临床思维方法与诊断步骤

病历书写应遵循以下基本要求：
(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定 用其他颜色笔填写者除外），内容记述 一律用汉字（计量单位、符号以及处方 术语的拉丁词缩写等除外）。 （2）各项记录必须按规定认真书写，要 求内容完整、真实，语句简练，重点突 出，层次分明，字迹清楚，字不出格、 跨行，不得随意删划和贴补。
诊断步骤和临床思维
诊断步骤 调 查 研 究, 收 集材料 职归纳分析,形成印象称 临床实践,明确方向 真实性 系统性 完整性
诊断步骤和临床思维
1.收集资料（data collection） 病史采集 体格检查 化验及辅助检查
诊断步骤和临床思维
2.分析综合资料（data processing）
假设（hypothesis） 印象（impression）----初步诊断
first 6 hours after an oral dose). cortisol have a circadian variation.
ETC：contaminate、Lysis of cells （ lactate dehydrogenase and potassium ）、blood gas specimens、 Delay in delivery、(eg, low blood
glucose).
Accuracy Precision Interfering Factors
Sensitivity & Specificity
For instanc， to exclude infection with the AIDS virus, for instance, a clinician might choose a highly sensitive test such as the HIV antibody test.
strenuous exercise should be avoided before taking samples for creatine kinase determinations, since vigorous muscle activity can lead to falsely abnormal results.
TEST PREPARATION
Patient Preparation
a fasting state（禁食）： is needed for optimal glucose and triglyceride measurements;
posture and sodium intake must be strictly controlled when measuring renin and aldosterone levels;
病历书写应遵循以下基本要求：
（7）度量单位必须用法定计量单位。 （8）实习医师、进修医师和住院医师书 写的各项记录，必须经其上级医师审阅， 做必要的修改和补充并签名。修改和签 名一律用红墨水笔。修改过多（每页5处 以上）应及时重抄。
病历书写应遵循以下基本要求：
（9）实习医师、进修医师或低年资 （1～2年）住院医师书写住院病历，高 年资住院医师（或以上医师）书写入院 记录，一般应在病人入院后24小时内完 成。危重抢救病人要求及时书写首次病 程录，待情况许可时即刻完成住院病历 或入院记录。
诊断是临床医生的基本实践活动，就是 把调查的材料（无论是问诊、体检、还 是实验室及各种辅助检查取得的资料） 经过分析综合、推理判断，得出符合逻 辑的结论。
诊断步骤和临床思维
没有正确的诊断，就没有正确的治疗。 那种问病发药、头痛医头、脚痛医脚的 庸医作风不可仿效 要求丰富的医学知识，熟练的临床技能 及正确的思维方法。正确掌握这些方法， 可以防止误诊、漏诊、提高诊断水平。
Specimen Collection
patient identification and specimen labeling.
Knowing when the specimen was collected may be important.
For instance, eg, digoxin levels drawn during the
病历书写应遵循以下基本要求：
（3）简化字应按国务院公布的《简化字 总表》的规定书写，不得杜撰，避免错 别字。 （4）疾病诊断及手术名称编码依照《国 际疾病分类（ICD——9）》书写。译名 应以人民卫生出版社出版的《英汉医学 词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无 适当译名者，可写外文原名。药物名称 可用中文、英文或拉丁文，但不得用化
病历与诊断方法
编写病历的基本要求
1.内容要真实 2.格式要规范 3.描述要精炼,用词要恰当 4.填写要全面,字迹要清晰
病历的种类,格式与内容
1.门诊病历 2.住院病历 3.再次住院病历
㈡住院病历 .住院病历 .入院记录 .病程记录
会诊记录 .转出、转入记录 .术前小结与术后记录 .手术记录 .出院记录 .死亡记录
病历书写应遵循以下基本要求：
（10）书写住院病历的上级医师在全面 了解病情的基础上，对住院病历认真修 改、签字以示负责后，可不必再写入院 记录，但必须认真书写首次病程录。住 院医师书写的入院记录由主治医师或主 治医师以上者修改。上级医师修改住院 病历或入院记录最迟在病人入后72小时 内完成。
诊断步骤和临床思维
病历书写应遵循以下基本要求：
（5）各项记录必须有完整日期，按“年、 月、日”顺序填写（如1991.11.27）。 必要时应加注时间，按照“小时分/上、 下午”方式书写，或用Am代表上午， Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12 时为12MN。 （6）各项记录结束时必须签全名或盖规 定印章，并做到清楚易认。
（primary diagnosis）
诊断步骤和临床思维ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
3.验证或修正诊断（diagnosis correcting）
诊断步骤和临床思维
部署任何检查时还应考虑一下问题： 1.哪种项目最合适？正常范围如何？ 2.检查的敏感性、特异性、准确性如何？ 3.各种疾病中检查结果的频率分布？ 4.确定诊断的概率是多少？ 5.检查对患者的利弊及安全性如何？ 6.成本效果（Cost-effectiveness）分析。