护理不良事件分析与防范ppt课件
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23
2005年1月卫生部下发《医院管理评价指 南》，持续深入开展的医院管理年活动， 首项任务就是要提高医疗质量，保障医疗 安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医 疗服务的安全性和有效性。
24
患者安全10大目标
(2008年WHO世界患者安全联盟提出)
目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者 身份识别的准确性。
15
原因分析：1、输液制度执行不严，未填写 输液执行单。未按规范记录瓶号4-1,4-2之 类。
2、病人表示怀疑时未及时核对医嘱。 3、发生了差错未及时进行补救。
16
事件9：儿科输液，误将05床的琥珀酸氢化 可的松注射给15床。
17
原因分析：儿科大批输液时核对不严格， 未做到三查七对，环境嘈杂造成护理人员 集中注意力退化。
新西兰和加拿大的研究提示，不良事件 发生率也高达10%。
22
患者安全国内现状
随着我国社会主义市场经济的发展，医疗风险事 件、患者不安全的因素在不断增加，已经引起了 社会的普遍关注。 据不完全统计，我国每年因药物不良反应而住院 治百度文库者在500万人次，约19.2万人因此死亡，构成 严重的不良反应者占13%。在医疗不安全问题上， 护理不良事件占40%，可见，护理工作 与病人安全息息相关。
据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英 国等国，住院患者发生医疗事故的比例在2.9%～16.6%，其中 导致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%导致患者永久伤残， 而这些事故中的27%～51%是应该可以预防的。
据美国哈佛大学研究发现：4%的住院患者遭 受某种不良事件的伤害，70%的不良事件导致 暂时性功能失能，14%的异常事件导致死亡。
事件6：患者入院后6小时，医生下口头医 嘱25床生理盐水加缩宫素2.5单位静滴，护 士错给20床输上，5分钟后发现，即换下， 未造成不良后果。
11
原因分析：除抢救病人外一律不执行口头 医嘱，执行口头医嘱必须复述一遍，确认 无误方可执行。当班护士未复述即执行不 是抢救病人的口头医嘱，导致输错盐水。
－－都与护士相关
26
为了维护护士的合法权益，规范护理行 为，促进护理事业发展，保障医疗安全和人 民群众健康，《护士条例》于2008年1月23日 经国务院第206次常务会议通过，由温家宝总 理签署第517号国务院令公布，自2008年5月 12日起施行。
27
第十六条 护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的
5
事件3：患儿刘飞，患儿刘云，同时输液， 更换盐水时误将刘云的5%GS加沐舒坦 25mg 换至刘飞，观察至输液结束后2小时 未有不良反应。
6
原因分析：护士工作中疏忽大意，儿科输 液老病人家属要求盐水自己更换，护士三 查七对不严格，刘飞要换水误将刘云的给 家属，坚决杜绝家属换盐水现象。
7
事件4：类似前例，患者季炎，患者季妹盐 水换错
2、下午巡视病房未落到实处。 3、主班观察病人不细心，责任心不够，仅
记录小便量少，未究其原因。
3
事件2：患者，女，92岁，脑梗死后遗症， 下午14:30，发生坠床，后脑勺可见2*3cm 的血肿，外科会诊后查CT未见异常，继续 观察病情，无相关并发症发生。
4
原因分析：对于无家属陪护患者，跌倒坠 床高危患者护工护士警惕性不够，事故发 生时护工不在岗。护士巡视不及时。
8
事件5：患者呼吸道感染留观输液，诉有药 物过敏史，予头孢皮试阴性，医嘱又予青 霉素800万加入补液中静脉滴注，护士查对 不严格予输液约1分钟后病人询问遂发现， 立即停止青霉素静滴,未发生严重后果。
9
原因分析：1、医生责任心不够疏忽大意。
2、药房发药查对不严格。
3、护士核对不严格。
10
贴膜敷贴，热敷，两天后完全消退，引起
护患纠纷。
19
原因分析：护士操作中欠认真细心，工作 中责任心不强。
20
患者安全国内外现状
近年来关于患者安全问题已成为世 界各国医院质量管理主要关注的焦 点，患者安全是全世界医院共同面 对的问题，受到各个国家与世界卫 生组织的广泛关注。
21
患者安全的国际趋势
护理不良事件的分析与防范
1
本院不良事件通报
事件1，患者手术后，下午16：:00交班时间， 接班护士巡视病房发现患者保留导尿量少， 再查发现小便浸湿床单，导尿管接口已脱 落，及时的给予更换引流袋，更换患者衣 裤，床单。
2
原因分析：1、手术病人交接制度执行不严 格，未仔细查看各导管引流通畅情况，未 妥善固定，与病人、家属健康宣教不严格。
目标二、提高用药安全。 目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效
沟通的程序，做到正确执行医嘱。 目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生
错误。 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基
本要求。
－－都与护士相关
25
目标六、建立临床实验室“危急值”报告 制度。
目标七、防范与减少患者跌倒事件发生。 目标八、防范与减少患者压疮发生。 目标九、主动报告医疗安全（不良）事件。 目标十、鼓励患者参与医疗安全。
规定。 第十七条 护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医
12
事件7：患者119床，有糖尿病史，医嘱予 生理盐水250ml静脉滴注，护士误将 5%GS250给患者输上，约5分钟后病人表示 怀疑才发现，马上换下，测血糖7.5mmol, 观察至输液结束，无特殊不适。
13
原因分析：主班护士核对医嘱不严格，糖 尿病警示标志未建立，药房发药错误。
14
事件8:患者309床，输液未结束护士即给患 者拔针，拔针后才发现还有患者的盐水GS 加强力宁在操作台上而未在输液格子里， 护士未采取任何补救措施而导致护患纠纷。
18
事件10；患者，老年病人静脉输液，予足 部静脉穿刺，穿刺毕未松止血带，直至4小 时后遂发现，予相应对症处理，未 发生严
重不良后果。
事件11：患者，静脉肾盂造影，静脉穿刺
后注射泛影葡胺40ml，穿刺后未松止血带，
予注射30ml 发现，局部肿胀明显，肾盂未
显影，穿刺局部黑色显影明显，后予吸收
2005年1月卫生部下发《医院管理评价指 南》，持续深入开展的医院管理年活动， 首项任务就是要提高医疗质量，保障医疗 安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医 疗服务的安全性和有效性。
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患者安全10大目标
(2008年WHO世界患者安全联盟提出)
目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者 身份识别的准确性。
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原因分析：1、输液制度执行不严，未填写 输液执行单。未按规范记录瓶号4-1,4-2之 类。
2、病人表示怀疑时未及时核对医嘱。 3、发生了差错未及时进行补救。
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事件9：儿科输液，误将05床的琥珀酸氢化 可的松注射给15床。
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原因分析：儿科大批输液时核对不严格， 未做到三查七对，环境嘈杂造成护理人员 集中注意力退化。
新西兰和加拿大的研究提示，不良事件 发生率也高达10%。
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患者安全国内现状
随着我国社会主义市场经济的发展，医疗风险事 件、患者不安全的因素在不断增加，已经引起了 社会的普遍关注。 据不完全统计，我国每年因药物不良反应而住院 治百度文库者在500万人次，约19.2万人因此死亡，构成 严重的不良反应者占13%。在医疗不安全问题上， 护理不良事件占40%，可见，护理工作 与病人安全息息相关。
据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英 国等国，住院患者发生医疗事故的比例在2.9%～16.6%，其中 导致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%导致患者永久伤残， 而这些事故中的27%～51%是应该可以预防的。
据美国哈佛大学研究发现：4%的住院患者遭 受某种不良事件的伤害，70%的不良事件导致 暂时性功能失能，14%的异常事件导致死亡。
事件6：患者入院后6小时，医生下口头医 嘱25床生理盐水加缩宫素2.5单位静滴，护 士错给20床输上，5分钟后发现，即换下， 未造成不良后果。
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原因分析：除抢救病人外一律不执行口头 医嘱，执行口头医嘱必须复述一遍，确认 无误方可执行。当班护士未复述即执行不 是抢救病人的口头医嘱，导致输错盐水。
－－都与护士相关
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为了维护护士的合法权益，规范护理行 为，促进护理事业发展，保障医疗安全和人 民群众健康，《护士条例》于2008年1月23日 经国务院第206次常务会议通过，由温家宝总 理签署第517号国务院令公布，自2008年5月 12日起施行。
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第十六条 护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的
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事件3：患儿刘飞，患儿刘云，同时输液， 更换盐水时误将刘云的5%GS加沐舒坦 25mg 换至刘飞，观察至输液结束后2小时 未有不良反应。
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原因分析：护士工作中疏忽大意，儿科输 液老病人家属要求盐水自己更换，护士三 查七对不严格，刘飞要换水误将刘云的给 家属，坚决杜绝家属换盐水现象。
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事件4：类似前例，患者季炎，患者季妹盐 水换错
2、下午巡视病房未落到实处。 3、主班观察病人不细心，责任心不够，仅
记录小便量少，未究其原因。
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事件2：患者，女，92岁，脑梗死后遗症， 下午14:30，发生坠床，后脑勺可见2*3cm 的血肿，外科会诊后查CT未见异常，继续 观察病情，无相关并发症发生。
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原因分析：对于无家属陪护患者，跌倒坠 床高危患者护工护士警惕性不够，事故发 生时护工不在岗。护士巡视不及时。
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事件5：患者呼吸道感染留观输液，诉有药 物过敏史，予头孢皮试阴性，医嘱又予青 霉素800万加入补液中静脉滴注，护士查对 不严格予输液约1分钟后病人询问遂发现， 立即停止青霉素静滴,未发生严重后果。
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原因分析：1、医生责任心不够疏忽大意。
2、药房发药查对不严格。
3、护士核对不严格。
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贴膜敷贴，热敷，两天后完全消退，引起
护患纠纷。
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原因分析：护士操作中欠认真细心，工作 中责任心不强。
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患者安全国内外现状
近年来关于患者安全问题已成为世 界各国医院质量管理主要关注的焦 点，患者安全是全世界医院共同面 对的问题，受到各个国家与世界卫 生组织的广泛关注。
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患者安全的国际趋势
护理不良事件的分析与防范
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本院不良事件通报
事件1，患者手术后，下午16：:00交班时间， 接班护士巡视病房发现患者保留导尿量少， 再查发现小便浸湿床单，导尿管接口已脱 落，及时的给予更换引流袋，更换患者衣 裤，床单。
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原因分析：1、手术病人交接制度执行不严 格，未仔细查看各导管引流通畅情况，未 妥善固定，与病人、家属健康宣教不严格。
目标二、提高用药安全。 目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效
沟通的程序，做到正确执行医嘱。 目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生
错误。 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基
本要求。
－－都与护士相关
25
目标六、建立临床实验室“危急值”报告 制度。
目标七、防范与减少患者跌倒事件发生。 目标八、防范与减少患者压疮发生。 目标九、主动报告医疗安全（不良）事件。 目标十、鼓励患者参与医疗安全。
规定。 第十七条 护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医
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事件7：患者119床，有糖尿病史，医嘱予 生理盐水250ml静脉滴注，护士误将 5%GS250给患者输上，约5分钟后病人表示 怀疑才发现，马上换下，测血糖7.5mmol, 观察至输液结束，无特殊不适。
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原因分析：主班护士核对医嘱不严格，糖 尿病警示标志未建立，药房发药错误。
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事件8:患者309床，输液未结束护士即给患 者拔针，拔针后才发现还有患者的盐水GS 加强力宁在操作台上而未在输液格子里， 护士未采取任何补救措施而导致护患纠纷。
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事件10；患者，老年病人静脉输液，予足 部静脉穿刺，穿刺毕未松止血带，直至4小 时后遂发现，予相应对症处理，未 发生严
重不良后果。
事件11：患者，静脉肾盂造影，静脉穿刺
后注射泛影葡胺40ml，穿刺后未松止血带，
予注射30ml 发现，局部肿胀明显，肾盂未
显影，穿刺局部黑色显影明显，后予吸收