多发性损伤误漏诊断临床分析

多发性损伤误漏诊断的临床分析
【摘要】目的：分析造成多发性损伤误漏诊断的诸多原因及患病因素。

方法：回顾了该院从2003年1月到2008年12月收治的多发性损伤307例患者诊断与治疗情况。

结果：本组307例患者中，出现误漏诊断的患者为31例，占10.1%。

误漏诊断最多的是大关节损伤，其次是胸腹腔脏器损伤。

结论：认为在多发性损伤的诊断治疗过程中容易出现误漏诊断，其原因既有医生的主观因素，也有疾病的客观因素。

只要医生不断提高对多发性损伤的认识，规范诊断程序，误漏正是可以避免的。

【关键词】多发性损伤;误漏诊断;大关节损伤;胸腹部闭合性损伤
【中图分类号】r641【文献标识码】a【文章编号】1008-6455（2011）04-0355-02
随着交通运输业、建筑业的快速发展，各种意外伤害不断增加，多发性损伤的发生率日益增高，误诊和漏诊也相应地明显增多。

对于多发性损伤的误漏诊断的原因，国内外少有系统的总结和报道。

我院从2005年1月到201012月收治的多发性损伤307例，其中误漏诊断的患者为31例，占10.1%。

现总结报道如下：
1 临床资料
选择分析对象：我院从2003年1月到2008年12月收治的多发性损伤（包括在住院期间的病人）均为选择分析的对象。

凡属于同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤或者有一种致伤因素引起的多部位，多脏器伤，均为多发性损伤。

多发性复合伤不属于此列。

本组属于多发性损伤得有307例。

凡属于早期治疗计划中被遗漏和错误诊断的损伤，均属于误漏诊断，本组有31例。

一般资料:本组误漏诊断31例，占同期多发性损伤的10.1%，其中男性24例，女性7例，年龄范围8～65岁，平均年龄32.5岁,年龄在21岁～40岁者26例,占84%。

受伤原因：多数为交通事故19例，占61.3%，高空坠落伤8例，爆炸伤1例，其他原因3例。

本组31例中2处严重损伤者3例，3处严重损伤者7例，4处严重损伤者11例，5处严重损伤者6例，6处以上严重损伤者4例。

本组31例中误漏诊的部位分析如下：头部1例，胸部3例，腹部9例，四肢大关节骨折与脱位16例，软组织损伤2例。

2 讨论
多发性损伤由于伤情严重，死亡率高，需紧急处理以挽救病人的生命，医生需要在很短的时间对病情作出迅速判断，提出恰当的治疗方案，但医生往往受各种因素影响，容易出现误漏诊，使伤员失掉抢救机会，甚至死亡或遭受不应有的痛苦和风险。

chan[1]报道327例多发性损伤，有12%在第一次检查中不能完全正确的作出诊断，其中损伤原因最多的是车祸，占32%。

漏诊最
多的是大关节损伤。

刘世恒报道80例多发性损伤患者漏诊12例，占15%，其中致伤原因最多的是车祸，占66%。

在12例漏诊伤员中，由于颅脑损伤在开颅探查术前、术中、术后，漏诊多发性骨折，血气胸者4例，漏诊肝脾破裂及腹膜后大出血4例。

本组307例多发性损伤患者误漏诊断31例，占10.1%，其中致伤原因：交通事故19例占61.3%，其次是高空坠落伤，8例，占25.8%。

本组31例中，漏诊四肢大关节损伤18例，占58.1%，胸腹腔脏器损伤12例，占38.7%。

休克发生率100%，3例死于严重创伤性休克。

多发性损伤的特点是伤情严重，死亡率高，容易漏诊和误诊，其发生漏诊和误诊的原因受诸多因素的影响。

（1）目前我国创伤急救尚处在很大弊端，一线值班医师对专业分科太早，对本专业的外商上有了解，而对其他专业的和创伤后全身病理生理变化以及治疗原则则不甚了解。

对遇到病情来势急促、危重时，首先忙于抢救危及生命的重伤，而来不及做全身的系统检查，或者医生的注意力被表面的易查出的伤情所左右，只满足于某一部位创伤的诊断，而忽略了隐蔽的甚至更严重的创伤，以致延误了抢救时机。

（2）疾病的客观因素
1）严重颅脑损伤昏迷情况下，增加了对胸腹闭合性损伤诊断的困难，也容易出现漏诊和误诊本组31例中，1例颅骨骨折、硬膜外血肿、左股骨上段骨折，漏诊左第五肋骨骨折、血气胸，在开颅术
中死于严重的休克。

另1例颅骨骨折、腰3椎体骨折，漏诊右肱骨上段骨折。

另外2例急性脑挫裂伤、颅内血肿、左胫腓骨骨折，而漏诊肝脾破裂，在开颅术中发现病人血压直线下降，行右下腹诊断性穿刺为不凝血，当即行剖腹探查发现脾破裂，因失血过多，虽经大量输血输液无效，半小时后死于失血性休克。

在颅内血肿形成过程中，因颅内压增高，可使内脏出血的伤员血压相对平稳，脉缓有力，其痛苦表现也可因颅内伤情所致意识障碍而被掩饰，致使对失血性休克认识不清，另一方面由于失血性休克，可因低血压出现类似颅脑外伤后的意识障碍想混淆。

irving[2]提出颅脑损伤病人早期出现休克要高度警惕胸、腹腔内重要脏器损伤，有损伤，并指出颅脑外伤病人出现非全身性痉挛的腹肌紧张或肠麻痹亦要注意腹腔内损伤，要密切观察，反复做b 超或腹腔诊断性穿刺。

2）创伤性休克状态中，不允许进行全面检查或检查不满意，也容易出现误漏诊：本组31例中，休克发生率100%。

在处理危及生命的重要脏器损伤的同时，需要边治疗边检查，休克状态稍好转就应进一步全面检查，避免了因休克状态下不能获得准确的病史资料而出现误漏诊断。

有学者建议采用“crash、plan”检查方法，其顺序为心脏、呼吸、腹部、脊髓和脊柱、头部、骨盆、四肢、动脉和神经。

3）多发性损伤中腹腔内脏器损伤隐蔽性最大，伴有骨盆骨折或腰椎骨折是准确诊断更为困难：刘世恒[3]报道23里骨盆骨折多发性损伤中，腹腔内漏诊及误诊达8例之多，占3.5%。

本组31中，伴有骨盆骨折或腰椎骨折的多发性损伤误漏诊断9例。

其中一女性，35岁，被汽车撞伤一小时入院，造成创伤性休克、胸腹部挫伤、腰椎骨折、腹膜后血肿、直肠挫伤、会阴部撕裂伤，给予剖腹探查、乙状结肠腹外造瘘，术后5天发现右胸部肠鸣音，呼吸音消失，纵膈左偏，漏诊右侧创伤性膈疝，再次剖腹探查，膈疝修补术。

本组3例均系车祸撞伤，造成创伤性休、骨盆骨折、腰椎骨折，右下腹穿刺为可疑阳性，致使肠系膜破裂误诊为腹膜后大血肿，虽经大量输血补液难以纠正休克，后经反复诊断性腹穿为阳性，最后考虑行剖腹探查、肠系膜修补术，休克得以纠正。

另外5例均以伴有骨盆骨折和或腰椎骨折的多发性损伤，将腹膜后血肿误诊为腹腔内出血而行剖腹探查。

骨盆骨折和或腰椎骨折后形成腹膜后巨大血肿，可引起腹膜刺激症状（腹胀、压痛、腹肌紧张等），而作诊断性穿刺时，有时穿刺针可能误入腹膜后血肿，抽出血液，误诊断为腹腔内出血，以致错误的行剖腹探查术，而使已经休克的伤员受到不必要的打击而加重休克，甚至死亡。

本组有一例，将腹膜后血肿误诊为腹腔出血，急行剖腹探查因加重休克死亡于手术台上，该教训值得借鉴。

4）大关节损伤的漏诊较多：本组31例中漏诊大关节损伤18例，
占58.1%。

原因之一：医生只注意威胁生命的重要脏器损伤，忽略对四肢关节的检查；原因之二：医生对骨与关节损伤的诊断过分依赖x光片，往往因受伤的部位未包括在x光片内而漏诊。

本组一女性，38岁，多发性损伤，因左踝x线片小，未包括完全舟骨，而漏诊舟骨脱位两周以上，影响治疗效果。

原因之三：医生只满足一处骨折，不做细致的检查而漏诊，尤其是同一肢体的多发性损伤。

本组有2例，一例腹部挫伤、骨盆骨折、右胫腓骨骨折，漏诊右侧胫腓骨骨折伴脱位。

另一例8岁儿童被摩托车撞伤造成多发性损伤，在整复左前臂双骨折时，才发现同侧肱骨干骨折。

5）多发性损伤合并骨折较易诊断，但对肢体血管损伤的早期诊断较为困难：本组2例因漏诊大动脉损伤造成终身残疾。

一例男性27岁，因交通事故造成创伤性休克、骨盆骨折、尿道断裂，休克复苏后给予尿道会师术，漏诊右髂外动脉损伤达十二小时之久，而行右髋关节离断术。

另外一例是颅脑损伤患者处于昏迷状态，检查发现左侧第三、四、五肋骨骨折，左胫腓骨骨折，而漏诊左腘动脉损伤，痛失腘动脉探查的手术时机而行左小腿截肢。

根据pratt提出六项肢体缺血症状①肢体苍白，②脉搏消失，③伤肢疼痛，④运动麻痹，⑤感觉障碍，⑥循环衰竭，作为诊断血管损伤的依据。

由于颅脑损伤本身即可造成肢体苍白，运动障碍等或由于休克状态下，患者神志不清，血压下降脉搏减弱或消失等都对血管损伤
的诊断增加困难。

我们体会在双侧肢体对比检查的情况下，损伤一下有降温平面的温度降低及单肢远端苍白，脉搏减弱或消失，针刺不出血也比较可靠，必要时做血管造影或早期血管探查。

3 结论
本文回顾分析了回顾了该院从2003年1月到2008年12月收治的多发性损伤307例患者诊断与治疗情况。

其结果出现误漏诊断的患者为31例，占10.1%。

误漏诊断最多的是大关节损伤，其次是胸腹腔脏器损伤。

认为在多发性损伤的诊断治疗过程中容易出现误漏诊断，其原因既有医生的主观因素，也有疾病的客观因素。

只要医生不断提高对多发性损伤的认识，规范诊治程序，误漏正是可以避免的。

参考文献
[1] chan.rnw.ei.aiduagnostic failures in the multiple injuresj.trauma1980.20:684
[2] irving.m.h.irving.p.m associated injures in head injured,patients. j.trauma 7:500～511,1967
[3] 刘世恒严重多发性创伤的早期诊断和早期处理（附80例病例分析）,中国急救医学19844 （1）32。