伤寒论专题讲座2 桂枝甘草汤与芍药甘草汤类方解析

桂枝加桂汤方
桂枝五两（去皮） 芍药三两 生 姜三两（切） 甘草（炙） 大枣十二枚（
好发症状：易出汗，或自汗，或盗汗，或 手足出汗，对寒冷、疼痛及心理刺激敏感，易 伤风感冒，易腹痛，易心动悸，睡眠浅或多梦 ，易便秘，易肌肉痉挛等。
体质特征：多风、多热。
黛玉葬花图
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烧针令其汗，针处被寒，核 起而赤者，必发奔豚。气从少腹 上冲心者，灸其核上各一壮，与 桂枝加桂汤，更加桂二两也。
• “减之”有两解： • ⑴ 减量； • ⑵ 减味。 • 其实，大黄、芍药之于脾气虚证，无所谓
减量或减味，而是要把握应用时机。
桂枝加桂汤与桂枝加芍药汤
• 针对脾气虚证，张仲景强调要顺势而为， 因势利导（以其人胃气弱，易动故也）。
• 当阴气内收并将走弱时（腹满时痛者）， 治当益阴为先，慎用附子、干姜。
• 桂枝加芍药汤为脾气虚证而设。☆
• “腹满时痛”，“续自便利”，即太阴病 提纲证，提示里证显著，阳气已难达表。
桂枝加桂汤与桂枝加芍药汤
• 此时，仍可使用桂枝类方建中补脾。 • 关于本条所出的两种治法，后者较易理解
，前者则不然。 • 伤寒界有芍药酸收、苦泄之争。 • 伤寒界还习惯用芍药治腹痛、通大便。 • 从原文来看，芍药治疗作用的道理并不简
• 显然，后两首经方是对标准治法苓桂术甘 汤的补充，一言缓解期治法，一言阴虚停 水证治法。
下课。
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太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮 者，热自发，阴弱者，汗自出，
啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，
鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。
桂枝汤方
桂枝三两（去皮） 芍药三两 甘草 二两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚
（擘）
• 此后，中医学对脾结构的认识越发含混。
苓桂术甘汤与苓芍术甘汤
• 不过，运化始终是脾最主要的功能。也就 是说，散膏（胰腺）才是脾的主脏。
• 胰腺是人体的第二大消化腺，兼具外分泌 与内分泌功能：
• 外分泌：胰液释放至小肠→消化（分解代谢）→ 吸收（谷入脉化津）
• 内分泌：胰岛素释放至血→合成（合成代谢）→ 利用（津入肝化血）
• ⑷ 全身缺水，经气不畅，故“头项强痛， 翕翕发热（骨蒸）”，亦属桂枝类证；
• ⑸ 全身缺水，即使服桂枝汤，也“仍”然 难收通阳之效，只有滋阴与行水并用，方 能“小便利则愈”。
• 治以苓芍术甘汤，滋阴健脾，缓中行津。
• 另外，芍药亦有利小便之效。明了此理， 就不会惑于本方的去桂去芍之争。☆
苓桂术甘汤与苓芍术甘汤
• 桂枝汤证荣弱卫强病机的实质是： • ⑴ 营卫二气并非阴阳二气，是协作关系。 • ⑵ 伤寒之前，营气虽和，但已虚弱，血的
外达内收均不足，卫气失于资助，构成了 受邪的基础。
桂枝汤
• ⑶ 伤寒之后，卫气不和，因郁而强，腠理 失司，津液过早外泄，营气更加虚弱，导 致了病情的迁延。☆
• 另外，作为《伤寒论》第一大证，太阳中 风证延续了“劳汗当风”的外感认识。
单：有腹痛者未用之，无腹痛者反用之。☆
桂枝加桂汤与桂枝加芍药汤
• 芍药所主治之腹痛既不是阳虚阴盛之寒性 切痛（苦泄），也不是阳盛阴虚之实性胀 痛（酸收），而是阴阳两虚，失通失和之 虚性绵痛（既拘挛又持续）。☆
• 当阳气渐长之时（腹满），如阴气过低， 则阳气也难以维继（时痛），故当在平补 阴阳（桂枝汤）的基础上倍用芍药补益阴 气（阴中求阳，阳中求阴）。
右五味，口父咀三味，以水七 升，微火煮取三升，去滓，适寒 温，服一升。
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服已须臾，歠热稀粥一升余， 以助药力。温覆令一时许，遍身
漐漐微似有汗者益佳，不可令如
水流漓，病必不除。若一服汗出
病差，停后服，不必尽剂。若不
汗，更服依前法。又不汗，后服
小促其间，半日许令三服尽。若
病重者，一日一夜服，周时观之。
地说，三焦为淋巴导管（中枢），水道为 淋巴管（分支），津为淋巴。☆ • 人体有三大调节系统：
• 心系统：心-血脉-血 • 三焦系统：三焦-水道-津 • 脑系统：脑-髓筋-神
桂枝加桂汤与桂枝加芍药汤
• 在三大调节系统，以及腠理的协作下，血 、津、液、神四者同源互化，运行不息。
• 在到达腠理之后，津液有三种去向：
• 同属桂枝甘草汤与芍药甘草汤类方的一些 经方，也有行津利水的功效：
• 桂枝甘草汤类方：苓桂剂、桂枝去芍药加 皂荚汤、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤、 防己茯苓汤。
• 芍药甘草汤类方：奔豚汤、甘遂半夏汤。 • 奔豚汤中包含黄芩加半夏生姜汤方元。
苓桂术甘汤与苓芍术甘汤
• 在《金匮要略·痰饮咳嗽病》所出经方中， 第一个是苓桂术甘汤，第二个是肾气丸， 第三个是甘遂半夏汤。
卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠 理致密矣。
（《灵枢·本藏》）
津液各走其道，故三焦出气，以温 肌肉，充皮肤，为其津；其流而不行者 为液。
（《灵枢·五癃津液别》）
其气之津液皆上熏于面。 （《灵枢·邪气藏府病形》）
荣行脉中，附丽于血；卫行脉外， 附丽于津。
（《研经言·原营卫》）
桂枝汤
气 体液
管道
营气 血（血） 血脉（血管）
津（淋巴） 水道（淋巴管） 卫气
液（组织液） 腠理（组织间隙）
体液输布与转化
其脉沈者，荣气微也；其脉浮而汗 出如流珠者，卫气衰也。
（《伤寒论·辨脉法》）
脉浮而大，浮为气实，大为血虚。 血虚为无阴，……今反小便利，而大汗 出，法应卫家当微，今反更实，津液四 射，荣竭血尽，干烦而不得眠，血薄肉 消，而成暴液。……
桂枝汤
• 在大多数医家看来，气属阳，津液属阴； 卫气属阳，营气属阴，故只强调卫气阳性 的一面，津液阴性的一面，反失其真。☆
• 只有极少数医家例外。☆
• 搜检张仲景的论述，涉及卫气的文字集中 于汗出、历节、消渴、小便利、水气、大 便硬等津液输布代谢失常的病证。
• 它们并不限于表证，而是覆盖人体内外。
• 从第54条来看，桂枝汤证患者往往有体质 特征。黄煌将其称为“桂枝体质”（《中 医十大类方》）。☆
桂枝加桂汤与桂枝加芍药汤
• 桂枝汤的组方奇妙，本身就有加桂、去桂 、加芍、去芍的变化。
• 桂枝加桂汤为卫郁奔豚而设。☆ • 关于奔豚病的病机，《内经》认为与肾脏
有关，《难经》更是将其作为五积之一的 肾积。☆ • 奔豚是由津液输布障碍所致的病证。
• 焦，古作膲，意为肉空或不满，是指组织 中的间隙或通道。这种结构特点决定了三 焦的生理功能。
• 三焦是主宰水道，控制津液运行，进而参 与元气通行之腑。津液外起腠理，入于水 道，并于三焦，再注于肺脉，化以为血。
桂枝加桂汤与桂枝加芍药汤
• 也就是说，三焦对体液互化起重要作用。 • 章太炎认为，三焦相当于淋巴系统。准确
苓桂术甘汤与苓芍术甘汤
• 胰腺的外分泌和内分泌功能，体现的是脾 阳气化与脾阴固摄的开合消长，实现了水 谷的运化（物质传输与转化）。☆
• 脾阳或脾阴亏虚，运化功能失职，均会发 生物质传输障碍。☆
• 脾阳亏虚，气化不足， 会发生以下异常：
• ⑴ 气化失常，津液无力入血脉，阻于胃则 “心下逆满”；
苓桂术甘汤与苓芍术甘汤
桂枝汤
• 相比而言，津较清稀，行于水道；液较粘 稠，流于腠理。
• 血、津、液，分别相当于现代医学所言的 血、淋巴、组织液。☆
• 在营卫二气的作用下，血、津、液不断输 布转化，以满足人体的需要。☆
• 津液对比意义强烈，故不仅逐渐被连用， 而且最终成为机体一切正常水液的总称。
桂枝汤
• 广义的津液既包括血，也包括血的前体、 变体、后体。
• 由心系统回收 • 由三焦系统回收 • 由玄府排泄于外
• 桂枝加桂汤证的病机仍然是荣弱卫强，只 不过郁闭较甚。
桂枝加桂汤与桂枝加芍药汤
• 当卫气开合失司，津液当泄不泄，又超出 心系统负荷时，就会由水道并于三焦，冲 逆于上（卫出于下焦），发生奔豚。
• 桂枝的平冲降逆作用，其实是其温经通阳 作用在奔豚病治疗中的体现。
• 两者均可以治疗胃部（心下）胀满，而且 均用到了有健脾利水作用的茯苓、白术。☆
• 推测两个方证的病机均与脾气虚衰有关。
苓桂术甘汤与苓芍术甘汤
• 脾是运化水谷，统摄血液，进而运化水液 之脏。不过，脾的结构所指却并不清楚。
• 据《内经》、《释名》记载，脾相当于现 代解剖学之胰腺。☆
• 据《难经》记载，脾包括主脏（裹血、统 血）和散膏（温五脏、主运化）两部分， 分别相当于现代解剖学之脾脏和胰腺。☆
伤寒论专题讲座
桂枝汤
• 桂枝汤被称为“经方第一方”（传说为伊 尹所制）。
• 这不仅因为它是出现在《伤寒杂病论》中 的第一首方剂，而且因为它的应用广泛， 变化无穷。
• 桂枝汤是治疗中风表虚证的主方。☆
• 这四条是关于桂枝汤证的主要描述，内容 包括主脉、主证和主治等。
百度文库
桂枝汤
• 脉象与病机有着对应关系：
• ⑵ 固摄正常，津液尚可入水道，循三焦冲 逆，起于胃则“气上冲胸，起则头眩”；
• ⑶ 阳气不足，血脉不充，全身失养，则“ 脉沉紧”，再发汗后病情更重（动经）， 则“身为振振摇”；
• ⑷ 津液仍能由三焦进入血脉，故全身缺水 并不明显，当见小便自利。
• 治以苓桂术甘汤，温阳健脾，和中行津。
苓桂术甘汤与苓芍术甘汤
桂枝加桂汤与桂枝加芍药汤
• 从张仲景的描述来看，奔豚的发生主要与 肝、脾、三焦有关。
• 关于奔豚病的发生，一般认为是冲气沿冲 脉冲逆所致。☆
• 冲脉是人体最长的一条经脉，被称为“血 海”或“十二经脉之海”。
• 其实，冲脉是对人体主干管道，以及相关 脏腑的概括。
桂枝加桂汤与桂枝加芍药汤
• 三焦是冲脉的主要组成部分，由下至上， 贯通体腔，正与奔豚病的病位重合。☆
桂枝加桂汤与桂枝加芍药汤
• 一旦奏效，人体阳气将会持续走强（治腹 痛），并适时外泄（通大便）。
• 如阳复过快，耗阴严重，阴阳不谐，还会 出现大便欲出不能出（大实痛），当加用 大黄，既益阴气，又通腑气。
• 如病势较急，伴见发热者，还可径直用大 黄附子汤。☆
桂枝加桂汤与桂枝加芍药汤
• 从表面上看，“设当行大黄芍药者，宜减 之”，说法矛盾。
• 苓桂甘枣汤证与苓桂术甘汤证的病机相似 ，只不过病势更缓而水阻于肠。
• 脾阴损伤，固摄失常，会发生以下异常： • ⑴ 津液无力入血脉，故“心下满微痛”； • ⑵ 津液亦无力入水道，故不见冲逆（区别
于苓桂剂证）；
• ⑶ 津液阻于局部，全身缺水明显，故既有 “小便不利”，又有“无汗”；
苓桂术甘汤与苓芍术甘汤
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太阳病，发热，汗出者，此 为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪
风者，宜桂枝汤。
阳脉浮，阴脉弱者，则血虚。 （《伤寒论·辨脉法》）
太阳病，三四日不吐下，见芤乃汗 之。
（《金匮玉函经·辨太阳病》）
营气者，泌其津液，注之于脉，化 以为血，以荣四末，内注五藏六府。
（《灵枢·邪客》）
卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥 腠理，司开合者也。
（《伤寒论·辨不可下病》）
黄汗，其脉沉迟，身发热，胸满， 四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。
问曰：黄汗之为病，身体肿，发热 汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄 如药汁，脉自沉，何从得为之？师曰： 以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜 芪芍桂酒汤主之。
（《金匮要略·水气病》）
桂枝汤
外观特征：体型偏瘦，皮肤比较白，纹理 比较细，肌表湿润，肌肉较硬，腹部多扁平， 腹肌比较紧张，目有神气，唇淡红或暗，脉象 常浮大、轻按即得，舌体柔软淡红或暗淡、舌 面润，苔薄白。
• 阳浮→（脉外）卫强/不和 • 阴弱→（脉内）荣弱/和
• 此脉即为芤脉，主血虚。☆ • 脉，血脉。《内经》描述了营气对血脉内
外体液的调节作用。☆ • 卫气与津液的功能也存在重合。☆
桂枝汤
• 显然，营卫二气与体液存在对应关系：
• 脉内：营气/血 • 脉外：卫气/津液
• 这就是体液上的气形关系。 • 不过，后世医家对此几无清晰认识。 • 营气与血，仅止于“营血”并称。 • 卫气与津液，则似乎毫无关系。
服一剂尽，病证犹在者，更作服。
若汗不出，乃服至二三剂。禁生
冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、
臭恶等物。
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病常自汗出者，此为荣气和， 荣气和者，外不谐，以卫气不共荣
气谐和故也。以荣行脉中，卫行脉
外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂
枝汤。
54
病人藏无他病，时发热，自汗 出而不愈者，此卫气不和也。先其
时发汗则愈，宜桂枝汤。
• 当阳气外泄并将走弱时（其人续自便利） ，治当扶阳为先，慎用大黄、芍药。
• 即使是表证，也应遵循这一原则。
苓桂术甘汤与苓芍术甘汤
• 苓桂术甘汤与桂枝去桂加茯苓白术汤，是 具有对举意义的两首经方。因此，后者也 被称为苓芍术甘汤。
• 两者分别是桂枝汤去芍、去桂的变化，也 是桂枝甘草汤与芍药甘草汤类方的代表。