脓毒症的诊治进展

2.呼吸系统功能障碍
① 氧合指标<300 mmhg; ② PaCO2≥50 mmhg; ③ 应用呼吸机。 具备1、2、3项之一，即可诊断。
3.肾功能障碍
① Cr≥1.2mg/dl； ② BuN≥20mg/dl； ③ 尿量<500ml/24h； ④ 血液滤过或血透。 具备1、2、3、4项之一，即可诊断。
4、严格控制血糖 血糖浓度在4.3—6.1mmol/L 5、抗凝治疗 ①低分子肝素的使用 ②普通肝素的持续静脉使用
6、抗生素的使用 MODS绝大数要使用抗生素，选用 广普低毒性。必要时可联合应用。 7、营养与免疫支持
尽早建立肠内营养，保护肠道屏障，防 止肠道细菌和内毒素的移位。早期可肠内 外营养并举，以提高机体抗病的能力。
大体上说，患者受致病因素打击发生 原发性MODS/SIRS或继发性MODS， 其结局康复或死亡。脏器中肺常是受 累的第一器官而发生ALI或ARDS，而 后惯序性发生其他器官的功能障碍， 甚至衰竭 。
发病机制
SEPSIS→SIRS→MODS发病机制仍不明 确，可能是多方面的因素引发的。主要的 发病机制有如下三个方面：
①一般指标：体温升高，寒战，心率快，呼吸急促， 白细胞数改变
②炎症指标：血清C反应蛋白或降钙素原增高
③血液动力学指标：高排，低阻，氧摄取率降低
④代谢指标：胰岛素需要量增加
⑤组织灌注变化：皮肤灌流改变，尿量减少
⑥器官功能障碍，UN↑Cr↑，plt↓或其他凝血异常等。
与多器官功能障碍综合症的关系
SEPSIS→SIRS→MODS→MOF是病因得 不到有效控制，疾病发生发展的过程。 每一阶段早期分界尚不清楚，多种炎症介 质的释放（介质学说）何种炎症介质作为最 重要的因素乃未十分清楚，介质之间的相互 作用机制也相当复杂。
提出的一个新概念，在急危重病医学领域具有划 时代的意义。
脓毒病（sepsis）是上个世纪九十年代初
它是由严重感染因素或非感染因素而引发的全 身过度炎症反应，发生机体重要脏器功能障碍乃 至衰竭而危及生命的临床综合症。
由于它“发生率高，死亡率高，医疗费用高” 三高现象，引起医学界广泛重视。但由于发病的 本质仍未明确，给救治带来困难和挑战。
1、早期复苏治疗 复苏目标： 要求使中心静脉压，血压和尿 量等指标基本达标外，更要求使混合静脉压 氧饱和度=70%。 治疗上可加大输液量，使用血管活性药物 等。
2、保护性肺通气策略 TV 6mg/kg 平气压=30cmH2O 3、皮激素的使用 甲强龙40mg/q6-8h，持续3—5天， 中等 剂量，较长效程
8、续血液滤过
9、其他
炎症介质拮抗剂的使用
随着人们对SEPSIS、 MODS 的研究和救治的不断发展和深入， 相信临床救治的成功率会进一步地 提高。
1、炎症介质学说
全身炎症的持续存在，刺激炎症 细胞产生如：TNF，IL-I，IL-6，IL-8 等，这些因素又诱发细胞产生炎症介 质如NO，花生四稀酸代谢产物，缓激 肽，组胺及其他组织损伤因子造成组 织的损伤而发生MODS。
2.缺血再灌注损害与微循环障碍
组织缺血缺氧及再灌注损害，产生 大量的氧自由基，损害血管内皮细胞， 激发凝血机制障碍，与炎症介质，代 谢产物等相互作用导致微循环障碍， 发生MODS。
定 义
根据1992年ACCP/SCCU确定的定义： 感染引发的全身炎症反应，具备下列2项或 2项以上诊断即可成立： ① 体温>38º C或<36º C ② 心率>90次/分 ③呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg ④ BC>12*109/L或<4*109/L，杆状核 >10%。
2001年12月，国外五个学术组织 （SCCM，ESICM，ACCP，ATS， SLS）在美国华盛顿召开联席会议， 认为10年前提出的诊断标准过于敏感 和缺乏特异性。会议提出更为严格的 诊断标准。主要内容包括：
3.肠道道内细菌及内毒素移位
由于缺血缺氧，内毒素血症，休 克，营养不良等，破坏了细胞的生态 环境，导致肠屏障功能障碍，发生了 肠道内细菌及内毒素移位、入血 （MODS原动力学说），激发大量的 炎症介质而引发的MODS。
MODS诊断标准（参考）
1.循环系统功能障碍
① SBP<90mmhg; ② MAP<70mmhg; ③ HR<60或>100次/分; ④ 发生休克,室速，或室颤,心梗。 具备第1、2、4项之一和(或)第3项， 即可诊断。
7.肝功能障碍
① TBIL>1.2 mg/dl
② ALT>2倍正常值
③ ALB<3.0 mg/dl 具备第1、2项之一和(或)第3项，即可 诊断。
ห้องสมุดไป่ตู้ 治
疗
SEPSIS等引起的MODS，起病凶险， 病情瞬间多变，床边的病情观察极为重要。 对生命征监护及脏器功能的监测，抓住病 情变化中的主要矛盾，做到“标本兼治”， 积极消除致病原因，又要充分保护重要脏 器的功能,以整体的观念，救治之。
4.血液功能障碍
① PLT<100*109/L； ② HCT<40%； ③ CT、APTT、PT延长，3P阳性； 具备第1、3项之一和(或)第2项，即 可诊断
5.神经系统功能障碍
① 意识出现淡漠或烦躁，嗜睡，昏迷； ② Glasgow平分≤14； 具备1、2项之一，即可诊断。
6.胃肠功能障碍
① 肠鸣音减弱或消失； ② 胃引流液，大便OB阳性或出现黑便， 呕 血； 具备1、2项之一，即可诊断。