冠心病的超声心动图诊断

冠心病的超声心动图诊断

发表时间：2011-07-06T08:49:48.950Z 来源：《中外健康文摘》2011年第14期供稿作者：张爱民[导读] 而且运动后呼吸增快和胸壁运动影响了图像质量，使运动实验的临床应用受到一定限制。

张爱民 (黑龙江省农垦红兴隆分局中心医院黑龙江双鸭山 155811) 【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)14-0120-02 【关键词】冠心病超声心动图诊断心肌缺血是冠心病的一个诊断依据，在超声心动图上如能见到节段性室壁运动异常就可考虑到心肌缺血的存在。心肌一旦发生缺血，立即出现室壁运动异常，救缺血节段的室壁运动异常是诊断心肌缺血的主要方法之一。但是借助节段性室壁运动异常来判断心肌缺血有一定的局限性，因为局部室壁运动受附近心肌的影响，例如，某一节段室壁发生的明显矛盾运动，与其相吡邻的周围正常心肌也会出现运动减低，导致假阳性。相反，如果缺血心肌周围的心肌收缩特别有力，使邻近缺血心肌随之被动运动，就会掩盖缺血心肌的异常运动，导致假阴性。

冠心病患者在休息状态常表现为心功能正常，如果无持久性心肌损害，在检查时未发生心肌缺血，则超声心动图不能发现节段性室壁运动异常。正确评价心肌缺血部位、程度和范围对冠心病的诊断及处理具有重要意义，在经皮冠状动脉腔内成形术或搭桥手术时识别存活心肌也至关重要。负荷超声心动图为心血管医师提供了新的判断心肌灌注和左室功能的无创方法。负荷实验通过最大程度激发心肌需氧增加而诱发心肌缺血，实时记录室壁运动，当出现节段性室壁运动异常时可诊断冠心病。由于心肌缺血时室壁运动异常往往早于心电图改变和心绞痛的发生，从而提高了超声诊断冠心病的敏感性，也增加了它的安全性。超声心动图负荷实验最常用的方法是运动负荷实验和药物负荷实验。目前，多使用负荷实验软件，采用数字化图像处理增加图像的清晰度，并将负荷实验不同阶段的图像并列在同一屏幕上，以便对室壁运动的分析判断。

1 运动负荷实验

常用的运动负荷实验有踏车实验和平板运动实验，运动实验的禁忌证与心电图运动实验相同。运动采用的方案及运动终点也与心电图运动实验一样，多以达到目标心率，心电图出现ST段下降≥lmV，心绞痛，严重心律失常，体力不能支持，2-DE出现新的室壁运动异常，原来异常的室壁运动异，室壁运动出现异常运动加重为确诊冠心病的标准。超声心动图运动实验在运动前记录2-DE的各常规切面图像，运动中由于直立的体位，晃动的躯体及呼吸频率加快，影响了运动中的2-DE检查，运动后需立即让病人躺下进行检查。由于运动停止，心肌缺血尚能维持一段时间，其心肌缺血持续时间与运动负荷量和心肌损害程度有关，故尽快检查尚能发现室壁运动异常。采用卧位踏车实验可避免病人起立运动后躺下检查的不便和停止运动时间过长记录不到异常的室壁运动的缺点。虽然运动负荷超声心动图实验是当今最省力的负荷实验，但有些病人，如年老体力不能支持、下肢血管疾病和下肢肌肉骨骼疾病患者均不能胜任运动实验。而且运动后呼吸增快和胸壁运动影响了图像质量，使运动实验的临床应用受到一定限制。

2 药物负荷实验

由于药物负荷实验不受体力不支或下肢疾病的限制，目前已普遍用于临床，常用的药物有潘生丁、腺苷和多巴酚丁胺。潘生丁应用最多，多巴酚丁胺近几年有增加趋势。

2.1潘生丁超声心动图负荷实验:潘生丁通过内源性腺苷的增加而扩张正常冠状动脉，静注潘生丁扩张冠状动脉可引起心肌内血流分布不均匀，正常冠状动脉血流量大大增加而狭窄冠状动脉血流无增加，发生所谓窃血现象，使心内膜和侧支循环灌注不足。潘生丁扩张血管可使血压略降，反射性心率略强，严重的不良反应不多，可诱发心绞痛和心律失常，有致急性心肌梗死的报告，甚至发生致命性心肌梗死；其他不良反应有头痛、头晕、脸红、和恶心等。有诱发支气管痉挛的报告，静注氨茶碱即可恢复，氨茶碱对抗的腺苷作用可逆转潘生丁的不良反应。心绞痛时可用硝酸甘油。 DISE要求禁食、禁用含咖啡因的饮料和药物。潘生丁的剂量为0.56mg/kg静注，4min注入，为了提高其敏感性，可加大剂量，即停药4min后，再以0.28mg/kg静注，2min内注入，总量为10min内0.84mg/kg。用药中连续记录2-DE直到停药后10min。常规剂量诊断冠心病的敏感性为56%。特异性为100%，敏感性低于运动实验(62%)，提高剂量后敏感性仍低于运动实验。DISE的敏感性不理想，即使增加剂量仍发送不多。由于潘生丁无正性肌力作用，以及心肌耗氧量指标心率血压乘积不增加，故并非理想的负荷药物。

2.2多巴酚丁胺为人工合成的儿茶酚胺类正性肌力药，具有较强的β1受体兴奋作用，能引起心肌收缩力增强、心率加快、心肌耗氧量增加，其增强心肌收缩力的作用大于增加心率的作用，对动脉阻力影响减小，对血压影响较小。在冠状动脉狭窄的病人，因冠状动脉储备功能低下，较大剂量多巴酚丁胺可导致心肌氧的供求失衡，出现节段性室壁运动异常而诊断冠心病。可根据冠状动脉对心肌节段的支配范围推断病变血管。与大剂量多巴酚丁胺导致室壁运动异常相反，较低剂量多巴酚丁胺能改善静息状态时运动异常而有收缩储备力的心肌室壁运动，从而鉴别存活心肌。由于多巴酚丁胺具有较大的变力作用，作用迅速，半衰期短(2min)和不良反应少等特点，而成为心脏负荷实验的理想刺激药物。

大剂量多巴酚丁胺实验方法:①多巴酚丁胺剂量和用法:保持静脉注射，从5mg/(kg·min)开始，每间隔3min递增至10，20，30mg/(kg·min)，最大剂量为30±50mg/(kg·min)，有的在达峰值剂量后，仍未达目标心率者，再加用阿托品静注。②2-DE:检查左室长轴、短轴、心尖4腔及其他腔等常规切面图像，于实验前，每一级剂量及终止后5min重复记录血压、心率、12导联心电图和2-DE。采用药物负荷软件可将每个相同切面的各级实验的图像并列在同一幅屏幕上，便于比较，分析。③终止标准:多巴酚丁胺达峰值剂量；达目标心率，出现新的室壁运动异常或室壁运动异常加重；出现心绞痛，心电图ST段下降≥2mV；频繁室性早搏或室速，收缩压≥220mmHg或舒张压≥130mmHg，或收缩压比用药前降低≥20mmHg；出现不能耐受的心悸、头痛、恶心，呕吐等不良反应；若出现事壁运动异常，可诊断冠心病。

参考文献

[1]邓开伯，段雅茹.冠心病超声诊断的若干进展[J].中国超声医学杂志，1989,5(1):38-41.

[2]张永春,关慧灵，苏静君et al.食管调搏心负荷二维超声心动图试验对冠心病诊断价值研究[J].中国医学影像技术，1999,15(7):525-526.