问诊与病历书写1

特殊情况的问诊技巧（1）
缄默与忧伤 焦虑与抑郁 多话与唠叨 愤怒与敌意 多种症状并存 文化程度低下或语言障碍
特殊情况的问诊技巧（2）
重危、晚期患者 残疾患者 老年患者 儿童 精神疾病患者
思考题
1.问诊在疾病的诊治中有什么意义？ 2.问诊包括哪些内容？ 3.何谓主诉、现病史？ 4.临床中如何进行问诊？
诊断疾病的步骤 与临床思维方法
诊断疾病的步骤（1）
1.调查研究，收集资料（data collection） 病史 全面体检:边查边想(doing and thinking) 实验室与器械检查
诊断疾病的步骤（2）
2.归纳分析，形成印象 综合、归纳、分析、比较 ↓ 假设（hypothesis）、印象（impression） ↓ 初步诊断（primary diagnosis）
入院记录
完整住院病历的简要形式，重点突出， 简明扼要； 住院医师书写，入院24小时内完成； 主诉、现病史与住院病历相同，其他病 史和体格检查可以简明记录，免去摘要。
病程记录(1)
1.病程记录是指病人在整个住院期间病情 发展变化和诊治过程的全面记录。 真实、及时，有分析判断和预见，有总结， 全面、系统、重点突出，前后连贯。 2.一日数记→一日一记→数日一记
问诊的内容（9）
系统回顾（review of systems） 1.头颅五官 视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、 牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑。 2.呼吸系统 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。
问诊的内容（10）
系统回顾 3.心血管系统 心悸、活动后气促、心前区疼痛、端坐呼 吸、血压增高、晕厥、下肢水肿。 4.消化系统 食欲减退、吞咽困难、腹痛、腹泻、恶心、 呕吐、呕血、便血、便秘、黄疸。
痛，下肢水肿 ↓
原发性高血压，心力衰竭
问诊的定义和意义
定义：医师通过对患者或有关人员的系统询问而 获取病史资料的过程，又称为病史采集（history taking）。
临床医师必须掌握的基本功
丰富的临床经验，详细的询问病史，50％以上 的疾病可获得初步正确的诊断 不重视病史的询问，是误诊和漏诊的重要原因 建立良好医患关系的最重要时机
诊断疾病的步骤（3）
3.临床实践，明确诊断 临床验证 动态观察 试验性治疗
临床思维原则
1.事实求是 2.“一元化” 3.用发病率和疾病谱观点选择诊断 4.首先考虑器质性疾病，然后考虑功能性疾病 5.首先考虑可治的疾病 6.简化思维程序
常见误诊原因
1.病史资料不完整，不确切 2.观察不细致或检查结果误差 3.先入为主，主观臆断 4.医学知识不足，缺乏临床经验
问诊的内容（7）
现病史 5.伴随症状 在主要症状基础上又同时出现一系列的其 他症状，常常是诊断/鉴别诊断的依据。 6.诊治经过 7.病程中的一般情况 精神、体力状态，食欲及食量的改变，睡 眠与大小便的情况
问诊的内容（8）
既往史（past history） 既往健康状况，既往患过的疾病、外伤、 手术、预防接种史、过敏史、居住或生活 地区的主要传染病和地方病史，特别是与 现病史有关的疾病。 注意区分现病史/既往史
问诊的内容（5）
现病史 2.主要症状的特点 了解这些特点对探索疾病所在的系统或器 官以及病变的部位范围和性质很有帮助。 部位 性质 持续时间和程度 缓解或加剧的因素
问诊的内容（6）
现病史 3.病因与诱因 o病因：外伤、中毒、感染等 o诱因：气候变化、环境改变、情绪、饮食 4.病情的发展与演变 o主要症状的变化 o新症状的出现
住院病历（1）
实习医师，入院后24小时完成 内容系统、完整 格式与内容：病史
体格检查 实验室及特殊检查 摘要 初步诊断 医师签名
住院病历（2）
体格检查：生命体征、一般状况、皮肤 粘膜、淋巴结、头部、颈部、胸部、腹 部、肛门直肠、外生殖器、脊柱、四肢、 神经反射、专科情况 摘要：将上诉主要资料摘要综合，提示 诊断的根据，使其他医师或会诊医师通 过摘要内容能了解基本的情况。
病程记录(2)
3.内容：自觉症状，一般状况 病情变化 诊疗操作记录 对诊断的补充、更正及其依据 上级查房 治疗情况 会诊意见 与家属交流 阶段小结 记录时间及签名
会诊记录
1.会诊单（一般项目、简述病史、请求会 诊的理由、签名） 2.集体会诊
转科记录
1.转出记录：主要病情，诊治经过，转出 理由，提请拟转入科注意事项及签名。 2.转入记录：与入院记录相似，重点写明 转科前病情、转科原因、转入时体检结果、 拟进行的检查项目及治疗意见。
问 诊（inquiry）
同济医院诊断学教研室 梁黔生
男性，58岁，农民
↓
“心窝”憋闷半月 ↓
腹软，上腹部轻压痛，无反跳 ↓痛
胃镜：慢性胃炎 B超：慢性胆囊炎
什么时候重、什么时候轻？
↓
不能动，一动就蹩的喘气
↓ Bp150/100mmHg，颈静脉怒张，肝颈静脉回 流征（+），心界向左下扩大，肝肿大、压
问诊的内容（12）
系统回顾 8.肌肉与骨关节系统 疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉 萎缩、肢体无力。 9.神经系统 头痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异常、瘫 痪、惊厥。 10.精神状态 幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。
问诊的内容（13）
个人史（personal history） 1.社会经历 包括出生地、居住地区和居留时间（尤其 是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、 经济生活和业余爱好等。 2.职业及工作条件 包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触 情况及时间。
出院记录
1.姓名、性别、年龄、入院诊断、入院日期、 出院诊断，出院日期，住院天数； 2.各种特殊检查号； 3.简述入院理由、病史、体征、主要检查结果、 病情变化及诊疗经过； 4.出院医嘱，注意事项（休息、劳动力鉴定， 饮食指导，治疗的药物及用法，复诊和随诊的 时间和要求。
死亡记录
与出院记录相似（病历摘要、住院情况、 诊疗经过、病情转危的原因和经过、抢救 经过、死亡时间、死亡原因、最后诊断） 尸体解剖报告
问诊的内容（11）
系统回顾 5.泌尿生殖系统
尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、颜 面水肿、尿道或阴道异常分泌物。
6.内分泌系统与代谢
多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著 肥胖或消瘦、色素沉着、闭经。
7.造血系统
皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋 巴结肿大、肝脾肿大。
问诊的内容（17）
家族史（family history） 有血缘关系家族成员（父母、兄弟姐妹、 子女）的健康与疾病情况； 重点是有无同样的疾病，有无与遗传有关 的疾病； 对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。
问诊的方法与技巧
从礼节性的交谈开始，创造宽松和谐的环境 从主诉开始，有目的、有层次、有顺序地询问 避免暗示性提问和逼问 避免重复提问 避免使用有特定意义的医学术语 核实患者陈述中不确切或有疑问的情况
月经史（menstrual history）
初潮，周期，天数，量和色，经期症状， 有无痛经与白带，末次月经日期（last menstrual period,LMP），闭经日期，绝 经年龄。
生育史（childbearing history） 妊娠与生育次数和年龄，人工/自然流产 的次数，有无死产、手术产、产褥感染及 计划生育状况等。
病历书写
病历
是记载疾病的发生、发展、诊疗经过及转 归的医疗记录；是临床医生根据问诊、体格 检查、实验室检查和其他检查获得的一系列 资料经过归纳、分析、整理而写成的。 医疗、教学、科研工作的基础资料；医疗 纠纷和诉讼的重要依据。
基本要求
内容真实 格式规范 描述精练，用词恰当 书写全面
ห้องสมุดไป่ตู้
其他
术前小结 术后记录 手术记录
门诊病历
简明扼要，重点突出 症状待诊 急诊应当记录时刻 医师签名 内容：一般项目、就诊日期/时间、主诉、现
病史、既往史、体检、实验室检查和特 殊检查、初步诊断、处理意见、签名
思考题
1.现病史书写包括哪些内容？怎样写好现病史？ 2.何谓主诉？怎样写主诉？ 3.门诊病历包括哪些内容？ 4.住院病历包括哪些内容？ 5.住院病历摘要的内容和书写要求？ 6.完整诊断的内容和格式？ 7.入院记录与住院病历有何异同？ 8.病程记录的内容和书写要求？
问诊的内容（14）
个人史 3.习惯与嗜好
起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。 烟酒嗜好时间与摄入量，以及其他异嗜物和麻 醉药品、毒品等。
4.有无不洁性交史，有否STDs
问诊的内容（15）
婚姻史（marital history） 记述未婚或已婚，结婚年龄，配偶健 康状况、性生活情况，夫妻关系等。
问诊的内容（16）
综合诊断
病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断（功能） 疾病的分型与分期 并发症的诊断 伴发疾病诊断
综合诊断举例
风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心房颤动 心功能Ⅲ级
慢性扁桃体炎 肠蛔虫症
问诊的内容（3）
现病史 （history of present illness） 患病后的全过程，即发生、发展，演变和 诊治经过。 患者充分地陈述和强调，不用医生的主观 推断取代病人的亲身感受。
问诊的内容（4）
现病史 1.起病情况与患病的时间 起病急骤：脑栓塞、心绞痛、胃肠穿孔 起病缓慢：肺结核、肿瘤、风心病 睡眠中：脑血栓形成 激动、紧张：脑出血、高血压危象 患病时间：起病到就诊或入院的时间，按 时间顺序询问整个病史后分别记录。
问诊的内容（1）
一般项目（general data）
姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、 工作单位、职业、入院日期、记录日期、 病史陈述者及可靠程度等。
问诊的内容（2）
主诉（chief complaints） 患者感受最主要的痛苦或最明显的症状/ 体征，即本次就诊最主要的原因。 要求 显著的意向性 简明 注明时间 用病人的言词，不用诊断用语