压疮(小讲课)PPT课件

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不可分期阶段
特征
失去全层皮肤组织
临床表现
溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖
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不可分期压伤焦痂型
不可分期压伤腐肉和焦痂型
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压疮的预防措施
❖皮肤护理
全面检查皮肤
皮肤护理
在早晨及晚上睡觉前检查皮肤 用手的背面来感觉柔软或发热的区域，发红区 域不要按摩
当皮肤受到大小便污染时及时清洗
沐浴时使用温水和中性肥皂
• 深至筋膜、肌肉和骨头
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5期深层组织损伤期
持续指压不变白的深红色、 褐色或紫色指变色，皮肤完整 或不完整，或表皮分离伤口床 颜色发黑，或有水泡，通常先 表现为颜色和温度的改变，这 种损伤通常是由于骨与肌肉层 受到强烈或长时间的压力或剪 切力作用所致，此期伤口可迅 速发展为实质性的组织缺失， 也可不伴有缓解而不伴有组织 缺失
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深层组织损伤
特征
❖疼痛和温度的变化往往先于皮肤颜色的变化
临床表现
❖持续指压不变白的深红色、褐色或紫色指变色
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不可分期压疮
被掩盖的全层皮肤和组织缺失 因为被腐肉或焦痂掩盖，不能 确定溃疡中全层皮肤和组织缺 失的组织损伤程度。如果腐肉 或焦痂被清除，将显露出3期 或者4期压伤。在缺血的四肢 或足跟部固定的焦痂（即：干 燥、附着紧密、完整无红斑或 波动感）不应该被除去。
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压疮的处理
黑色伤口使用自溶 清创结合锐器清创 ，待坏死组织清除 干净后使用敷料刺 激其生长。有潜行 、窦道的（请外科 医生会诊指导）
深层组织损伤的皮 肤完整者，按Ⅰ期 压疮处理，继续减 压，外涂赛肤润或 贴水胶体敷料或泡 沫处理，待明确分 期后再按伤口情况 处理。
评估压疮进展情况 ，对无效或效果不 明显的，请专科护 士或医生帮助
1 3-14分 为中度 风险
↓
告知患者或家 属并签名 执行护士签名 执行预防护理 措施
10-12 分为高 度风险
告知患者或家属 并签名 当日报告护士长 并签名 执行护士签名 执行预防护理措 施
≤9分为 极高度 风险
告知患者或家 属并签名，当 日报告护士长 并签名，24h报 皮肤组和护理 部
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伤口评估处理制度
压疮相关知识
普外二科 刘文乔
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Contents
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压疮的概念及评估分级
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难免压疮的预防
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压疮的处理
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压疮的上报
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压疮概念
压疮（又称为压力性溃疡）是局部皮肤及/或皮下 的组织的损伤，通常在骨隆突处。由于受到压力 或压力加上剪切力和/或摩擦力的组合而引起。压 疮的发生与很多因素有关，哪些因素更为重要目 前仍未明确。
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压疮高风险的患者
截瘫、 意识障碍、 神经麻痹、 营养不良 痴呆
病情危重 坐轮椅 强迫体位 水肿 失禁
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压疮的分期
1期压疮 2期压疮 3期压疮 4期压疮 深层组织损伤 不可分期压疮
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压疮的分期及临床表现
1期压力性损伤
皮肤完整，指压不变白的红斑
皮肤完整，局部有指压不变白的红斑 ，但在深色人种中会有所不同。先前 可表现为局部指压变白的红斑或感知 觉、温度、硬度的变化。
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压疮的处理
1期压疮增加翻身 次数，外涂赛肤润 ，不按摩。
红色伤口采取保护 措施，用生理盐水 清洗伤口，使用湿 性愈合敷料覆盖包 扎（渗液少用溃疡 贴，渗液多用泡沫 敷料），促进自愈
黄色伤口使用自溶 清创方法无创清除 腐肉组织（潮湿伤 口用溃疡贴，干性 伤口用清创胶）， 保持伤口床洁净， 再调理伤口刺激肉 芽生长，促进愈合
4期压力性损伤
全层皮肤和组织缺失，伴有溃 疡面显露或者直接触及筋膜、 肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨 骼。可能可见腐肉和/或焦痂。 疮缘内卷（边缘卷起）、潜行 和/或隧道经常出现。深度因解 剖部位而异。如果腐肉或焦痂 掩盖了组织缺失的程度，即是 一个不可分期压伤。
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4期压力性损伤
• 伤口穿透皮下组织，有广泛的损坏，有坏死组织 或黑痂
全层皮肤组织缺损，可见皮 下脂肪，常伴有肉芽组织和伤口 边缘内卷、伴有潜行和窦道。
此期压疮的深度随解剖部位 的不同而具有不同表现，肥胖者 可发展为较深的伤口。不伴有筋 膜、肌肉肌腱，韧带或骨的暴露 。
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3期压力性损伤
即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延伸至筋 膜层有深坑，基本无痛感
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Braden 评估表
18分是临界值，15~18分提示轻度危险，13~14分提示中度危险，10~12分提示高度危
险，9分以下提示极度危险！
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Braden 评估表
18分是临界值，15~18分提示轻度危险，13~14分提示中度危险，10~12分提示高度危
险，9分以下提示极度危险！
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累计6项计分值，判断压疮发生的危险程度，根据不同危险程度分级处理
预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油剂
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预防措施
❖经常改变体位
经常改变体位以减少骨隆突处的压力
经常改变体位
变换体位时小心不要摩擦到敏感区域 避免直接压迫在骨隆突处
不能直接按摩压红区域、压疮出及骨隆突处 （膝盖、肘部）
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预防措施
常用的减压措施
❖加强营养
加强营养
预防措施
健康饮食以保持皮肤的健康 摄入水分充足 营养的健康教育 一些研究表明锌和维生素C能促进大伤口的愈合
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入院24小时内必须 完成初次评估并提 交,需描述压疮的部 位、大小、深浅、 分期、Braden评分 ，制订相应的护理 措施，并于24h 内 上报伤口护理小组
2
院内压疮按护理 不良事件报告和 管理制度上报
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这里的颜色改变不包括皮肤变为紫色 、褐色，如有这种变化提示有深部组 织损伤。
指压变白红斑与指压不变白红斑
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1期压疮
• 皮肤完整，没有破损， 皮肤完整，指压不变白的红斑 • 若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退
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2期压力性损伤
表皮和部分真皮缺损，表现为 完整的或开放/破溃的血清性水疱， 也可以表现为一个浅表开放的粉红 色创面，周围无坏死组织的溃疡， 有时甚至较干燥。
此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶 带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性 皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别 。如出现局部组织淤血、肿胀，需
考虑可能有深部组织损伤。
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2期压力性损伤
• 脂肪组织或深部组织不可见，没有肉芽组织、腐
肉和焦痂 • 通常是由于骨盆处局部微循环不佳合并剪切力或
足跟处的剪切力所致。
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3.期压力性损伤