护理风险案例分享
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起病急、症状重、变化快
几种常见的护理风险防范措施
输错血 ⑴化验受血者血型及交叉配血时，严格核对患者姓名、床号
、化验单，杜绝差错发生。 ⑵严格执行三查七对制度，输血前核对患者床号、姓名、住
院号、血型及供血者的姓名、血型、储血号、血量及交叉 配血试验有无凝集。 ⑶输血时需双人核对、操作并签字。
起病急、症状重、变化快
在的护理风险的识别、评价和处理，以减少护理 风险事件的发生及风险事项对患者、护理人员、 医院的危害及经济损失
我们先来看几组案例
• 案例1 ：
• 一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血 而死亡。护士在给该患者输血前没有注意到这个 病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的 A型血液输给了本来是B型血的该患者，当这位护 士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果该患 者因急性肾功能衰竭16天之后死亡。
起病急、症状重、变化快
• 案例8 ： • 一位62岁的急性颅内出血男性患者，由于
供给氧气的通路被阻断而发生急死。患者 的长女发现护士给患者换完尿布后，供氧 装置的管道已脱开，随即患者于1h后死亡 。
起病急、症状重、变化快
• 这组案例的根本原因在于没有严格执行护理规章 制度和护理技术操作规程，不严格执行护理分级 制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细 ，护理措施不到位，如案例6，患者管道脱出却未 及时发现导致失血；案例8，换尿布后未检查呼吸 机管路是否通畅。
起病急、症状重、变化快
• 案例13： • 某医院为了使小儿在就诊时有一个好的环境，减轻儿童对
医院的恐惧感，购买儿童玩具和地毯，使患儿在就诊过程 中轻松地接受就诊。但患儿在玩儿的过程中无人监管使其 滑到摔倒，幸好未受伤。
• 这个案例其实是一个安全警示案例，在就医的过程中随时 可能会发生不同的风险，风险的定义中明确指出风险是不 可预测的，所以安全警示牌的作用就在于提醒我们做好预 防，以防范可能发生的风险事件。
起病急、症状重、变化快
• 案例4 ： • 患儿在急诊科输液3d，每日予注射用头孢替唑钠
1g（2支）静滴，患儿家属第2天于7：30到急诊输 液时只带0.5g(1支)药，护士黄某接单后未认真核 对，只给患儿液体加入0.5g药，在输液10min后， 其家属发现少带一支药，另一接班护士古某知道 后立即到药房借1支注射用头孢替唑钠给患儿补加 ，未影响患儿治疗。
起病急、症状重、变化快
• 病例14： • 患者，女性，68岁，因颈椎病住院。住院后病情稳定，无
特殊变化。住院期间由于未经医务人员许可，自行回家， 在回家途中摔伤，脸部及双手掌着地，致口唇及右手掌擦 伤。给予清创缝合，注射破伤风抗毒素、抗生素治疗，经 观察患者伤口愈合良好。
起病急、症状重、变化快
住院患者自行外出的事件经常发生，各家医院均为这样的事 情感到难以管理，特别是现在强调人性化管理ຫໍສະໝຸດ Baidu对于一些 病情稳定的患者也难以阻止外出办理一些其他事情。但强 调外出必须请假，履行告知手续，病房医生、护士了解情 况，评估患者能否外后方可准许。
起病急、症状重、变化快
• 两人核对： （1）医嘱转抄必须由专人负责，经第二个人核对后方可执
行； （2）每一项医嘱必须经两人核对签名后生效，实习护士不
可独立执行医嘱。
• 3.三查七对
三查：服药、注射与各种治疗前、中、后各查对一次。 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
起病急、症状重、变化快
• 案例2 ：
• 患者，男性，45岁，因腰痛、腰背部活动功能受 限3d入院。入院后第3天，主班护士（护理师职称 ）于11：00将两盒头孢拉定发给了患者，患者及 时提出质疑，认为医生晨间查房时并没有交待需 服用口服药，后经查实，发现药是邻床患者的。
起病急、症状重、变化快
• 案例3 ：
• 患者，女性，39岁，因先兆流产入院。入院后给 予安胎治疗，医嘱为绒毛膜促性腺（HCG） 2000Iuq.o.d.肌注，护士输入医嘱为HCG2000Iuq.d. 。第2天护士查对医嘱时发现输入的医嘱与医生医 嘱不符，导致患者多肌注一次。患者未出现不适 。
清洁、干燥。
起病急、症状重、变化快
• （5）查手术创口有无渗血，敷料是否妥帖，是否排气、 排尿，引流管是否通畅。各项处置是否妥善、及时、齐全 。
• 一巡视： 对重危、大手术后及病情有特殊变化的患者，交接班人员 应共同巡视，进行床头交班。接班者还要了解全病区环境 安全等。
起病急、症状重、变化快
2、执行医嘱应准确无误
起病急、症状重、变化快
实现安全目标的基本保证
• 1、严格认真执行交接班制度 • 四看： • （1）看医嘱本：是否执行无误，有无遗漏； • （2）看病室报告；全日病人流动情况，医疗处理及护理
措施是否记录正确，有无遗漏： • （3）看体温本；是否按规定测量体温，有无高热或突然
发热的患者； • （4）看各项护理记录：是否完整，出入量记录是否准确
•。
起病急、症状重、变化快
• 案例5 ：
• 一位死于医院的76岁的女性患者的死因被确定， 患者于死亡当天16点接受了值班护士为她进行鼻 饲营养处置，可这位护士误将经鼻饲管注入的营 养液400ml，注入了患者的静脉滴注通路，19点
，患者呼吸停止，20点死亡。
起病急、症状重、变化快
• 以上一组案例的共同点在于 查对制度不严，根据文献报 道，给药问题在医院风险管 理问题中占首位。给药疏漏 、给药错误、给药延误等方 面，问题出现的原因主要是 查对制度执行不好。护理操 作过程中，三查七对制度是 确保护理质量和护理安全的 核心制度之一，任何时候、 任何环节、任何人都必须绝
临床常见护理风险案例分析
重庆医科大学附属第一医院消化科
张燕
定义：
• 护理风险是指存在护理过程中的所有不确定的
危险因素，均可直接或间接造成病人死亡或损害 和伤残的一切不安全事件。
• 护理风险事件是指在护理工作中对病人、医院
工作人员、探视者造成了损害或被投诉的事件。
• 护理风险管理是一种管理程序，是对现有和潜
4.医护人员对本科常用药物要做到五了解
• （1）了解药物性质； • （2）了解主要作用 • （3）了解常用剂量 • （4）了解不良反应及中毒症状 • （5）了解中毒解救方法
起病急、症状重、变化快
切记“六不可”
• 1、不可随意简化操作规程 • 2、不可存有丝毫的侥幸心理 • 3、不可忽视每一查每一对，三查七对要字字查清 • 4、不可凭主观经验和估计行事 • 5、不可忽视操作中的病情观察 • 6、不可放手让护生无监督地独立操作
，有无遗漏或错误。
起病急、症状重、变化快
实现安全目标的基本保证
• 五查： • （1）查新入院患者的初步处理是否完善，病情有变化患
者是否及时处理。 • （2）查手术患者准备是否完善，各种需要带入手术室的
用物是否备齐。 • （3）查危、重、瘫痪患者是否按时翻身，床铺是否平整
无碎屑，有无褥疮。 • （4）查大小便失禁患者处理是否妥善，皮肤、衣服是否
• 类似于这类的事件还有很多，如输液时忘松止血 带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部 组织坏死；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热 敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
起病急、症状重、变化快
• 案例9 ： • 患者，女性，72岁，因慢性肾功能不全入院治疗
，在住院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢 救过程中静脉输液部位发生渗漏，由于患者皮肤 干燥，弹性差，拔针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘 2厘米伤口。
起病急、症状重、变化快
护理是一门科学，也是一门艺术。护士在护理工作 中除了心灵还要手巧。肛门解剖位置比较特殊， 备皮有一定的难度，但如果护士能够在操作前做 好风险的评估，操作时高度注意，将备皮刀拿稳 拿准，注意操作的每一
个动作，给患者的身心伤害
则大可以避免。读懂病人，
以病人的眼光看待自己的工
作，学会换位思考。
同病室的人交叉发、错发口服药
防范措施： ⑴严格三查七对，发药时叫病人至答应为止。 ⑵不得一次拿两个以上药杯进病房给病人，须将药车推至病
床旁一对一发放。 ⑶每个药杯上面须有贴着醒目床号的药盖，不得遗漏。 ⑷口服药应由双人核对后由其中一人发放
起病急、症状重、变化快
患者坠床
防范措施： ⑴按分级护理要求定时巡视病房，观察病情变化，并做好生
护士应认真吸取教训，做好患者的宣教，住院期间一般 不能外出，特殊情况要患者及家属签字，陪伴人做好防护 工作，防止途中发生意外事件
起病急、症状重、变化快
• 在临床日常医疗护理活动中存在着许多已知和未 知的高风险因素，贯穿治疗和康复的全过程。平 时工作中居安思危的意识不可少，做好各个细小 环节的工作，加强相关法律法规学习，针对临床 工作中容易导致风险的突发事件制订相应的处理 程序和方案，如对大咯血、猝死、坠床、自杀或 有自杀倾向，患者物品失窃、停电、失火等突发 事件，并对护士进行培训，做到面对突发事件不 惊慌，沉着应对。
对遵守。
起病急、症状重、变化快
• 本组风险事件的发生，最根本的原因就是护士在 输血、输静脉药、发放口服药时没有认真落实三 查七对，才造成药物发错用错。护理服务的对象 是人，是生命，作为一名临床护士，如何对护理 质量和护理安全负责？有时候，与学历无关，与 资历无关，与经验无关，只与责任心和各项制度 是否落实到位有关
起病急、症状重、变化快
• 案例10：
• 患者，女性，23岁，因肛周脓肿急诊入院，入院 后医嘱与当天14:00送手术室在硬外麻下行肛周切 开排脓术，术前给予备皮更衣，护士在给患者进 行备皮时，备皮刀不慎滑到患者的右臀部，导致 臀部皮肤出现约4cm长的划痕，伴少许渗血
起病急、症状重、变化快
• 案例11： • 患者女性，65岁，术后第3天，认为护士夜间巡房
起病急、症状重、变化快
我们再来看另一组案例
• 案例6 ：
• 一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置 于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行 。可是在接通输液通路12小时之后，护士发现患 者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉 留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出 ，医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血 过多死亡。
• 案例7 ：
• 一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在京都大学医学部 附属医院酒精中毒死亡。原因如下，两天前的18点，一位 20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机 加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水 放于患者床下，各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十 毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且 病情急剧恶化，原因被发现时时间已过了53h，错误操作 也经过了数名护士之手，加入的酒精约600~700ml，由于 未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡
活护理，不要依赖陪护人员。 ⑵加强评估，对有坠床隐患的病人要加床挡并检查床挡是否
安全牢固。 ⑶杜绝家属上床休息以免病人因过于拥挤而坠床。
时开门及关门动作过重，声响过大，严重影响睡 眠，提出投诉。
• 案例12： • 患者男性，65岁，胰腺癌术后化疗入院，入院后
护士将其安排24床，家属不愿入住，要求改住别 的床位，护士没满足要求，引发护患纠纷，经了 解，患者及家属不愿入住的原因是忌讳“24”床号 数。
由于护理工作平凡琐碎，技术与服 务要求高，精神高度紧张，思想压 力大，易引起护士的消极倦怠心理， 表现出思想不集中，工作缺乏热情， 对待病人冷漠，与医生和病人缺乏 交流而造成不良事件发生。案例9、 10是由护士操作引起的直接护理风 险，在护理过程中要保护患者不发 生损伤，揭取胶布时如果胶布与皮肤粘贴太紧，不应该强 行揭取，可用生理盐水浸湿胶布后轻揭，防止皮肤受损。
• 五必须： （1）字迹必须清楚规范； （2）床号和姓名必须相符 （3）药名、剂量、浓度必须正确； （4）给予时间及用法必须明白； （5）执行后必须签全名，实习护士书写医嘱无带教护师签
名视为无效。
起病急、症状重、变化快
• 四做到： （1）一般不执行口头医嘱，特殊情况必须执行时，应做到
听、问、看、补（听清医嘱，看清药名，及时补记并转抄 医嘱)； （2）临时医嘱执行后应做到立即签名，并注明执行时间， 以免重复给药； （3）各班医嘱应做到勤查对，接班后查，本班随时查； （4）对手术、分娩、转科、出院或死亡等情况，应做到及 时注销各种单据。
几种常见的护理风险防范措施
输错血 ⑴化验受血者血型及交叉配血时，严格核对患者姓名、床号
、化验单，杜绝差错发生。 ⑵严格执行三查七对制度，输血前核对患者床号、姓名、住
院号、血型及供血者的姓名、血型、储血号、血量及交叉 配血试验有无凝集。 ⑶输血时需双人核对、操作并签字。
起病急、症状重、变化快
在的护理风险的识别、评价和处理，以减少护理 风险事件的发生及风险事项对患者、护理人员、 医院的危害及经济损失
我们先来看几组案例
• 案例1 ：
• 一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血 而死亡。护士在给该患者输血前没有注意到这个 病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的 A型血液输给了本来是B型血的该患者，当这位护 士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果该患 者因急性肾功能衰竭16天之后死亡。
起病急、症状重、变化快
• 案例8 ： • 一位62岁的急性颅内出血男性患者，由于
供给氧气的通路被阻断而发生急死。患者 的长女发现护士给患者换完尿布后，供氧 装置的管道已脱开，随即患者于1h后死亡 。
起病急、症状重、变化快
• 这组案例的根本原因在于没有严格执行护理规章 制度和护理技术操作规程，不严格执行护理分级 制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细 ，护理措施不到位，如案例6，患者管道脱出却未 及时发现导致失血；案例8，换尿布后未检查呼吸 机管路是否通畅。
起病急、症状重、变化快
• 案例13： • 某医院为了使小儿在就诊时有一个好的环境，减轻儿童对
医院的恐惧感，购买儿童玩具和地毯，使患儿在就诊过程 中轻松地接受就诊。但患儿在玩儿的过程中无人监管使其 滑到摔倒，幸好未受伤。
• 这个案例其实是一个安全警示案例，在就医的过程中随时 可能会发生不同的风险，风险的定义中明确指出风险是不 可预测的，所以安全警示牌的作用就在于提醒我们做好预 防，以防范可能发生的风险事件。
起病急、症状重、变化快
• 案例4 ： • 患儿在急诊科输液3d，每日予注射用头孢替唑钠
1g（2支）静滴，患儿家属第2天于7：30到急诊输 液时只带0.5g(1支)药，护士黄某接单后未认真核 对，只给患儿液体加入0.5g药，在输液10min后， 其家属发现少带一支药，另一接班护士古某知道 后立即到药房借1支注射用头孢替唑钠给患儿补加 ，未影响患儿治疗。
起病急、症状重、变化快
• 病例14： • 患者，女性，68岁，因颈椎病住院。住院后病情稳定，无
特殊变化。住院期间由于未经医务人员许可，自行回家， 在回家途中摔伤，脸部及双手掌着地，致口唇及右手掌擦 伤。给予清创缝合，注射破伤风抗毒素、抗生素治疗，经 观察患者伤口愈合良好。
起病急、症状重、变化快
住院患者自行外出的事件经常发生，各家医院均为这样的事 情感到难以管理，特别是现在强调人性化管理ຫໍສະໝຸດ Baidu对于一些 病情稳定的患者也难以阻止外出办理一些其他事情。但强 调外出必须请假，履行告知手续，病房医生、护士了解情 况，评估患者能否外后方可准许。
起病急、症状重、变化快
• 两人核对： （1）医嘱转抄必须由专人负责，经第二个人核对后方可执
行； （2）每一项医嘱必须经两人核对签名后生效，实习护士不
可独立执行医嘱。
• 3.三查七对
三查：服药、注射与各种治疗前、中、后各查对一次。 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
起病急、症状重、变化快
• 案例2 ：
• 患者，男性，45岁，因腰痛、腰背部活动功能受 限3d入院。入院后第3天，主班护士（护理师职称 ）于11：00将两盒头孢拉定发给了患者，患者及 时提出质疑，认为医生晨间查房时并没有交待需 服用口服药，后经查实，发现药是邻床患者的。
起病急、症状重、变化快
• 案例3 ：
• 患者，女性，39岁，因先兆流产入院。入院后给 予安胎治疗，医嘱为绒毛膜促性腺（HCG） 2000Iuq.o.d.肌注，护士输入医嘱为HCG2000Iuq.d. 。第2天护士查对医嘱时发现输入的医嘱与医生医 嘱不符，导致患者多肌注一次。患者未出现不适 。
清洁、干燥。
起病急、症状重、变化快
• （5）查手术创口有无渗血，敷料是否妥帖，是否排气、 排尿，引流管是否通畅。各项处置是否妥善、及时、齐全 。
• 一巡视： 对重危、大手术后及病情有特殊变化的患者，交接班人员 应共同巡视，进行床头交班。接班者还要了解全病区环境 安全等。
起病急、症状重、变化快
2、执行医嘱应准确无误
起病急、症状重、变化快
实现安全目标的基本保证
• 1、严格认真执行交接班制度 • 四看： • （1）看医嘱本：是否执行无误，有无遗漏； • （2）看病室报告；全日病人流动情况，医疗处理及护理
措施是否记录正确，有无遗漏： • （3）看体温本；是否按规定测量体温，有无高热或突然
发热的患者； • （4）看各项护理记录：是否完整，出入量记录是否准确
•。
起病急、症状重、变化快
• 案例5 ：
• 一位死于医院的76岁的女性患者的死因被确定， 患者于死亡当天16点接受了值班护士为她进行鼻 饲营养处置，可这位护士误将经鼻饲管注入的营 养液400ml，注入了患者的静脉滴注通路，19点
，患者呼吸停止，20点死亡。
起病急、症状重、变化快
• 以上一组案例的共同点在于 查对制度不严，根据文献报 道，给药问题在医院风险管 理问题中占首位。给药疏漏 、给药错误、给药延误等方 面，问题出现的原因主要是 查对制度执行不好。护理操 作过程中，三查七对制度是 确保护理质量和护理安全的 核心制度之一，任何时候、 任何环节、任何人都必须绝
临床常见护理风险案例分析
重庆医科大学附属第一医院消化科
张燕
定义：
• 护理风险是指存在护理过程中的所有不确定的
危险因素，均可直接或间接造成病人死亡或损害 和伤残的一切不安全事件。
• 护理风险事件是指在护理工作中对病人、医院
工作人员、探视者造成了损害或被投诉的事件。
• 护理风险管理是一种管理程序，是对现有和潜
4.医护人员对本科常用药物要做到五了解
• （1）了解药物性质； • （2）了解主要作用 • （3）了解常用剂量 • （4）了解不良反应及中毒症状 • （5）了解中毒解救方法
起病急、症状重、变化快
切记“六不可”
• 1、不可随意简化操作规程 • 2、不可存有丝毫的侥幸心理 • 3、不可忽视每一查每一对，三查七对要字字查清 • 4、不可凭主观经验和估计行事 • 5、不可忽视操作中的病情观察 • 6、不可放手让护生无监督地独立操作
，有无遗漏或错误。
起病急、症状重、变化快
实现安全目标的基本保证
• 五查： • （1）查新入院患者的初步处理是否完善，病情有变化患
者是否及时处理。 • （2）查手术患者准备是否完善，各种需要带入手术室的
用物是否备齐。 • （3）查危、重、瘫痪患者是否按时翻身，床铺是否平整
无碎屑，有无褥疮。 • （4）查大小便失禁患者处理是否妥善，皮肤、衣服是否
• 类似于这类的事件还有很多，如输液时忘松止血 带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部 组织坏死；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热 敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
起病急、症状重、变化快
• 案例9 ： • 患者，女性，72岁，因慢性肾功能不全入院治疗
，在住院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢 救过程中静脉输液部位发生渗漏，由于患者皮肤 干燥，弹性差，拔针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘 2厘米伤口。
起病急、症状重、变化快
护理是一门科学，也是一门艺术。护士在护理工作 中除了心灵还要手巧。肛门解剖位置比较特殊， 备皮有一定的难度，但如果护士能够在操作前做 好风险的评估，操作时高度注意，将备皮刀拿稳 拿准，注意操作的每一
个动作，给患者的身心伤害
则大可以避免。读懂病人，
以病人的眼光看待自己的工
作，学会换位思考。
同病室的人交叉发、错发口服药
防范措施： ⑴严格三查七对，发药时叫病人至答应为止。 ⑵不得一次拿两个以上药杯进病房给病人，须将药车推至病
床旁一对一发放。 ⑶每个药杯上面须有贴着醒目床号的药盖，不得遗漏。 ⑷口服药应由双人核对后由其中一人发放
起病急、症状重、变化快
患者坠床
防范措施： ⑴按分级护理要求定时巡视病房，观察病情变化，并做好生
护士应认真吸取教训，做好患者的宣教，住院期间一般 不能外出，特殊情况要患者及家属签字，陪伴人做好防护 工作，防止途中发生意外事件
起病急、症状重、变化快
• 在临床日常医疗护理活动中存在着许多已知和未 知的高风险因素，贯穿治疗和康复的全过程。平 时工作中居安思危的意识不可少，做好各个细小 环节的工作，加强相关法律法规学习，针对临床 工作中容易导致风险的突发事件制订相应的处理 程序和方案，如对大咯血、猝死、坠床、自杀或 有自杀倾向，患者物品失窃、停电、失火等突发 事件，并对护士进行培训，做到面对突发事件不 惊慌，沉着应对。
对遵守。
起病急、症状重、变化快
• 本组风险事件的发生，最根本的原因就是护士在 输血、输静脉药、发放口服药时没有认真落实三 查七对，才造成药物发错用错。护理服务的对象 是人，是生命，作为一名临床护士，如何对护理 质量和护理安全负责？有时候，与学历无关，与 资历无关，与经验无关，只与责任心和各项制度 是否落实到位有关
起病急、症状重、变化快
• 案例10：
• 患者，女性，23岁，因肛周脓肿急诊入院，入院 后医嘱与当天14:00送手术室在硬外麻下行肛周切 开排脓术，术前给予备皮更衣，护士在给患者进 行备皮时，备皮刀不慎滑到患者的右臀部，导致 臀部皮肤出现约4cm长的划痕，伴少许渗血
起病急、症状重、变化快
• 案例11： • 患者女性，65岁，术后第3天，认为护士夜间巡房
起病急、症状重、变化快
我们再来看另一组案例
• 案例6 ：
• 一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置 于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行 。可是在接通输液通路12小时之后，护士发现患 者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉 留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出 ，医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血 过多死亡。
• 案例7 ：
• 一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在京都大学医学部 附属医院酒精中毒死亡。原因如下，两天前的18点，一位 20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机 加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水 放于患者床下，各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十 毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且 病情急剧恶化，原因被发现时时间已过了53h，错误操作 也经过了数名护士之手，加入的酒精约600~700ml，由于 未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡
活护理，不要依赖陪护人员。 ⑵加强评估，对有坠床隐患的病人要加床挡并检查床挡是否
安全牢固。 ⑶杜绝家属上床休息以免病人因过于拥挤而坠床。
时开门及关门动作过重，声响过大，严重影响睡 眠，提出投诉。
• 案例12： • 患者男性，65岁，胰腺癌术后化疗入院，入院后
护士将其安排24床，家属不愿入住，要求改住别 的床位，护士没满足要求，引发护患纠纷，经了 解，患者及家属不愿入住的原因是忌讳“24”床号 数。
由于护理工作平凡琐碎，技术与服 务要求高，精神高度紧张，思想压 力大，易引起护士的消极倦怠心理， 表现出思想不集中，工作缺乏热情， 对待病人冷漠，与医生和病人缺乏 交流而造成不良事件发生。案例9、 10是由护士操作引起的直接护理风 险，在护理过程中要保护患者不发 生损伤，揭取胶布时如果胶布与皮肤粘贴太紧，不应该强 行揭取，可用生理盐水浸湿胶布后轻揭，防止皮肤受损。
• 五必须： （1）字迹必须清楚规范； （2）床号和姓名必须相符 （3）药名、剂量、浓度必须正确； （4）给予时间及用法必须明白； （5）执行后必须签全名，实习护士书写医嘱无带教护师签
名视为无效。
起病急、症状重、变化快
• 四做到： （1）一般不执行口头医嘱，特殊情况必须执行时，应做到
听、问、看、补（听清医嘱，看清药名，及时补记并转抄 医嘱)； （2）临时医嘱执行后应做到立即签名，并注明执行时间， 以免重复给药； （3）各班医嘱应做到勤查对，接班后查，本班随时查； （4）对手术、分娩、转科、出院或死亡等情况，应做到及 时注销各种单据。