipids = 9.3 kcal 1 g protein = 4 kcal 1 g carbohydrates = 3.4 kcal
轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是有益的。 Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并发症 A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 pediatric patients. 2007,JPEN
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
TPN组成
脂肪乳剂
6.脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d 7.LCT包含EFA，MCT不含EFA，代谢过程不依赖 肉毒碱。 8.对肝功能不良病人，选用LCT/MCT乳剂（1：1） 9.鱼油（ω一3脂肪酸）：具有调节免疫功能、减 轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能。 10.一般主张采用双能源系统。 11.肿瘤组织缺乏降解脂肪的关键酶，很少利用脂 肪供能。
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
TPN组成 葡萄糖 1.肠外营养的主要能源物质。 2.机体所有组织、器官都能利用葡萄糖。 3.高浓度（25％，50％）葡萄糖渗透压高，对静 脉壁刺激性大，不能经周围静脉输注。 4.来源丰富，价格低廉，监测方便。 5. 50％～70％的非蛋白热量，<7g/kg/d。
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
基础能量消耗(BEE)X系数
系数 1.0-1.1 1.25 1.3-1.6 2.0 1.05-1.10/度
《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
能量计算
能量Kcal/(kg.d) 蛋白质g/(kg.d) 正常-中度营养不良 中度应激 高代谢应激 烧伤面积 ＞ 40％ 20~25 25~30 30~35 35~40 0.6~1.0 1.0~1.5 1.5~2.0 2.0~2.5
全胃肠外营养
全胃肠外营养（Total Parenteral Nutrition，TPN）又称静脉高营养（Intravenous Hyperlimentation，IVH），即不经口也不经胃管 或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人 所需要的全部营养物质。
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
TPN的实现
TPN组成 谷氨酰胺 肠细胞能量的来源 保护肠道屏障功能 防止肠道菌群易位 提高机体免疫功能 水溶性差，目前应用二肽物质（丙氨酰－谷氨酰 胺）。
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
TPN组成 水、电解质和微量元素 是组织和体液的重要成分 维持机体内环境的稳定和营养代谢 神经肌肉的应激性 维护各种酶的活性 水份占成人体重的50％~70％，一般成人每日生理 需要量为30～40ml/kg/d。
TPN禁忌证
1 胃肠道功能正常，适应肠内营养 。
2
心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
3
需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。
4
不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人
A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 pediatric patients. 2007,JPEN
2 肠外瘘
3 炎性肠道疾病
A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 pediatric patients. 2007,JPEN
应用TPN对治疗有益
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
TPN适应证
1．胃肠道梗阻。 2．胃肠道吸收功能障碍： ①短肠综合征：广泛小肠切除>70％~80％。 ②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。 ③放射性肠炎。 ④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。 3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征 平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属 肠外营养适应证。 4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠 功能障碍，无法耐受肠内营养。
TPN组成 脂肪乳剂 1. 高能物质，每克氧化产热9.3kcal，为葡萄糖的 2.3倍，20％～30％的非蛋白热量，应激状态可达 50％，<2g/kg/d。 2.颗粒直径<0.6μm，几乎无渗透压并发症； 3.肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用， 单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮症； 4.价格昂贵，约为葡萄糖的15倍。
全胃肠外营养
Total Parenteral Nutrition
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
20世纪下半叶外科领域的5大里程碑
• Transplantation • Medical Imagination • ICU • Key-hole surgery • TPN
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
营养生理学对人体正常和疾病时的 代谢特点和营养需要量的研究成果
各种静脉营养制剂，尤其是结晶氨基酸 和脂肪乳剂的研制成功并投入工业化生 产； 硅橡胶导管的研制成功和深静脉插管技 术的开发。
TPN
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
TPN输入途径 1.经周围静脉(PVC) 2.经中心静脉(CVC) 3.经周围置中心静脉（PICC）
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
全胃肠外营养
1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营 养（TPN）长期健康生存.
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
全胃肠外营养
1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养（TPN）孕育的第一 人，载入吉尼斯世界纪录。
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
TPN组成
卡文（Kabiven）
1920 葡萄糖(葡萄糖 11%) 氨基酸(凡命 18Novum) 脂肪乳(英脱利 匹特20%) 总能量(Kcal) 1180ml 400ml 340ml 1400 1440 885ml 300mm 255ml 1000
使用前，开通剥离封条并将三个腔室中内液体混合均匀。
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
营养不良评价
参数 体重（理想正常值的%） 体质指数 三头肌皮褶厚度(正常值的%) 上臂肌围（正常值的%） 肌酐身高指数（正常值的%） 白蛋白（g/L） 转铁蛋白（g/L） 前白蛋白（g/L） 总淋巴细胞计数(×109/L) 氮平衡（g/d） 正常范围 >90 18.5~23 >90 >90 >95 >30 2.0~4.0 >2 >1500 ±1 营养不良 轻度 80~90 17~18.4 80~90 80~90 85~94 30~25 1.5~2.0 1.6~2.0 1200~1500 -5~-10 中度 60~79 16~16.9 60~80 60~79 70~84 24.9~20 1.0~1.5 1.2~1.5 800~1200 -10~-15 重度 <60 <16 <60 <60 <70 <20 <1.0 <1.2 <800 <-15
REE随年龄增长而下降。 在一特定时期，病人的身高、年龄是不变的，因疾病或饥饿而变 化只有体重。肥胖和消瘦均影响计算值。
《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
能量计算
应激因素 无并发症的大手术 中等创伤、腹膜炎 严重创伤、感染、器官衰竭 烧伤>体表面积40% 发热
NPC:N 150:1 120:1 90~120:1 90~120:1
NPC:N 非蛋白热卡与氮量比值
《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
TPN每日推荐量
能量: 20~30Kcal/(kg.d) 1~1.5ml) 葡萄糖 2~4g/(kg.d) 氮量 0.1~0.25g/(kg.d) 水: 30～40ml／kg (每1Kcal/kg/d 给水量 脂肪 1~1.5g/(kg.d)
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
TPN组成 维生素 1.水溶性、脂溶性。 2.机体无水溶性维生素储备。 3.短期禁食（2－3周）不会产生脂溶性维生素缺 乏。
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
TPN组成
全营养混合液（Total Nutrients Administration） 三升袋：把各种营养液在体外预先混合在三升塑料袋内，再 同时输入。 各营养素同时进入体内，各司其职，最接近生理条件 避免了单一营养液输入的一些副作用： 高浓度葡萄糖被稀释使之可以周围静脉输注 避免了脂肪乳剂输入过快的副反应。
4 妊娠剧吐，持 续5-7天以上 的呕吐者
5 严重营养不良 的肿瘤病人
6 重要脏器功能 不全
A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 pediatric patients. 2007,JPEN
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
TPN组成 氨基酸 1.是肠外营养的唯一氮源。 2.蛋白质含氮量:16% ,蛋白质系数:6.25;成人在基 础需要量的情况下，每日最低供应量为氮 0.1~0.2g/kg/d，即复方氨基酸0.7g/kg/d； 3.实际上，由于希望得到较好的正氮平衡，每日至 少应供应复方氨基酸1g/kg/d； 4.热量与氮之比为100~150:1 ，此时氨基酸利用 最佳。
营养支持应用流程图
营养评估 胃肠功能 弥漫性腹膜炎 肠梗阻 顽固性呕吐 肠麻痹 顽固性腹泻
有
无
EN PN
胃肠功能
正常 受限
短期
长期或液体限制
wenku.baidu.com
标准营养素
营养素耐受
特殊配方 外周PN 适时过渡至全面的配 方及经口喂养 中心PN
适 时 过渡至 经口喂养
部分PN补充 PN 过渡至EN
胃肠功能恢复
“If the gut works, use it.”
《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
能量计算
基础能量消耗(BEE) Harris-Benedict Equation： Males: BEE = 66.5 + 13.75W + 5.003H - 6.775A Females: BEE= 655.1 + 9.563W + 1.850H - 4.676A where W is body weight in kg, H is height in cm, and A is age in y HB公式计算值比实际测量值高出10%左右。
应用TPN对治疗有益
1 大手术、创伤 的围手术期
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
TPN组成 氨基酸 5.分平衡型和特殊型。 6.芳香氨基酸 (aromaticamino-acids, AAA) 包括 苯丙氨酸，酪氨酸和色氨酸，主要在肝脏代谢 。 支链氨基酸 (branched chain amino-acids, BCAA) 包括缬氨酸、亮氨酸和异亮氨酸，属EAA，主要 在肌肉代谢，可通过血脑屏障，在肝性脑病时应 用。
外科营养支持的历史回顾 1、1716年：william harvey建立血液循环系统学说 2、1911年：kansch—外科术后静脉输入葡萄糖 3、1940s ：成功合成蛋白质底物—游离氨基酸 4、1961年：Grvid Wretlind脂肪乳剂的临床运用 5、1966年Hermosura首次报告经颈内静脉穿剌置管术 6、1968年：Stanley Dudrick等成功运用 TPN
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
TPN组成 Calories 1 g lipids = 9.3 kcal 1 g protein = 4 kcal 1 g carbohydrates = 3.4 kcal
轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是有益的。 Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并发症 A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 pediatric patients. 2007,JPEN
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
TPN组成
脂肪乳剂
6.脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d 7.LCT包含EFA，MCT不含EFA，代谢过程不依赖 肉毒碱。 8.对肝功能不良病人，选用LCT/MCT乳剂（1：1） 9.鱼油（ω一3脂肪酸）：具有调节免疫功能、减 轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能。 10.一般主张采用双能源系统。 11.肿瘤组织缺乏降解脂肪的关键酶，很少利用脂 肪供能。
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
TPN组成 葡萄糖 1.肠外营养的主要能源物质。 2.机体所有组织、器官都能利用葡萄糖。 3.高浓度（25％，50％）葡萄糖渗透压高，对静 脉壁刺激性大，不能经周围静脉输注。 4.来源丰富，价格低廉，监测方便。 5. 50％～70％的非蛋白热量，<7g/kg/d。
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
基础能量消耗(BEE)X系数
系数 1.0-1.1 1.25 1.3-1.6 2.0 1.05-1.10/度
《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
能量计算
能量Kcal/(kg.d) 蛋白质g/(kg.d) 正常-中度营养不良 中度应激 高代谢应激 烧伤面积 ＞ 40％ 20~25 25~30 30~35 35~40 0.6~1.0 1.0~1.5 1.5~2.0 2.0~2.5
全胃肠外营养
全胃肠外营养（Total Parenteral Nutrition，TPN）又称静脉高营养（Intravenous Hyperlimentation，IVH），即不经口也不经胃管 或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人 所需要的全部营养物质。
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
TPN的实现
TPN组成 谷氨酰胺 肠细胞能量的来源 保护肠道屏障功能 防止肠道菌群易位 提高机体免疫功能 水溶性差，目前应用二肽物质（丙氨酰－谷氨酰 胺）。
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
TPN组成 水、电解质和微量元素 是组织和体液的重要成分 维持机体内环境的稳定和营养代谢 神经肌肉的应激性 维护各种酶的活性 水份占成人体重的50％~70％，一般成人每日生理 需要量为30～40ml/kg/d。
TPN禁忌证
1 胃肠道功能正常，适应肠内营养 。
2
心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
3
需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。
4
不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人
A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 pediatric patients. 2007,JPEN
2 肠外瘘
3 炎性肠道疾病
A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 pediatric patients. 2007,JPEN
应用TPN对治疗有益
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
TPN适应证
1．胃肠道梗阻。 2．胃肠道吸收功能障碍： ①短肠综合征：广泛小肠切除>70％~80％。 ②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。 ③放射性肠炎。 ④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。 3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征 平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属 肠外营养适应证。 4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠 功能障碍，无法耐受肠内营养。
TPN组成 脂肪乳剂 1. 高能物质，每克氧化产热9.3kcal，为葡萄糖的 2.3倍，20％～30％的非蛋白热量，应激状态可达 50％，<2g/kg/d。 2.颗粒直径<0.6μm，几乎无渗透压并发症； 3.肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用， 单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮症； 4.价格昂贵，约为葡萄糖的15倍。
全胃肠外营养
Total Parenteral Nutrition
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
20世纪下半叶外科领域的5大里程碑
• Transplantation • Medical Imagination • ICU • Key-hole surgery • TPN
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
营养生理学对人体正常和疾病时的 代谢特点和营养需要量的研究成果
各种静脉营养制剂，尤其是结晶氨基酸 和脂肪乳剂的研制成功并投入工业化生 产； 硅橡胶导管的研制成功和深静脉插管技 术的开发。
TPN
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
TPN输入途径 1.经周围静脉(PVC) 2.经中心静脉(CVC) 3.经周围置中心静脉（PICC）
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
全胃肠外营养
1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营 养（TPN）长期健康生存.
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
全胃肠外营养
1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养（TPN）孕育的第一 人，载入吉尼斯世界纪录。
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
TPN组成
卡文（Kabiven）
1920 葡萄糖(葡萄糖 11%) 氨基酸(凡命 18Novum) 脂肪乳(英脱利 匹特20%) 总能量(Kcal) 1180ml 400ml 340ml 1400 1440 885ml 300mm 255ml 1000
使用前，开通剥离封条并将三个腔室中内液体混合均匀。
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
营养不良评价
参数 体重（理想正常值的%） 体质指数 三头肌皮褶厚度(正常值的%) 上臂肌围（正常值的%） 肌酐身高指数（正常值的%） 白蛋白（g/L） 转铁蛋白（g/L） 前白蛋白（g/L） 总淋巴细胞计数(×109/L) 氮平衡（g/d） 正常范围 >90 18.5~23 >90 >90 >95 >30 2.0~4.0 >2 >1500 ±1 营养不良 轻度 80~90 17~18.4 80~90 80~90 85~94 30~25 1.5~2.0 1.6~2.0 1200~1500 -5~-10 中度 60~79 16~16.9 60~80 60~79 70~84 24.9~20 1.0~1.5 1.2~1.5 800~1200 -10~-15 重度 <60 <16 <60 <60 <70 <20 <1.0 <1.2 <800 <-15
REE随年龄增长而下降。 在一特定时期，病人的身高、年龄是不变的，因疾病或饥饿而变 化只有体重。肥胖和消瘦均影响计算值。
《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
能量计算
应激因素 无并发症的大手术 中等创伤、腹膜炎 严重创伤、感染、器官衰竭 烧伤>体表面积40% 发热
NPC:N 150:1 120:1 90~120:1 90~120:1
NPC:N 非蛋白热卡与氮量比值
《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
TPN每日推荐量
能量: 20~30Kcal/(kg.d) 1~1.5ml) 葡萄糖 2~4g/(kg.d) 氮量 0.1~0.25g/(kg.d) 水: 30～40ml／kg (每1Kcal/kg/d 给水量 脂肪 1~1.5g/(kg.d)
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
TPN组成 维生素 1.水溶性、脂溶性。 2.机体无水溶性维生素储备。 3.短期禁食（2－3周）不会产生脂溶性维生素缺 乏。
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
TPN组成
全营养混合液（Total Nutrients Administration） 三升袋：把各种营养液在体外预先混合在三升塑料袋内，再 同时输入。 各营养素同时进入体内，各司其职，最接近生理条件 避免了单一营养液输入的一些副作用： 高浓度葡萄糖被稀释使之可以周围静脉输注 避免了脂肪乳剂输入过快的副反应。
4 妊娠剧吐，持 续5-7天以上 的呕吐者
5 严重营养不良 的肿瘤病人
6 重要脏器功能 不全
A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 pediatric patients. 2007,JPEN
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
TPN组成 氨基酸 1.是肠外营养的唯一氮源。 2.蛋白质含氮量:16% ,蛋白质系数:6.25;成人在基 础需要量的情况下，每日最低供应量为氮 0.1~0.2g/kg/d，即复方氨基酸0.7g/kg/d； 3.实际上，由于希望得到较好的正氮平衡，每日至 少应供应复方氨基酸1g/kg/d； 4.热量与氮之比为100~150:1 ，此时氨基酸利用 最佳。
营养支持应用流程图
营养评估 胃肠功能 弥漫性腹膜炎 肠梗阻 顽固性呕吐 肠麻痹 顽固性腹泻
有
无
EN PN
胃肠功能
正常 受限
短期
长期或液体限制
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标准营养素
营养素耐受
特殊配方 外周PN 适时过渡至全面的配 方及经口喂养 中心PN
适 时 过渡至 经口喂养
部分PN补充 PN 过渡至EN
胃肠功能恢复
“If the gut works, use it.”
《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007
温州医学院附属第一医院肿瘤外科
能量计算
基础能量消耗(BEE) Harris-Benedict Equation： Males: BEE = 66.5 + 13.75W + 5.003H - 6.775A Females: BEE= 655.1 + 9.563W + 1.850H - 4.676A where W is body weight in kg, H is height in cm, and A is age in y HB公式计算值比实际测量值高出10%左右。