四肢开放性骨折延期内固定治疗的临床评价

四肢开放性骨折延期内固定治疗的临床评价

发表时间：2015-01-30T10:01:11.523Z 来源：《医药界》2014年11月第11期供稿作者：陆晟

[导读] 评价四肢开放性骨折延期内固定治疗的临床疗效。

陆晟

（江苏省泰州市第三人民医院江苏泰州２２５３００）

【中图分类号】Ｒ６８３．４【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１１

【摘要】目的：评价四肢开放性骨折延期内固定治疗的临床疗效。方法：收治四肢开放性骨折１２４例，其中６５例（Ａ组）、５９例（Ｂ组）均经清创后一期或延期缝合伤口、延期内固定。结果：Ａ组伤口软组织感染１５例（２３．０８％），骨髓炎４例（６．１５％），骨不愈合７例（１０．７７％）；Ｂ组伤口软组织感染２例（３．３９％），骨髓炎０例，骨不愈合１例（１．７０％）。Ｂ组三种并发症均明显少于Ａ组。结论：针对开放性骨折，彻底清创后给予一期或延期伤口缝合、延期内固定，对降低伤口感染率及骨髓炎、骨不愈合的发生率有明显的降底，效果良好。

【关键词】开放性骨折；延期内固定；疗效

笔者在本院骨科工作期间收集２０１２～２０１４年本院收治的四肢开放性骨折且有完整资料者１２４例，进行了整理归纳、分析，报告如下：

１资料与方法

１．１一般资料：２０１２～２０１４年本院共收治各类四肢开放性骨折且资料完整者１２４例，其中男８３例，女５０例，年龄１２～５７岁，平均３５岁。分为Ａ、Ｂ两组，Ａ组６５例，均经清创一期骨折内固定并缝合伤口或放置引流，Ｂ组５９例，均经清创后一期或延期缝合伤口、延期内固定。创伤中以交通事故引起者最多，共５８例（４７．０％），工业损伤３８例（３０．７％），农业损伤者１７例（１４．２％），生活损伤１１例（８．１％）。

１．２诊断标准：按Ｇｕｓｔｉｌｏ分三型，型：伤口清洁，小于１厘米，污染程度轻或无。伤口是骨折断端由内向外贯通形成，此级未纳入观察范围。型：损伤皮肤伤口大于１厘米，但周围组织挫伤轻微或无，无肌肉组织坏死，骨折的不稳定性为中等程度。共８７例。其中Ａ组４５例，Ｂ组４２例。型：开放性骨折广泛性软组织损伤，通常伴血管损伤及严重的创口污染。ａ：通常由高能性创伤引起，尽管软组织伤口为较大撕裂伤，但骨折部位仍然有适当的软组织覆盖。共２７例。其中Ａ组１４例，Ｂ组１３例。ｂ：伴广泛的软组织缺损，并有骨膜剥脱及骨外露伴有严重感染。共６例。其中Ａ组３例，Ｂ组３例。ｃ：伴有动脉损伤，并需要进行修复之开放骨折。共２例。其中Ａ组１例，Ｂ组１例。

１．３治疗方法：（１）局部治疗：①软组织处理：Ａ组均在彻底清创后直接内固定一期缝合伤口或采用皮瓣覆盖缺损、植骨、血管神经修复。Ｂ组：其中４０例采用彻底清创后一期缝合伤口或开放伤口骨牵引、石膏托临时固定、换药，延期内固定。１８例经彻底清创后对于骨、肌腱、神经血管的裸露部分，先行软组织覆盖，或修复神经、血管后外固定架临时固定，延期内固定。②骨折处理：选择单纯外固定不能达到治疗要求者，只有采用内固定才能取得良好效果的病例，应在严格掌握适应证的前提下，正确使用内固定。如钢板或髓内钉等。（２）全身治疗：清创完成后均给予青霉素类或头孢类等抗生素以预防感染，同时给予破伤风抗毒素预防破伤风。抗生素应用１～２周。抗生素的应用并不能代替清创术，合理彻底的清创才是预防感染的关键。

２结果

见表１：

注：软组织感染的判定是指任何有皮肤坏死、红肿或分泌物的伤口，不论细菌培养的结果如何，均认为是软组织感染。经χ２检验，Ａ组与Ｂ组间伤口软组织感染率、骨髓炎及骨不愈合的发生率均有显著差异（α＝０·０５，Ｐ＜０．０５）。Ｂ组的发生率明显低于Ａ组。

３讨论

３．１闭合伤口的时机与方法：软组织坏死与感染并非与损伤的严重程度成正比，如能进行合理清创，则与伤口闭合的时机与方法关系更为密切。软组织坏死与感染的主要原因是清创不当或闭合伤口时机掌握不好所造成的。若要一期缝合，首先必须肯定所有失活组织、污物和血肿已彻底清除，皮肤血运正常，缝合时毫无张力。但术中要完全分清失活组织，确定皮肤血运正常，往往比较困难；同时术中血肿虽清理干净，但术后渗血可再出现血肿；术中皮肤无张力，术后由于出血、渗血、组织肿胀可出现高张力而导致软组织坏死和感染。所以一期闭合伤口感染的危险性较大，特别是在未减张、减压的情况下更易发生［１］。延期缝合来处理四肢的开放性骨折，清创后将裸露的血管神经、肌腱、骨用附近的筋膜、皮下组织或肌肉覆盖，不缝合皮肤，用敷料包扎，术后５～７天左右观察伤口，如无坏死组织及感染，则闭合伤口，可直接缝合（也可游离植皮）［２］。同时骨折内固定。带血管蒂的游离皮瓣移植一期覆盖创面如能成功，当可获得满意效果，但技术要求高。在一个受到严重创伤的肢体上施行急诊游离皮瓣转移手术，将会受到很多限制，难以被普遍采用。

３．２延期内固定的应用：一期缝合伤口及内固定主要优点在于：手术一次完成，恢复期短，更接近生理要求，术后容易护理。缺点：组织坏死和感染率及骨不愈合率高，影响治疗效果。延期内固定在本世纪６０年代由ＳｍｉｔｈＪＥＭ首先使用。他主要用于成人四肢长骨干，均能促进骨愈合。南方医院狄勋元、张跃旋作了动物实验及２５例成人股骨干骨折的观察，得出结论；延迟内固定骨痂数量多、骨折愈合快。延迟内固定促进骨折愈合的原因可能有：（１）新骨形成依靠骨诱导作用，（２）骨折延迟内固定能增强成骨诱导作用［３］。３．３延迟骨折内固定现仍有争议：反对者认为（１）骨折早期软组织尚未肿胀变硬，手术容易显露和骨折复位。（２）拖延时间，病人情况常每况愈下，一旦出现并发症往往失去内固定时机。（３）骨折早期内固定后可以提供全面的优质护理，病人也可以早期活动，有利于预防并发症，促进肢体功能恢复。支持者认为：四肢长骨干骨折创伤重，全身创伤反应需要纠正。尤其是老年人。（２）致使四肢长骨干骨折的暴力大，可能隐匿内脏损伤，早期不易发现，需要观察和进一步检查。（３）骨折段血循受到损害，如早期再介入手术损伤能加重骨折段血供不良，影响骨折愈合。笔者经过３年多的治疗体会认为；开放性四肢骨折延期骨折内固定利大于弊，可以使早期软组织坏死及感染的风险降到最低，内置物延期放入，使可能存在的感染更利于抗生素对细菌的灭活，使骨髓炎发生率明显降低。延期骨折内固定手术相当于骨折早期修复的二次损伤，再次释放更多的骨诱导物质，增强成骨的诱导作用，并可激发内泌素活跃分泌参与骨折的修复活动。经两组比较也证实，四肢开放性骨折延期骨折内固定对于减少软组织感染、避免骨髓炎发生、降低骨不愈合率有明显效果。