难治性高血压诊断治疗进展
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中华高血压杂志，2011,19（12）：1101-1115
难治性高血压的诊断方法
1. 诊室血压测量；：
• 坐位、非同日测量3次以上血压。血压未达 标时，建议同时测量双侧上臂血压
• 当两侧血压相差20mmHg以上时，建议增 加双侧下肢血压的测量
• 诊室血压测定的问题：与无人值守的全自 动血压测定相比，收缩压相差14-16mmHg
DiMatteo et al. Med Care 2002;794–811; Greenberg. Clin Ther 1984;6:592–9; Dezii. Man Care 2000;9(Suppl):2–6; Taylor & Shoheiber. Congest Heart Fail 2003;9:324– 32; Rudd. Am J Manag Care 1998;4:957–66; Degli et al. J Clin Hypertens 2004;6:76–84
50-59
n = 1211
60-69
n = 566
70
n = 138
Anderson GH, et al. J Hypertens. 1994;12:609-615.
继发性高血压的鉴别
基本检查内容： 1.血常规、尿常规、血电解质、血肌酐、血糖、血脂、24小时尿 钠、尿钾； 2.颈动脉超声、心脏超声、肾脏超声、肾动脉多普勒、眼底检 查； 3.记录身高、体质量，计算体质量指数（BMI）、肾小球率过滤 等
难治性高血压的流行病学及患病率
• 2008年美国心脏病学会关于难治性高血压诊断、评估和治 疗的科学声明：小样本研究显示，普通门诊中难治性高血 压的患病率约为5%
• 临床试验结果、来自就诊高血压患者的数据、以及高血压 研究中心现有数据，推算难治性高血压的患病率为5%-30%
Hypertension,2008,51(6):1403-1419
响、治疗依从性、精神因素等 • 严格的生活方式干预可改善血压 • 合理、最佳、可耐受剂量的多种药物联合治疗 • 介入性RDN的有效性和安全性尚未得到证实
Thank you !
难治性高血压和未适当控制的高血压
• 治疗过程中所有未适当控制的高血压的患者，包括使用不 适宜治疗方案、依从性差、未发现继发性高血压以及难治 性高血压的患者
未适当控制 的高血压
难治性高血压
• 即使服用足量的≥3种不同类 别降压药（应包含一种利尿 剂），BP仍然高于控制目标 治疗计划必须考虑生活方 式干预
血压控制不良
2018 中国高血压指南
肾动脉交感消融
中国高血压防治指南 2018 年修订版
总结
• 难治性高血压是一种导致心脑血管疾病进展的常见高血压表 现形式，明确的诊断和有效的治疗至关重要；
• ABMP及家庭自测血压对于明确血压水平至关重要 • 需仔细甄别原发性原因与继发性原因、生活方式和药物影
盐敏感与高血压
• 盐敏感定义为相对于高盐摄入引起的血压升高， 并且对药物治疗反应差
• 我国一般人群中盐敏感者占15％～42％，高血压 人群中占28%-74％
• 有高血压家族史的成人中盐敏感者达65％。老年 人、绝经女性、糖尿病、肥胖和代谢综合征患者 盐敏感比例高
李玉明. 中华心血管病杂志 2003; 31(12): 955-7.
血压测量的问题
• “白大衣高血压”
– 约占诊室高血压的20 ～25% – ABPM或家庭自测血压有助于了解真实血压 – 治疗原则仍不明确。应强调生活方式改善
• 诊室血压测定的误差
– 袖带尺寸，放气速度，患者状态
难治性高血压的诊断方法
2. 家庭自测血压：
• 患者平时、就诊前连续3-7d • 每天测定2次（早、晚） 、或4次（早、10-11am、4-5pm、睡前），每次3遍，
难治性高血压的相关因素
•单纯收缩期高血压 •ECG提示、 心脏超声证实LVH •高龄 •高盐摄入 •慢性肾脏疾病 •糖尿病 •肥胖 •长期服用使血压升高的药物如非甾 体类消炎药、激素、避孕药等 •大量的饮酒 •吸烟、长期焦虑、紧张、疼痛、睡 眠不足等 •继发性高血压如睡眠呼吸暂停低通 气综合征、原发性醛固酮增多症、 肾性高血压等，因病因未能消除往 往血压也很难控制。 •降压药不合理联合、剂量一成不变 或服药时间均在早上以及应用拮抗 降压的药物也是血压难以控制的原 因。
高盐增强阻力血管 对去甲肾上腺素的反应性
Li SC et al. J Vasc Res. 2019, 10: 1-12
高盐抑制内皮依赖的血管舒张
Li SC et al. J Vasc Res. 2019, 10: 1-12
高盐摄入抑制阻力血管的灌注
Li SC et al. J Vasc Res. 2019, 10: 1-12
北方地区盐摄入量高于南方
1998年至今全球平均尿钠排出量情况(mmol)
中国 北方 男性
中国 北方 女性
中国 南方 男性
中国 南方 女性
英国 男性
英国 女性
美国 美国 男性 女性
巴西 男性
巴西 加拿大 女性
澳大 利亚 男性
澳大 利亚 女性
Βιβλιοθήκη Baidu
Ian J Brown et al. International Journal of Epidemiology 2009;38:791–813
除外药物因素的影响
对血压有影响的药物
非类固醇类抗炎药（NSAID） 选择性环氧合酶2（COX-2）抑
制剂等非麻醉性镇痛剂 肾上腺类固醇药 拟交感活性药 兴奋剂 口服避孕药 三环类抗抑郁药 环孢素A 促红细胞生成素
治疗“惰性”
Percent
ALLHAT：服用2种降压药的患者，血压不达标时，加强治疗的比例
• 高肾素型：RASI；低肾素型：限盐、利尿剂 • eGFR低于40ml：呋噻米 10mg qd 或 bid • 螺内酯（20-40mg/d）：高钾血症、血钾大于
5mmol/L、Cr大于200umol/L不用 • αβ阻断剂：卡维地洛（50-100mg/d）、阿罗洛尔 • 必要时加用α受体阻断剂
难治性高血压的治疗流程
否
压，如睡眠呼吸暂停、肾实质或
否
肾血管病变？
否
考虑难治性高血压，需咨
询、转诊，以进一步评价病
Adapted from O’Rorke JE, Richardson WS. BMJ. 2001;322:1229-1232.
情
难治性高血压的诊断方法
1.血压测量作为主要诊断手段： 常用的三种血压测量方法： • 诊室血压测量； • 家庭自测血压； • 24小时动态血压监测(ABPM)；
影响依从性的因素
• 医疗经费缺乏 • 治疗无效 • 不良反应或对药物耐受差 • 联合用药或治疗方案复杂 • 缺乏医患沟通、患者对医嘱不理解
患者依从性差使美国每年损失约一千亿美元的医疗资源*
*Task Force for Non-compliance. Baltimore, Md: Task Force for Noncompliance, 1994.
难治性高血压 诊断与治疗的进展
北京协和医院心内科 严晓伟
难治性（顽固性）高血压定义
• 至少三种药物联合治疗（其中包括一种利尿 剂），血压仍然不能达标
• 或至少需要4种药物才能使血压达标者 • 应除外存在可纠因素、未适当控制的高血压
Chobanian AV, et al. Hypertension. 2003;42:1206-1252.
计算最接近的2次血压的平均值（早在晨起服药前，晚在晨起服药后至少12小时）
诊断标准：家庭自测≧135/85mmHg 为血压控制不良
对自测血压的要求： • 采用上臂式肱动脉全自动血压表（应通过相关认证） • 建议患者把全自动血压表带到诊室，以便检查患者的测
量技术及仪器的准确性
难治性高血压的诊断方法
3. 24小时动态血压监测(ABPM)：
难治性高血压可根据患者 肾素水平选择不同治疗药物
• NICE/BHS指南：
难治性高血压采用 A+C+D+利尿剂或α 受体阻滞剂或β受 体阻滞剂治疗
• Cambridge AB/CD 原则：在联用
A+C+D的基础上，测 定血浆肾素水平， 根据肾素不同水平 加用利尿剂或α受 体阻滞剂或β受体 阻滞剂
2014 ESC Presented
目的：了解全天血压的波动以及增高的 程度，排除假性高血压。
血压控制不良诊断标准： 全天（24小时）＞130/80mmHg， 白昼＞135/85mmHg 夜间＞120/70mmHg 全天24小时监测的有效次数达85%以 上为有效检测。
不适宜人群：肥胖者臂围＞40cm，严 重失眠，夜班者
继发性高血压的病因
70
60
50
40
30
20
10
0
6 Mo
Yr 1
Yr 2
Yr 3
Yr 4
Yr 5
Cushman WC et al. J Clin Hypertens 2002;4(6):393-404.
真正难治性高血压的病因及病理生理学机制
高血压的危险因素
基本病因
•SBP/DBP水平 •脉压水平（老年人） •年龄（男性﹥55，女性﹥65） •吸烟 •血脂异常 •空腹血糖5.6-6.9mmol/L •糖耐量试验异常 •腹型肥胖(腰围:男性90cm,女性 85cm)或肥胖(BMI28kg/m2) •早年发CVD家族史(一级亲属发 病年龄<50岁)
• 包括实现BP良好控制，但服 用≥4种降压药的患者
Calhoun DA, et al. Circulation. 2008, 117(25):e510-526 Mancia G, et al Eur Heart J 2007, 28(12):1462-1536
难治性高血压的诊断流程
难以控制的血压
包括利尿剂的三种药物治疗
精神神经系统疾病 焦虑、抑郁、失眠
摄盐量、吸烟、酗酒
合并肥胖或其他 病理生理状况
依从性问？
药物使用不合理？ 单药治疗比较高 利尿剂使用率低
是
是否经家庭或动态血压 监测确诊?
否 白大衣性高血压，未确诊但仍
有可能?
否
是
和患者共同制定可行的首 选治疗方案
血压是否控制?
是
是否存在常见原因的继发性高血
• 肾性疾病
– 肾实质病变 – 肾血管病变
• 内分泌疾病
– 甲状腺病变 – 盐皮质激素增高 – 糖皮质激素增高 – 嗜铬细胞瘤 – 高钙血症 – 肢端肥大症
• 睡眠呼吸暂停 • 主动脉缩窄 • 中枢神经系统肿瘤
• 自主神经反射异常 伴脊髓病变
• 卟啉病 • 类癌
继发性高血压的鉴别诊断
常见的继发性高血压的种类：
• 其耐受性良好，并未增加不良事件的发生 • 讨论中提到该研究结果可能改写难治性高血压的诊
断标准
螺内酯在心力衰竭的应用
Juurlink, et al. NEJM, 2004
螺内酯与心衰住院病死率
Juurlink, et al. NEJM, 2004
难治性高血压的临床考虑
• 生活方式改善：低盐饮食(尿钠排泄<100mmol/d， 50mmol/d）、减肥、戒酒、戒烟
PATHWAY-2研究设计
双盲、随机、安慰剂对照、交叉研究
PATHWAY 2: 螺内酯治疗难治性高血压
ESC2015年会发布
PATHWAY 2: 结论
• 螺内酯（25-50mg/d）相较于其他降压药物，在治疗 难治性高血压上具有无可匹敌的优势
• 其对于难治性高血压的控制率几乎达到60%，显著 高于其他药物治疗组
引起高血压的最常见疾病： 1）睡眠呼吸暂停综合征 2）肾实质病 3）原发性醛固酮增多症 4）肾血管性高血压 5）嗜铬细胞瘤
继发性高血压的患病率
Prevalence, %
20
17.1
17.4
16
11.9 12
8.1
8.7
8 5.6
4
0 18-29
n = 752
30-39
n = 861
40-49
n = 1120
继发性高血压的鉴别
疑有继发性高血压进行相应的专科检查：
1.肾动脉超声和CT; 2.肾上腺增强CT+冠矢状重建； 3.血浆醛固酮、肾素及其比值的测定； 4.卧立位醛固酮试验、或卡托普利试验； 5.血、尿儿茶酚胺测定及碘131间位碘苄胍闪烁扫描示踪； 6.皮质醇节律和地塞米松抑制试验； 7.呼吸睡眠监测； 8.必要时对患者进行精神心理评估。
难治性高血压的诊断方法
1. 诊室血压测量；：
• 坐位、非同日测量3次以上血压。血压未达 标时，建议同时测量双侧上臂血压
• 当两侧血压相差20mmHg以上时，建议增 加双侧下肢血压的测量
• 诊室血压测定的问题：与无人值守的全自 动血压测定相比，收缩压相差14-16mmHg
DiMatteo et al. Med Care 2002;794–811; Greenberg. Clin Ther 1984;6:592–9; Dezii. Man Care 2000;9(Suppl):2–6; Taylor & Shoheiber. Congest Heart Fail 2003;9:324– 32; Rudd. Am J Manag Care 1998;4:957–66; Degli et al. J Clin Hypertens 2004;6:76–84
50-59
n = 1211
60-69
n = 566
70
n = 138
Anderson GH, et al. J Hypertens. 1994;12:609-615.
继发性高血压的鉴别
基本检查内容： 1.血常规、尿常规、血电解质、血肌酐、血糖、血脂、24小时尿 钠、尿钾； 2.颈动脉超声、心脏超声、肾脏超声、肾动脉多普勒、眼底检 查； 3.记录身高、体质量，计算体质量指数（BMI）、肾小球率过滤 等
难治性高血压的流行病学及患病率
• 2008年美国心脏病学会关于难治性高血压诊断、评估和治 疗的科学声明：小样本研究显示，普通门诊中难治性高血 压的患病率约为5%
• 临床试验结果、来自就诊高血压患者的数据、以及高血压 研究中心现有数据，推算难治性高血压的患病率为5%-30%
Hypertension,2008,51(6):1403-1419
响、治疗依从性、精神因素等 • 严格的生活方式干预可改善血压 • 合理、最佳、可耐受剂量的多种药物联合治疗 • 介入性RDN的有效性和安全性尚未得到证实
Thank you !
难治性高血压和未适当控制的高血压
• 治疗过程中所有未适当控制的高血压的患者，包括使用不 适宜治疗方案、依从性差、未发现继发性高血压以及难治 性高血压的患者
未适当控制 的高血压
难治性高血压
• 即使服用足量的≥3种不同类 别降压药（应包含一种利尿 剂），BP仍然高于控制目标 治疗计划必须考虑生活方 式干预
血压控制不良
2018 中国高血压指南
肾动脉交感消融
中国高血压防治指南 2018 年修订版
总结
• 难治性高血压是一种导致心脑血管疾病进展的常见高血压表 现形式，明确的诊断和有效的治疗至关重要；
• ABMP及家庭自测血压对于明确血压水平至关重要 • 需仔细甄别原发性原因与继发性原因、生活方式和药物影
盐敏感与高血压
• 盐敏感定义为相对于高盐摄入引起的血压升高， 并且对药物治疗反应差
• 我国一般人群中盐敏感者占15％～42％，高血压 人群中占28%-74％
• 有高血压家族史的成人中盐敏感者达65％。老年 人、绝经女性、糖尿病、肥胖和代谢综合征患者 盐敏感比例高
李玉明. 中华心血管病杂志 2003; 31(12): 955-7.
血压测量的问题
• “白大衣高血压”
– 约占诊室高血压的20 ～25% – ABPM或家庭自测血压有助于了解真实血压 – 治疗原则仍不明确。应强调生活方式改善
• 诊室血压测定的误差
– 袖带尺寸，放气速度，患者状态
难治性高血压的诊断方法
2. 家庭自测血压：
• 患者平时、就诊前连续3-7d • 每天测定2次（早、晚） 、或4次（早、10-11am、4-5pm、睡前），每次3遍，
难治性高血压的相关因素
•单纯收缩期高血压 •ECG提示、 心脏超声证实LVH •高龄 •高盐摄入 •慢性肾脏疾病 •糖尿病 •肥胖 •长期服用使血压升高的药物如非甾 体类消炎药、激素、避孕药等 •大量的饮酒 •吸烟、长期焦虑、紧张、疼痛、睡 眠不足等 •继发性高血压如睡眠呼吸暂停低通 气综合征、原发性醛固酮增多症、 肾性高血压等，因病因未能消除往 往血压也很难控制。 •降压药不合理联合、剂量一成不变 或服药时间均在早上以及应用拮抗 降压的药物也是血压难以控制的原 因。
高盐增强阻力血管 对去甲肾上腺素的反应性
Li SC et al. J Vasc Res. 2019, 10: 1-12
高盐抑制内皮依赖的血管舒张
Li SC et al. J Vasc Res. 2019, 10: 1-12
高盐摄入抑制阻力血管的灌注
Li SC et al. J Vasc Res. 2019, 10: 1-12
北方地区盐摄入量高于南方
1998年至今全球平均尿钠排出量情况(mmol)
中国 北方 男性
中国 北方 女性
中国 南方 男性
中国 南方 女性
英国 男性
英国 女性
美国 美国 男性 女性
巴西 男性
巴西 加拿大 女性
澳大 利亚 男性
澳大 利亚 女性
Βιβλιοθήκη Baidu
Ian J Brown et al. International Journal of Epidemiology 2009;38:791–813
除外药物因素的影响
对血压有影响的药物
非类固醇类抗炎药（NSAID） 选择性环氧合酶2（COX-2）抑
制剂等非麻醉性镇痛剂 肾上腺类固醇药 拟交感活性药 兴奋剂 口服避孕药 三环类抗抑郁药 环孢素A 促红细胞生成素
治疗“惰性”
Percent
ALLHAT：服用2种降压药的患者，血压不达标时，加强治疗的比例
• 高肾素型：RASI；低肾素型：限盐、利尿剂 • eGFR低于40ml：呋噻米 10mg qd 或 bid • 螺内酯（20-40mg/d）：高钾血症、血钾大于
5mmol/L、Cr大于200umol/L不用 • αβ阻断剂：卡维地洛（50-100mg/d）、阿罗洛尔 • 必要时加用α受体阻断剂
难治性高血压的治疗流程
否
压，如睡眠呼吸暂停、肾实质或
否
肾血管病变？
否
考虑难治性高血压，需咨
询、转诊，以进一步评价病
Adapted from O’Rorke JE, Richardson WS. BMJ. 2001;322:1229-1232.
情
难治性高血压的诊断方法
1.血压测量作为主要诊断手段： 常用的三种血压测量方法： • 诊室血压测量； • 家庭自测血压； • 24小时动态血压监测(ABPM)；
影响依从性的因素
• 医疗经费缺乏 • 治疗无效 • 不良反应或对药物耐受差 • 联合用药或治疗方案复杂 • 缺乏医患沟通、患者对医嘱不理解
患者依从性差使美国每年损失约一千亿美元的医疗资源*
*Task Force for Non-compliance. Baltimore, Md: Task Force for Noncompliance, 1994.
难治性高血压 诊断与治疗的进展
北京协和医院心内科 严晓伟
难治性（顽固性）高血压定义
• 至少三种药物联合治疗（其中包括一种利尿 剂），血压仍然不能达标
• 或至少需要4种药物才能使血压达标者 • 应除外存在可纠因素、未适当控制的高血压
Chobanian AV, et al. Hypertension. 2003;42:1206-1252.
计算最接近的2次血压的平均值（早在晨起服药前，晚在晨起服药后至少12小时）
诊断标准：家庭自测≧135/85mmHg 为血压控制不良
对自测血压的要求： • 采用上臂式肱动脉全自动血压表（应通过相关认证） • 建议患者把全自动血压表带到诊室，以便检查患者的测
量技术及仪器的准确性
难治性高血压的诊断方法
3. 24小时动态血压监测(ABPM)：
难治性高血压可根据患者 肾素水平选择不同治疗药物
• NICE/BHS指南：
难治性高血压采用 A+C+D+利尿剂或α 受体阻滞剂或β受 体阻滞剂治疗
• Cambridge AB/CD 原则：在联用
A+C+D的基础上，测 定血浆肾素水平， 根据肾素不同水平 加用利尿剂或α受 体阻滞剂或β受体 阻滞剂
2014 ESC Presented
目的：了解全天血压的波动以及增高的 程度，排除假性高血压。
血压控制不良诊断标准： 全天（24小时）＞130/80mmHg， 白昼＞135/85mmHg 夜间＞120/70mmHg 全天24小时监测的有效次数达85%以 上为有效检测。
不适宜人群：肥胖者臂围＞40cm，严 重失眠，夜班者
继发性高血压的病因
70
60
50
40
30
20
10
0
6 Mo
Yr 1
Yr 2
Yr 3
Yr 4
Yr 5
Cushman WC et al. J Clin Hypertens 2002;4(6):393-404.
真正难治性高血压的病因及病理生理学机制
高血压的危险因素
基本病因
•SBP/DBP水平 •脉压水平（老年人） •年龄（男性﹥55，女性﹥65） •吸烟 •血脂异常 •空腹血糖5.6-6.9mmol/L •糖耐量试验异常 •腹型肥胖(腰围:男性90cm,女性 85cm)或肥胖(BMI28kg/m2) •早年发CVD家族史(一级亲属发 病年龄<50岁)
• 包括实现BP良好控制，但服 用≥4种降压药的患者
Calhoun DA, et al. Circulation. 2008, 117(25):e510-526 Mancia G, et al Eur Heart J 2007, 28(12):1462-1536
难治性高血压的诊断流程
难以控制的血压
包括利尿剂的三种药物治疗
精神神经系统疾病 焦虑、抑郁、失眠
摄盐量、吸烟、酗酒
合并肥胖或其他 病理生理状况
依从性问？
药物使用不合理？ 单药治疗比较高 利尿剂使用率低
是
是否经家庭或动态血压 监测确诊?
否 白大衣性高血压，未确诊但仍
有可能?
否
是
和患者共同制定可行的首 选治疗方案
血压是否控制?
是
是否存在常见原因的继发性高血
• 肾性疾病
– 肾实质病变 – 肾血管病变
• 内分泌疾病
– 甲状腺病变 – 盐皮质激素增高 – 糖皮质激素增高 – 嗜铬细胞瘤 – 高钙血症 – 肢端肥大症
• 睡眠呼吸暂停 • 主动脉缩窄 • 中枢神经系统肿瘤
• 自主神经反射异常 伴脊髓病变
• 卟啉病 • 类癌
继发性高血压的鉴别诊断
常见的继发性高血压的种类：
• 其耐受性良好，并未增加不良事件的发生 • 讨论中提到该研究结果可能改写难治性高血压的诊
断标准
螺内酯在心力衰竭的应用
Juurlink, et al. NEJM, 2004
螺内酯与心衰住院病死率
Juurlink, et al. NEJM, 2004
难治性高血压的临床考虑
• 生活方式改善：低盐饮食(尿钠排泄<100mmol/d， 50mmol/d）、减肥、戒酒、戒烟
PATHWAY-2研究设计
双盲、随机、安慰剂对照、交叉研究
PATHWAY 2: 螺内酯治疗难治性高血压
ESC2015年会发布
PATHWAY 2: 结论
• 螺内酯（25-50mg/d）相较于其他降压药物，在治疗 难治性高血压上具有无可匹敌的优势
• 其对于难治性高血压的控制率几乎达到60%，显著 高于其他药物治疗组
引起高血压的最常见疾病： 1）睡眠呼吸暂停综合征 2）肾实质病 3）原发性醛固酮增多症 4）肾血管性高血压 5）嗜铬细胞瘤
继发性高血压的患病率
Prevalence, %
20
17.1
17.4
16
11.9 12
8.1
8.7
8 5.6
4
0 18-29
n = 752
30-39
n = 861
40-49
n = 1120
继发性高血压的鉴别
疑有继发性高血压进行相应的专科检查：
1.肾动脉超声和CT; 2.肾上腺增强CT+冠矢状重建； 3.血浆醛固酮、肾素及其比值的测定； 4.卧立位醛固酮试验、或卡托普利试验； 5.血、尿儿茶酚胺测定及碘131间位碘苄胍闪烁扫描示踪； 6.皮质醇节律和地塞米松抑制试验； 7.呼吸睡眠监测； 8.必要时对患者进行精神心理评估。