解读2006房颤治疗指南

房颤的临床评估—基本检查
1）病史及体格检查
AF的类型 AF发生的时间、频率、诱发
因素等 对抗心律失常药物的反应 并存的心脏病或可逆性因素
2）ECG检查，可发现：
左室肥厚 P波形态或AF波形 预激综合征 束支阻滞、MI图形 其他房性心律失常 测定各种参数
3）经胸UCG，可发现：
瓣膜性心脏病 LA及RA大小 LV大小及功能 RV压力峰值（肺动脉高压） LV肥厚 LA血栓 心包病变
房颤的流行病学特征及预后
房颤的患病率和发生率：
普通人群中，房颤的患病率约为0.4－1%，但随年龄的增加而升高， 在年龄大于80岁的老年人中可增至8%
在年龄<40岁的人群中，房颤的发生率为每年0.1% ，>80岁的女性中 为1.5%，男性则为2%。
房颤的预后：房颤与全因死亡、心力衰竭（HF）及中风的 危险性增加有关。
指南简介（1）
ACC/AHA/ESC组成的编写委员会共同完成。 与European Heart Rhythm Association 和 the
Heart Rhythm Society 合作。 由3个学会及其下属分会的心血管专家组成的起草
委员会 新指南是在2001年ACC/AHA/ESC制定的房颤治疗
病生理机制—血栓栓塞（2）
血栓形成的病生理机制：
房颤患者左房耳（LAA）的血流减慢、停滞是血栓形 成的主要原因，并且是致残性缺血性中风的栓子来源。
经食道超声（TEE）是检测LAA功能及血栓形成较敏 感而特异的方法。在房颤转复为窦律时，TEE可见 LAA血流速度减慢，后者与房颤时LA的机械收缩功能 丧失有关。
病生理机制—房室传导
一般情况下，房室结限制着房颤时的心率；影响房 室传导的因素包括：
房室结的固有不应期 隐匿性传导 自主神经节律
预激综合征时的房室传导
房颤发作时，心房的冲动经预激旁路前传，可导致快速 的心室反应，甚至蜕变为致命性的室颤
所有延长房室结不应期、减慢房室结传导而阻断旁路传 导的药物（洋地黄、钙拮抗剂和阻滞剂），均可导致心 室率加快，因此在这种情况下是禁忌症
孤立性AF：青年人中30－45％的阵发性AF和20－25％ 的持续性AF不伴有器质性心脏病（孤立性AF）
与AF发生相关的心脏疾病：与AF有关的心血管病常见 的包括瓣膜病、心力衰竭、冠心病和高血压，此外 HCM、DCM或先天性心脏病也可伴发AF。其他原因包 括限制性心肌病、缩窄性心包炎、心脏肿瘤等等，睡眠 性呼吸暂停综合征患者易发生AF。
房颤的发病原因及相关因素（2）
肥胖：肥胖是AF发生的重要危险因素。随着体重指 数从正常、超重到肥胖，与LA大小呈等级相关
家族性AF：指一个家族中多发的孤立性AF，即对 AF的家族易感性；其发生的分子机制不明。
自主神经对AF的影响：自主神经节律对AF的发作 起着重要作用，二者的平衡是AF的预测因子。特别 是一些心脏结构正常的患者在AF发作前，经常有迷 走神经或交感神经占优势的表现。一般而言，迷走 神经介导的AF发生在餐后或是夜间，而典型的交感 神经介导者多发生在白天。
指南的基础上修订的 搜索相关文献：公共出版关于人类的研究，文字为
英语，时间为2001－2006。 分级采用指南通行的做法
指南简介（2）
本指南与2001指南相比的主要变化 本指南是根据2001年以来，几个比较房颤节律控制
与心率控制长期预后的大型临床试验结果，在原指 南的基础上修订而来 在对房颤及其致病因素的分析识别的基础上，首先 控制心率，并防止血栓栓塞，而后选择合适的病人 纠正心律失常，并维持窦性心律 在导管基础上的消融治疗取得了很大进展，为指南 增加了新的内容 与原指南相比，本指南中很多推荐的级别较高
在大型HF研究中（COMET，Val-HeFT），房颤是心衰患者死亡的 独立危险因子。
非瓣膜病房颤患者缺血性中风的发生率平均每年为5%，是没有房颤 人群的2－7倍；而风湿性心脏病合并房颤较非瓣膜病房颤中风的风 险还要高5倍。
病生理机制—心房因素
心房病理学改变是发生房颤的根本原因。
——最常见的组织学改变是心房心肌纤维化和心肌组织的减少，正常组织 与纤维化组织并存导致了传导不均一是房颤发生的基础 ——房颤过程中，调节细胞－细胞及细胞－基质相互作用的膜结合糖蛋白 水平升高，从而引起心房扩大；心房扩大与间质纤维化有利于持续性房颤 的发生
房颤的发生机制：目前的研究结果支持“局部”触发机制与 多子波折返机制并存
心房的电重构 其他因素：
——目前的数据表明，RASS在房颤的产生中起着重要的作用；抑制RASS 可通过多种机制预防房颤的发生及持续。 ——其他可能与房颤有关的因素包括很多，如导致心房压力升高、缺血， 药物影响、内分泌紊乱、自主神经异常、心肺手术等等。
房颤转复后仍存在LAA顿抑，与血栓栓塞事件危险性 增加有关；转复当时最为显著，一般在几天内收缩功 能逐渐改善，但有时也可达3－4周。因此临床上的栓 塞事件80％发生在头3天，几乎所有均在10天之内。
房颤的发病原因及相关因素（1）
AF的可逆性致病因素：饮酒、手术、触电、心肌梗死、 心包炎、心肌炎、肺栓塞、甲亢及其他代谢异常；部分 病人的AF与其他房性心律失常有关，如房扑、WPW综 合征、室上性心动过速等。
病生理机制—对心肌和血流动力学的影响
心房颤动
心房同步机械 收缩功能丧失
不规律的 心室反应
快速心室率
冠状动脉 血流受损
心输出量降低
二尖瓣返流加重 心肌扩张性改变ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
心肌缺血加重
心力衰竭
病生理机制—血栓栓塞（1）
缺血性中风与体循环动 脉栓塞一般是由于左房 （LA）血栓栓塞造成的， 然而其发病原因有其复 杂性。房颤的患者发生 中风，有25％由于本身 的脑血管病、心脏其他 部位的血栓或是主动脉 近端的粥样硬化病变。
房颤概述
房颤的分类
新发现的房颤
阵发性房颤1，3
（能自行终止）
持续性房颤3
（不能自行终止，≥ 7天）
房颤的“3P”分 类
Paroxysmal AF Persistent AF Permanent AF
永久性房颤2
1 持续时间<7天，绝大多数<24小时 2 复律无效或无指征 3 阵发性及持续性房颤均可复发