心律失常的急诊处理PPT课件

• ⑴对所有急性房颤患者都应评价血栓栓塞的风险。 • ⑵急性房颤需要抗凝治疗的患者包括：准备进行复律及可能
自行转律（如新发房颤或阵发房颤）的患者；使用有转复作 用的药物（如胺碘酮，普罗帕酮等）；瓣膜病房颤；有其他 抗凝指征的房颤患者（如合并体循环栓塞，肺栓塞等）；具 有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者（见表1）。
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• 非瓣膜病性房颤血栓栓塞危险因素评分（CHADS2评分）
• 危险因素
评分
• 充血性心衰（CHF）
1分
• 高血压（Hypertension）
1分
• 年龄 > 75 岁（ Age）
1分
• 糖尿病（DM）
1分
• 既往卒中或TIA（Stroke ）
2分
对于所有瓣膜病房颤患者或有卒中危险因素的非瓣膜病房
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窦性心动过速（ST）
窦性激动的频率≥100bpm称为窦性心动过速。 多数时候是一种生理现象而非病理情况。
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窦性心动过速的处理
• 1.病因治疗是治疗的根本。要积极纠正引起窦速的病因及诱因： 如心衰，心肌缺血、低氧血症、贫血、发热、血容量不足等情况 。
• 2.无明显诱因或病因的窦速，伴有明显症状时，可适当应用控制 心率的药物，如β-阻滞剂。
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房颤 心电图表现
• P波消失，代之以颤动波（f波），频率约350-600次/分， • 心室律绝对不齐 • 振幅绝对不等 • QRS波群大多与窦性心律时的相同，可因差异传导而出现QRS
波群畸形
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房颤治疗
• 急性期的抗凝治疗：
• 评价血栓栓塞的风险并给予抗凝治疗是急性房颤患者治疗的 一项首要和重要措施。
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房颤的治疗---控制心室率
• 控制房颤室率治疗
• 急性房颤发作时，心室率控制的靶目标为80～100次/分。
• 不伴心衰、低血压或预激综合征的患者，可选择静脉β受体阻 滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓） 来控制心室率。
• 对于合并左心功能不全、低血压者应给予胺碘酮或洋地黄类 药物。
颤患者，无论是否试图转复或是否转为窦律，均应长期抗Leabharlann Baidu
凝治疗。对非瓣膜病房颤患者，应根据房颤的栓塞危险因
素评估（CHADS2评分）决定抗凝治疗。评分≥2分应给予
华法林抗凝治疗，评分为1分者可以用华法林或阿司匹林片
治疗（最好用华法林），评分为0分，可暂时不用抗凝。 12
房颤治疗----抗凝治疗
对于急性期试图转律或有转律可能的患者，无论房颤持续时间长短 ，也无论采取电复律还是药物复律，均应抗凝治疗。口服华法林且 INR在2-3之间。
新近发生的房颤＜48小时，若有急性转复指征，在应用低分子肝素 抗凝前提下，立即行电转复或药物转复。转复后，有栓塞危险因素 者，需要长期使用华法林抗凝。无危险因素者，不需要长期抗凝。
对于房颤发作时间＞48h或持续时间不明的患者，若无急性转复指 征，在复律前应该使用华法林（将INR控制在2.0-3.0）抗凝治疗， 至少三周。转复后继续抗凝至少四周，（转复前三周，转复后四周 抗凝治疗）以后根据危险分层确定是否长期抗凝。
阵发性房扑心电图表现
• P波消失，代之以房扑波（F波） • 心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是
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首先识别纠正血流动力学障碍
• 心律失常急性期，应以稳定血流动力学 为首要处理原则。血流动力学不稳定时 （包括：进行性低血压、休克、急性心 力衰竭、缺血性胸痛、意识障碍等 ）， 如不及时处理，会继续恶化，甚至危及 生命。此时应立即终止致命性心律失常 。
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基础疾病和诱因的治疗
• 伴有严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律 失常，随着心功能的好转或者血运重建，心律 失常也随之控制。因此，在心律失常紧急救治 的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的 纠正。
心律失常急诊处理
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正常心律：激动起源于窦房结，通过前、中、后 三条结间束传至房室结、再通过希氏束、左右束
。 支及浦肯野纤维，最后抵达心室
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心律失常概念：所有引起心脏冲动的频率、节 律、起源部位、传导速度或激动次序的异常， 均为心律失常。
• 心律失常紧急处理的原则 • ①首先识别纠正血流动力学障碍： • ②基础疾病和诱因的治疗： • ③衡量效益与风险比： • ④对心律失常本身的处理：
1.药物复律前必须评价患者有无器质性心脏病，据此来确定复 律的药物选择，选择药物时将用药安全性置于首位。
2.对于新发房颤，无器质性心脏病者，推荐普罗帕酮2mg/kg稀 释后静脉推注>10min，无效可在15min后重复，最大量280mg
3.有器质性心脏病的新发房颤患者，推荐静脉应用胺碘酮（胺 碘酮150mg加入20ml葡萄糖，10min内静脉注射，若无效以后 10～15min可重复静注150mg。完成第一次静脉推注后即刻15 使 用1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时。）
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对心律失常本身的处理
• 终止心律失常：若心律失常本身造成严重的血流动力 学障碍，终止心律失常就成为了首要任务。另外，有 些心律失常可造成患者不可耐受的症状，也可采取终 止措施，如室上速、症状明显的房颤等。
改善症状：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心 室率会使血流动力学恶化或伴有明显症状，减慢心室 率可稳定病情，缓解症状，如快速房颤、房扑。有些 新出现的室早、房早伴有明显症状，也可适当用药， 缓解症状，但不能过度应用抗心律失常药物。
• 某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾、 酸碱失衡、甲亢等，纠正诱因后，心律失常可 得到控制。
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衡量效益与风险比
• 对危及生命的心律失常应采取积极措施 进行控制，追求抗心律失常治疗的有效 性，挽救生命。对非威胁生命的心律失 常处理，需要更多地考虑治疗措施的安 全性，过度治疗反而可导致新的风险。
• 合并急性冠脉综合症的房颤患者，控制心室率首选静脉胺碘 酮。
• 在静脉用药控制心室率的同时，可根据病情同时开始口服控
制心室率的药物。一旦判断口服药物起效，则可停用静脉用
药。
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房颤的治疗---转复心律
• 血流动力学不稳定的新发房颤或症状明显者且不存在转律的 禁忌证，可考虑进行复律治疗。复律方法有电复律和药物复 律。无论使用哪种方法，复律前都应根据前述的原则进行抗 凝治疗，并评价复律后的抗凝治疗指征。