常见心电图的分析与鉴定

第二章常见心电图的分析与鉴别

典型心电图的组成包括P波、QRS波群、T波（U波）和PR段、ST段及PR 间期、QT周期等七部分。本章重点讨论临床常见的P波、QRS波群和T波改变。

第一节P波改变的分析与鉴别

P波为心房除极波。正常情况心房激动起源于窦房结，称窦性P波。正常窦

性P波形态的特点：①P

Ⅰ、Ⅱ、aVL 直立，P

aVR

倒置，额面导联P波顶圆钝；②P波时

限不超过0.11s；③P波振幅在额面导联≤0.25mV。

P波改变是指P波形态、时限和电压的改变，反映心房处极异常，房内传导或激动起源的变化。

一、P波振幅增高（肺型P波）

P波Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈尖峰状，振幅>0.25mV，是右心房肥大（亦称肺型P 波）的心电图主要表现，但这种P波改变除右心房肥大外，还可见于右心房负荷增加、房内阻滞、脑部疾患、甲状腺功能亢进、交感神经兴奋、低钾血症等，应注意鉴别。

1、右房负荷增加

（1）慢性支气管炎合并急性肺部感染，或支气管哮喘发作时心电图出现典型肺型P波，而病情缓解后P波改变随之消失。

（2）急性肺栓塞：①剧烈胸痛、呼吸困难时骤然出现的肺型P波；②QRS

波群电轴右偏，R

aVR 增高且有S

I

、Q

Ⅲ

、T

Ⅲ

型改变（S

I

加深、Ⅲ导联出现Q波、T

波倒置）；③V

1～V

3

“室壁激动时间”增加，甚可出现不完全性右束支阻滞图型。

急性肺栓塞引起的肺型P波与临床症状伴同，一过性出现，较易识别。

2、不完全性房内（右心房）阻滞不完全性右心房内阻滞可形成间歇性或持久性肺型P波，其特点：

（1）间歇出现：在同此、同导联，节律匀齐的窦性P波中交替或间歇出现肺型P波改变，应想到间歇的房内阻滞（必须排除房性异位搏动）。

（2）持续出现必须排除右心房肥大、右心房负荷增加及引起肺型P波其他原因方能考虑诊断。

3、脑部疾患脑部疾患尤其是脑出血、蛛网膜下腔出血、脑膜炎、颅内占位病变可引起一过性肺型P波，其特点：①在急性期一过性出现，手术摘除颅内肿瘤或血肿后P波振幅迅速下降；②常伴复极异常，如ST段水平延长、下移或抬高，T波高大直立或深宽倒置、QT间期延长等。

4、甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进P波增高可引起肺型P波，其特点：

①与甲亢病情呈正相关，并呈一过性出现，病情控制肺型P波消失；②有窦性心动过速，易伴房性心律失常；③可有ST段下移，T波低平。

5、低钾血症低钾血症可引起P波增高，但达到肺型P波标准少见，有T 波降低，U波增高等低钾血心电图改变，结合临床血钾化验较易识别。

二、P波时段延长（二尖瓣型P波）

P波时限延长即P波时限>0.11s，P波出现明显切迹（双峰间距离≥0.04s）,是左心房肥大的心电图特征。此种P波首先由Lewis在二尖瓣狭窄患者的心电图发现，故又称之为二尖瓣型P波。但这种P波改变除左心房肥大外，临床还可见于左心房负荷增加、房内阻滞、心房梗死、房性异位搏动，在诊断时应注意鉴别。

1、不完全性房内（房间束）阻滞上房间束（Bachman氏束）断裂、变形或纤维化可产生典型二尖瓣型P波改变（排除左心房肥大）。间歇性、不完全性房间束阻滞可出现间歇性二尖瓣型P波，但这种心电图表现只有在同此、同一导联、心率相同时方能诊断（排除房性异位搏动）。

2、心房梗死心房梗死心电图表现：①P波出现明显切迹，可伴增宽、增高；②PR段偏移（抬高或降低）；③常伴房性心律失常（房早、房补、房颤等）。

结合急性心肌梗死的临床表现鉴别多无困难。

3、高血压、主动脉瓣病变、急性心肌梗死、急性左心衰这些患者出现的二尖瓣型P波改变，诊断左心房肥大不可靠，因上述疾病对左心房负荷或房内传导系统的影响均可产生二尖瓣型P波改变。

三、P波极性改变

1、Ⅰ导联P波倒置

（1）左右上肢电极反接：操作粗心时，易发生的错误。在做心电图时如P

Ⅰ倒置，同时QRS-T均以负向为主，应习惯性看一下左右上联电极是否接反。心电图特点：①肢体导联心电图同右位心；②胸前导联心电图正常。

（2）右位心：心电图特点：① P

Ⅰ

倒置、同时QRS-T主波向下，均倒置；②

aVR与aVL，Ⅱ与Ⅲ互换；③胸前V

1～V

5

R波逐渐降低，S波逐渐增深。结合心尖

搏动在右侧易明确诊断。为分析右位心的心电图是否正常，应校正心脏位置（左

右上肢电极反接，加做V

3R～V

6

R）后，按常规心电图诊断标准进行判定。

（3）左房心律：心电图特点：①Ⅰ与V

6导联P波倒置；②V

1

导联P波直立

可呈圆顶尖峰状；③Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波常呈倒置。

（4）右侧房室旁路逆转P-波：心电图特点：①P-位于QRS波群后，RP-≥0.07s；

②P

Ⅰ、V6倒置,P

V1

直立；③P

Ⅱ、Ⅲ、aVF

常倒置,临床多见于房室折返性心动过速时或早

搏后。

2.逆行P-波临床常见于交界性心律、心房下部的房性心律和室性心搏逆传心房时。交界性心律逆行P-波可位于QRS波群前（RP-＜0.12s），亦可位于波群前（RP-＜0.20s）；起源于心房下部时，P-波常位于QRS波群前，且P-R＞0.12s；室性逆传心房者逆行P-波位于QRS波群之后。详见心律失常P波分析部分。

第二节异常Q波分析

一、异常Q波与心肌梗死

1.生理性Q波 Q波是QRS波群初始出现的负向波。正常情况下心室除极的初始向量是室间隔除极产生的，指向右前（偏上或偏下）的向量，投影在左胸前导联和某些肢体导联轴的负侧，产生生理性Q波。其特点：①时限＜0.04s；②