最新ARDS肺复张的临床实施
ARDS之肺复张操作
PEEP效应
两组患者ZEEP时基本状况比较 PEEP的血流动力学、氧输送效应 使用PEEP后的肺容积改变
两组患者ZEEP时基本状况的比较
Cst FiO2 PaO2 PAWP PAP MAP CI
DO2I
PaO2 Qs/Qt
/FiO2
反 33±7 68±2 80.7 13±3 23±5 74±13 3.28 396±78 128 33±13
PEEP的血流动力学、氧输送效应
肺动脉嵌顿压
反应组
（ PAW P，m m H g） 无 反 应 组
平均肺动脉压 反应组
（ PA P ， m m H g） 无 反 应 组
平均动脉压
反应组
（ M AP， m m H g） 无 反 应 组
ZEEP
13± 3 11± 3 23± 5 24± 4 74± 13 84± 15
PAWP PAP
反应组 15±3 25±4 无反应组 12±3 24±5
MAP
75±12 83±17
CI
3.16±0.2 8
DO2I
395±90
PaO2/FiO
2
174±74
Qs/Qtห้องสมุดไป่ตู้
28±12
3.71±1.2 402±98 136±51 34±12 0
P值
0.976 0.158 0.623
0.056 0.874
使用PEEP后的肺容积改变
20cmH2O 反 应 组 时的肺容积
改变
Δ VPEEP 281± 214ml
无反应组 53± 84m l
P值 0.004
SI效应
两组患者PEEP时基本状况的比较 两组患者进行SI的基本情况 SI的血流动力学、氧输送效应 使用SI后的肺容积改变
肺复张在ARDS患者中的应用
当PEEP设置为高于临界开放压力2 cmH2O时，20- 30%的肺仍然塌陷。
在RM达到高达55或60 cmH2O的 平台压力后，仅有<5%的肺处于塌 陷状态。
临床研究—LRM的益处
大多数ARDS患者的肺泡液体清除率也受损。液体清除的抑制可能是由缺氧和 肺泡上皮细胞受损引起的。RM可能通过改善氧合和降低VILI来减轻肺水肿
PaCO2降低或肺静态顺应性降低者三项标准中达到两项，则可认为肺具有可 复张性。
肺复张的各类因素评估
ARDS病因：间接or直接。 ARDS的病程：7天以内尚可行肺复张。 肺损伤的病理特征：麻醉和手术导致的肺不张，实现肺复张仅需10s，而炎症
性肺不张需30s以上。 循环是否耐受。
总结
• 大量肺泡塌陷是 ARDS 病理生理改变的基础可导致严重的病理生理损害。 • 对具有肺可复张性的ARDS 患者积极的实施肺开放策略，实现塌陷肺泡的复
肺复张在ARDS患者中的应用
ARDS和肺复张
ARDS患者机械通气的目的：呼吸肌得到休息、进行充分的气体交换、减轻呼 吸机相关性肺损伤（VILI）。
实现这些目标的策略集中在限制潮汐应力上（体积创伤）和塌陷和通气肺区 域之间界面处的周期性潮气复张，后者基于“开放肺假说”，其重点是复张 塌陷的肺单位，并在整个呼吸周期内保持开放。
VILI
VILI的两个独立的主要机制是过度扩张和肺不张，后者是由远端小气道和肺泡 的周期性打开和关闭引起的局部剪切损伤。
THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF SHIHEZI UNIVERSITY
肺复张
A区：正常肺区(往往因顺应性相对 较好易出现过度充气
ARDS肺复张策略
aerated lung
Vt
consolidated lung
• 小蓝色箭头 力量来源于 小蓝色箭头: 力量来源于PEEP作用 作用 于肺部 • 绿色箭头 外力由腹腔内容物和心脏 绿色箭头: 作用于肺
PEEP
Rouby JJ, et al. Anesthesiology. 2004.
20
ARDS的诊断 ARDS的诊断
通气方式
无创通气 有创通气
特别策略
小潮气量 肺复张与PEEP的应用 肺复张与PEEP的应用 P-V曲线的应用 曲线的应用 其他
25
ARDS与无创通气 ARDS与无创通气
ARDS缺氧的主要原因是分流增加 面罩吸氧通 缺氧的主要原因是分流增加, 缺氧的主要原因是分流增加 常不能改善氧合 首先可以选择无创通气： 首先可以选择无创通气：
Activated tissue macrophage组 织内巨噬细胞 Endothelial cell内皮细胞 ↓ surface thrombomodulin表面 血栓调节蛋白 12
肺泡出凝血平衡
- Urokinase ↓尿激酶 - Thrombomodulin ↓
血栓调节蛋白
- Tissue factor/VII ↑
28
呼吸系统压力－容量曲线 呼吸系统压力－ PressureCurves， 曲线） （Pressure-Volume Curves，P-V曲线）
肺容积随气道压力而改 变的曲线，呈环状， 变的曲线，呈环状，分 为吸气支和呼气支。 为吸气支和呼气支。 反映胸廓和肺的机械力 学特征， 学特征，尤其是弹性特 征。 直接反映ARDS的病理生 直接反映 的病理生 理特征、 理特征、肺开放策略的 实施效果和肺保护策略 的有效性。 的有效性。 对ARDS的机械通气治疗 的机械通气治疗 具有重要参考意义 。
ARDS肺复张的实施
Bein等报道11例急性脑损伤合并ALI患者， 研究肺开放对脑血流动力学和代谢的影响。 肺开放：PCV，30秒内压力逐步升高到 60cmH2O，然后持续30秒。 结果：ICP升高、平均动脉压下降、CPP降 低、SJO2降低。
Intensive Care Med (2002) 28:554–558
J Appl Physiol 1970; 28: 596–608 Am Rev Respir Dis 1974; 110: 556–65 Intensive Care Med 1992; 18: 319–21
概述
1994年，Muscedere等提出低潮气量可致 肺泡、小气道在机械通气过程中，反复陷 闭和张开，从而损伤肺组织的假设。并在 鼠游离肺机械通气的实验中得到证实。56ml/kg加不同PEEP水平（低于和高于低位 转折点）进行机械通气，发现低PEEP组肺 顺应性显著降低，肺损伤明显。
200
100
0
0
5
10
15
PEEP (cmH2O)
许红阳，邱海波. ARDS绵羊肺复张容积测定方法的比较. 中国危重病急救医学， 2004, 16: 413. 邱海波. PEEP对ARDS肺复张容积及氧合影响的临床研究. 中国危重病急救医学，2004, 16: 399.
低氧血症
肺泡塌陷：ARDS重力依赖区 炎症或不张区 生理性低氧缩血管反应：障碍
Intensive Care Med (2003) 29:218–225
LIP：塌陷肺泡开始复张的压力 不是全部塌陷肺泡复张的压力
Amato等研究发现：ARDS患者应用保护性 通气策略，与传统通气策略相比可显著提 高28天生存率和脱机率，降低气压伤发生 率。 保护性通气策略：PEEP设置在LIP以上， 低潮气量Vt＜6ml/kg，允许性高碳酸血症以 及RM等。RM: CPAP 、35-40cmH2O、持 续40秒钟。
ARDS保护性通气策略及肺复张
目前的推荐意见 无论ARDS的病因如何，在ARDS病程早期进行肺复张。
肺复张操作的频率
尚不清楚对某一患者进行肺复张操作的适宜频率；
以下情况应进行肺复张操作： 病程早期，当肺泡塌陷时，例如呼吸机脱开，对于ARDS患者，脱离呼 吸机能够导致肺泡迅速塌陷, 从而发生严重的低氧血症，为避免呼吸 机脱开, 建议采用密闭吸痰装置或特殊雾化装置；
FIO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0 PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 20-24
保护性肺通气策略(LPVS)
4.压力控制或压力支持通气 用压力控制通气易于人—机同步，
目前认为，ARDS患者肺保护性通气策略的关键是将气道平 台压限制在30cmH2O以下，而不是单纯采用小潮气量。
保护性肺通气策略(LPVS)
3．PEEP
PEEP不仅具有肯定的改善肺气体交换功能作用，而且还是 重要的保护性肺通气技术。
ARDS患者存在广泛的肺萎陷及肺水肿等病理改变，同时正 压通气的机械牵拉作用所产生的“剪切力”在机械通气的 容积损伤中也具有重要作用，因而有效地降低剪切力便成 为防止呼吸机性肺损伤的重要措施。
此外，CT发现，ARDS患者的肺损伤分布具有不均一性。当 应用常规水平的压力和潮气量通气支持时，病变严重的肺 泡尚未开放，而相对正常的肺泡已被过度扩张，在塌陷肺 泡和正常肺泡之间产生较大的剪切力，引起气压伤。
肺保护性通气策略的实施
在ARDS实施机械通气时，除了要保证基本的氧合和通气需求， 还应尽量避免VALI的发生。
ARDS肺复张的实施(邱海波)
Multiple Maneuvers May Be Needed For Optimum RM Effect
Fujino et al, Crit Care Med 2001; 29(8):1579-1586
Post-RM-PEEP－ 肺开放效应持续时间的决定因素
Post-RM PEEP Determines PaO2
– ALI的病因 (direct vs in direct) – Post RM PEEP – Method in certain settings
• RM hazards are greatest and effectiveness least in pneumonia-caused acute lung injury • PCV may be better tolerated than SI
Rouby JJ. Am J Respir Crit Care Med, 2001, 165: 1182
内容提要
• 肺保护性通气策略不能解决解决的问题 • 肺泡塌陷的病理生理后果 • 肺复张的临床实施
– Prone position – Spontaneous breathing – High VT and sigh – RM
• 肺保护性通气策略不能解决解决的问题 • 肺泡塌陷的病理生理后果 • 肺复张的临床实施
– Prone position – Spontaneous breathing – High VT and sigh – RM
保留自主呼吸的优点
内容提要
• 肺保护性通气策略不能解决解决的问题 • 肺泡塌陷的病理生理后果 • 肺复张的临床实施
Measureｂ
ｂ<0.9
Increase PEEP until 1.1>stress index >0.9
ARDS患者的肺复张(下)
不同RM方法的比较
Sustained inflation 45 for 40 s
Incremental PEEP PIP 35, PEEP 8 - 35
PCV PIP 45, PEEP 16 I:E 1:2, 2 min
Lim CM, Adams AB, Simonson DA, Dries DJ, Broccard AF, Hotchkiss JR, Marini JJ. Intercomparison of recruitment maneuver efficacy in three models of acute lung injury. Crit Care Med 2004; 32: 2371-2377
PEEP 8
对于VILI模型PCV是 最佳的RM方法
其他模型结果相似
Pቤተ መጻሕፍቲ ባይዱEP 12
PEEP 16
Lim CM, Adams AB, Simonson DA, Dries DJ, Broccard AF, Hotchkiss JR, Marini JJ. Intercomparison of recruitment maneuver efficacy in three models of acute lung injury. Crit Care Med 2004; 32: 2371-2377
内容
小潮气量通气的问题 肺复张的理论与实践 肺复张与PEEP 肺复张后的PEEP 不同复张方法的差异 肺复张的临床适应症 肺复张的副作用 肺复张存在的问题
RM保护肺内皮而非肺泡上皮
试验动物: 大鼠
模型制备: 酸(pH 1.5)吸入
机械通气:
– Vt
6 ml/kg
– PEEP – FiO2 –F
肺泡复张手法及保护性通气在ARDS中的临床应用
肺泡复张手法及保护性通气在ＡＲＤＳ中的临床应用目的：探讨肺泡复张手法联合肺保护性通气策略在提高ARDS救治成功率方面所起的作用。
方法：100例病人随机分成两组，一组采用常规肺保护性通气策略；另一组采用肺泡复张手法联合肺保护性通气策略。
比较两组氧合指数改善情况、呼吸机参数变化、插管上机时间、死亡率等。
结果：试验组PaCO2和pH 值基本正常，对照组则为CO2潴留和pH值降低，氧合指数较对照组改善明显。
结论：肺泡复张手法联合肺保护性通气策略使氧合指数明显改善，减少插管上机时间，降低死亡率。
[关健词]ARDS；肺保护性通气；肺泡复张手法急性呼吸窘迫综合征（ARDS）起病急，发展迅速，以急性呼吸窘迫和顽固性低氧血症为主要表现，常需机械通气才能挽救生命，但由于ARDS病变的不均一性，主要累及重力依赖区，过大的潮气量使肺泡过度的牵拉和过小的呼气末肺容积致终末气道和肺泡的反复开闭都会产生呼吸机相关性肺损伤，目前，采取肺保护性通气策略已达成共识。
本研究采取肺泡复张手法，即在机械通气时通过给予足够的气道压力，使塌陷的肺泡充分开放，且维持一段时间，从而增加肺泡的稳定性，从而达到机体氧合的目的。
1 资料和方法1.1 一般资料依据1994年美国欧洲ARDS联席会确定的ARDS诊断标准：①急性起病；②氧合指数≤200（不论PEEP的大小）；③胸片示双侧肺部浸润影；④肺动脉楔压（PAWP）≤18 mmHg或临床上无左心房高压的证据。
严格筛选病人，分成试验组和对照组，各50例，其中试验组病例中，男32例，女18例，平均年龄（47±5）岁；对照组病例中，男28例，女22例,平均年龄(49±4)岁。
1.2 方法所有入选病人均气管插管上呼吸机，试验组采取肺泡复张手法，联合肺保护性通气策略；对照组单纯采取肺保护性通气策略。
肺泡复张手法具体操作如下：①将实施肺泡复张手法的病人给予镇静剂，使病人镇静状态达到Ramsay4~5级；②实施肺泡复张手法将FiO2调至100%，持续5 min后开始肺泡复张手法；③将呼吸机模式调整为CPAP，并给予35 cmH2O的压力，持续30 s后，恢复原通气模式及条件；④每8 h一次，连续5 d，记录基础状态和连续5 d的机械通气参数、血气分析结果及生命体征；⑤在实施肺泡复张手法期间，尽量减少病人与呼吸机脱开的次数和时间。
ARDS肺复张
Mediator translocation Bacteria and LPS translocation
MODS/MOF
邱海波. 中华急诊医学杂志, 2001, 10(5): 293-294
持续肺泡塌陷-----预后不良
Duggan M. Am J Respir Crit Care Med. 2003, 167: 1633-1640.
临床研究: 塌陷肺泡越多, 病死率越高
N Engl J Med 2006;354:1775-86
内容提要
• 病理生理特点
• 肺泡塌陷的危害 • 如何实施肺复张?
• 肺复张疗效的判断 • 影响肺复张实施的因素
肺复张是压力依赖性过程
100 R = 100% R = 93% R = 81% 1/5 of “Recruitable” Units
(Reabsorption)
0
10-20 cmH2O
20-60 cmH2O
Consolidation
(modified from Gattinoni)
肺泡复张的决定因素(3): 压力与时间
• 实现 open the lung and keep the lung open in the 24/26 pats
• 肺复张疗效的判断 • 影响肺复张实施的因素
A .低氧血症
PEEP— 肺复张与 低氧血症改善
Gattinoni L, Caironi P, Pelosi P, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2001, 164:1701-1711
B. 剪切力(Shear force)
内容提要
• 病理生理特点
• 肺泡塌陷的危害 • 如何实施肺复张?
《ARDS之肺复张操作》课件
一、ARDS简介1.1 ARDS的概念：急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress Syndrome）1.2 ARDS的病因：感染、创伤、毒素、药物等1.3 ARDS的临床表现：呼吸急促、低氧血症、肺部浸润影等1.4 ARDS的诊断标准：根据临床表现和相关检查结果进行综合判断二、肺复张操作概述2.1 肺复张操作的定义：通过机械通气手段，使萎陷的肺泡重新开放，改善肺通气和肺换气功能2.2 肺复张操作的目的：纠正低氧血症、改善呼吸功能、促进肺泡分泌物排出等2.3 肺复张操作的适应症：重症ARDS患者、肺不张、肺炎等2.4 肺复张操作的禁忌症：严重心功能不全、肺气胸、气胸等三、肺复张操作步骤3.1 患者准备：摆放合适的体位，连接呼吸机管道，设置合适的呼吸参数3.2 选择肺复张模式：根据患者病情选择合适的肺复张模式，如PEEP、PSV等3.3 设置肺复张参数：根据患者病情设置合适的肺复张压力和时间3.4 观察和评估：观察患者呼吸状况、血压、心率等指标，评估肺复张效果四、肺复张操作的注意事项4.1 严密观察患者病情变化，及时调整呼吸机参数4.2 避免过度肺复张，以免引起气胸、纵隔气肿等并发症4.3 注意患者的保暖，避免寒战、发热等不良反应4.4 做好患者的心理护理，减轻其紧张、恐惧情绪五、肺复张操作的临床应用案例5.1 案例介绍：患者男性，45岁，因感染性休克合并ARDS入院5.2 治疗过程：采用肺复张操作，结合抗感染、抗休克等治疗措施5.3 治疗效果：经过治疗，患者呼吸功能明显改善，低氧血症得到纠正，病情逐渐稳定5.4 总结：肺复张操作在治疗重症ARDS患者中具有重要意义，可提高患者生存率和生活质量六、肺复张操作的生理效应6.1 改善肺通气：通过肺复张操作，使萎陷的肺泡重新开放，增加肺通气量6.2 提高肺泡氧合：肺复张操作可增加肺泡氧分压，提高肺泡氧合功能6.3 促进肺泡分泌物排出：肺复张操作可增加肺泡压力，有助于排出分泌物6.4 减轻肺泡水肿：肺复张操作可减轻肺泡水肿，改善肺顺应性七、肺复张操作的临床研究进展7.1 肺复张操作在不同类型ARDS患者中的应用研究7.2 肺复张操作联合其他治疗措施的效果研究7.3 肺复张操作的时机和持续时间的研究7.4 肺复张操作对肺功能和氧合功能的影响研究八、肺复张操作的并发症及其预防8.1 气胸：肺复张操作过程中，部分肺泡破裂导致气胸8.2 纵隔气肿：肺复张操作过程中，气体进入纵隔导致纵隔气肿8.3 呼吸机相关肺损伤：肺复张操作过程中，过度牵拉肺组织导致肺损伤8.4 预防措施：合理设置肺复张参数，避免过度肺复张；密切观察患者病情变化，及时处理并发症九、肺复张操作的培训和质控9.1 肺复张操作的培训：对医护人员进行肺复张操作的理论和实践培训9.2 肺复张操作的质控：制定肺复张操作的标准化流程，确保操作的规范性和安全性9.3 肺复张操作的评估：定期评估肺复张操作的效果和并发症发生情况十、总结与展望10.1 肺复张操作在ARDS治疗中的重要作用：提高呼吸功能、纠正低氧血症、改善预后10.2 肺复张操作的临床应用前景：随着研究的深入，肺复张操作在ARDS治疗中的应用将更加广泛10.3 肺复张操作的挑战：如何进一步提高操作的安全性和有效性，降低并发症发生率10.4 展望未来：期待更多高质量的临床研究，为肺复张操作的应用提供更多依据和支持十一、肺复张操作在不同年龄段患者中的应用11.1 儿童ARDS患者肺复张操作的适应性和效果11.2 老年ARDS患者肺复张操作的考量和特殊性11.3 不同年龄段患者肺复张操作的疗效对比和分析十二、肺复张操作在特殊人群中的应用12.1 孕妇ARDS患者肺复张操作的评估和风险管理12.2 肥胖ARDS患者肺复张操作的挑战和策略12.3 合并心血管疾病ARDS患者肺复张操作的注意事项十三、肺复张操作的联合治疗策略13.1 肺复张操作与抗感染治疗的联合应用13.2 肺复张操作与激素治疗的联合应用13.3 肺复张操作与血液净化治疗的联合应用十四、肺复张操作在COVID-19 ARDS治疗中的应用14.1 COVID-19 ARDS患者肺复张操作的适应症和时机14.2 COVID-19 ARDS患者肺复张操作的疗效评估14.3 COVID-19 ARDS患者肺复张操作的并发症管理十五、未来研究方向和临床实践的发展15.1 肺复张操作机制的深入研究15.2 新型肺复张设备的研发和应用15.3 肺复张操作在不同疾病中的应用研究15.4 肺复张操作在临床实践中的标准化和规范化15.5 肺复张操作的结局研究和长期随访重点和难点解析本文主要介绍了ARDS之肺复张操作的相关内容，包括ARDS的定义、病因、临床表现和诊断标准，肺复张操作的概念、目的、适应症和禁忌症，肺复张操作的步骤、注意事项以及生理效应，肺复张操作的临床研究进展、并发症及其预防，肺复张操作的培训和质控，以及肺复张操作在不同年龄段患者和特殊人群中的应用，肺复张操作的联合治疗策略，肺复张操作在COVID-19 ARDS治疗中的应用，和未来研究方向和临床实践的发展。
ARDS的机械通气参数及肺复张方式流程图
ARDS的机械通气参数及肺复张方式流程图最近一段时间，接触此类病人较多，ARDS合并新冠，呼吸机支持参数很高，但氧饱和度维持欠佳，再次复习下肺复张，镇静镇痛剂量很大，但病人呼吸次数人较高，有时需要应用肌松药物。
ARDS以肺容积减少、顺应性下降、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性渗出性病变。
ARDS是急性呼吸衰竭最常见的原因。
ARDS的病因及危险因素ARDS病因上可分为直接损伤和间接损伤。
直接损失如误吸、肺部感染、肺手术、肺挫裂伤、肺栓塞、放射性肺损伤。
间接性肺损伤如：休克、非胸部创伤如骨折、代谢紊乱如胰腺炎、DIC、药物、脑干损伤、妊高症等。
ARDS：是指心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性低氧性呼吸衰竭。
主要病理改变为肺泡毛细血管膜（ACM）的通透性增加，肺间质和肺泡水肿，肺泡陷闭和透明膜形成。
典型患者的病变分布范围有一定的重力依赖性。
主要病理生理改变为肺内静动脉分流（包括实变区持续性分流和陷闭区间歇性分流），一定程度的V/Q 失调和弥散功能减退，通气功能相对完善。
临床表现为进行性呼吸窘迫和顽固性低氧血症。
应用呼气末正压(PEEP)或肺复张手法(RM)复张塌陷肺泡是ARDS常用的治疗手段。
大量肺泡塌陷的直接后果是不同程度的肺容积降低，主要表现为肺总量、肺活量、潮气量和功能残气量明显低于正常，其中以功能残气量减少最为明显。
大量肺泡塌陷也是导致肺顺应性明显降低和通气／血流比例失调的主要原因。
机械通气的策略和参数肺保护性通气策略核心内容：1、小潮气量(4ml/kg～7ml/kg)；2、控制气道平台压≤30cmH20；3、允许性高碳酸血症；4、最佳PEEP。
肺复张是该通气策略的补充。
潮气量逐渐降低至6 ml/kg(理想体重)。
注意平台压目标水平应低于30 cmH2O。
测平台压时应充分镇静或肌松以避免自主呼吸的干扰。
若平台压>30 cmH2O，应逐渐以1 ml/kg的梯度降低VT至最低4 ml/kg。
《ARDS之肺复张操作》课件
的通气量
3 患者需要进行术后
康复训练
肺复张在 ICU 中的应用和意义
ICU中的应用
肺复张技术是ICU中常见的一种肺部支持性治疗手段，对缓解呼吸窘迫等症状有帮助。
意义
通过肺复张技术的应用，早期纠正肺通气和肺循环的功能不足，减轻肺水肿和肺不张等肺部 病变所致的呼吸衰竭，提高ARDS患者的治疗效果及生存率。
后期护理
肺复张操作后，对患者进行密切监测，并进行错 误纠正和调整等护理工作。
肺复张后如何评估治疗效果
1
肺功能评估
通过监测氧合情况、肺的扩张情况以及患者的生命体征等进行肺功能评估。
2
精准监测
通过对患者精准的监测来评估肺复张的治疗效果。
肺复张术的术后常规护理
1 患者的呼吸机设置
要逐渐降低
2 对于患有呼吸衰竭
肺复张后的检测及处理方法
氧合指数的监测
根据患者的实际情况监测氧合指数，并辅助呼吸。
临床效果的评估
通过临床效果的评估来判断治疗效果并进行调整。
呼吸机、血氧监测
实时监测呼吸机和血氧情况，以及对应的调整。
肺复张中常见的并发症
1 气道压力过高
肺复张操作时，气道压力过高可能会导致气胸等并发症。
2 低气道阻力综合征
目的
肺复张的主要目的是恢复失去通气功能的肺泡， 缩小肺泡和肺泡之间的通气差距，提高肺功能。
肺复张技术的分类
1 主动肺复张
患者主动完成，如口吹球囊法和吸入氧气辅助呼吸
2 被动肺复张
通常通过机械通气测压辅助呼吸
3 特殊肺复张技术
如体位引流法、水封法和肺牵张技术等
体位引流法的操作步骤
1
准备工作
ARDS治疗措施六步法
挽救性治疗措施-肺复张（RM）和高PEEP
临床实施：RM结合高PEEP或单纯高PEEP应考虑仅应用于危及 生命的严重ARDS早期，有低氧血症、但气道平台压＜30cmH2O
休克、气胸或局灶性病变的患者不建议使用，实施前进行充 足的容量复苏和确切的镇静以确保患者与呼吸机同步
最佳PEEP应设置高于RM前的PEEP水平约5-10cmH2O以维持肺开 放，实施后6-12内反复评价氧合和顺应性是否得到改善
严重ARDS治疗措施六步法
概述
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）持续加重，肺内分 流率明显升高，导致危及生命的低氧血症，严重 呼吸系统顺应性下降使气道压力升至危险水平
维持足够的气体交换，避免机械通气损伤—困难 挽救性治疗措施，可能改善气体交换、减轻肺损
伤，但存在风险且临床疗效证据不足
定义及初始评价
症，同时避免产生PEEPi 患者无休克（无升压药支持、平均动脉压＞60mmHg），应
采用限制性输液血流动力学管理策略 实时超声协助评估和管理急性肺心病患者
ARDS的基本治疗策略
挽救性治疗措施在基本治疗策略 无法维持时才开始采用
挽救性治疗措施
抢救危及生命的低氧血症的“六步法”治疗策略
步骤1 测量气道平台压，＜30cmH2O进入步骤2a；＞ 30cmH2O进入步骤2b 步骤2a 实施肺复张和（或）单独使用高PEEP 步骤2b 实施俯卧位通气或高频振荡通气 步骤3 评价氧合改善效果、静态顺应性和死腔通气，改善明显继续治疗；反之进入下一步 步骤4 给予吸入NO治疗；几小时内无反应，进入下一步 步骤5 给予糖皮质激素治疗；个体化评价患者风险与收益 步骤6 考虑实施体外生命支持（体外膜肺氧合-ECMO），入选者高压通气时间需小于7天
2022年ARDS患者肺康复训练的流程及策略全文
2022年ARDS患者肺康复训练的流程及策略（全文）肺康复训练流程肺康复训练的目的是通过康复训练改善ARDS患者呼吸困难症状和肺功能障碍，机械通气患者能尽早脱机，降低肺部并发症如呼吸机相关性肺炎等的发生率降低ARDS的致死率和致残率缓解患者抑郁焦虑等不良情绪，缩短ICU住院时间，降低整体入院费用,最大可能恢复患者日常活动能力，提高生存质量。
肺康复训练的具体操作流程见图I o图1对ARDS患者实施肺康复训练的流程适用人群经评估可以进行康复训练的ARDS患者均可开展肺康复训练。
对于ARDS患者的年龄没有严格的限制，但具体到某些肺康复技术,需要遵守该项肺康复技术的适用人群指征，满足该技术适用人群条件，如气道廓清技术一般适用于16岁以上患者。
开始时机在ICU中住院的ARDS患者，除具有不适宜肺康复训练的基础性疾病或身体评估不合格者，在ICU治疗的全程中均适合进行肺康复训练。
并且，越早介入肺康复训练的患者，可能获益更大。
ARDS患者自ICU转出或出院后，针对患者的不同临床残留问题，仍可采取分阶段的肺康复训练措施。
不同的肺康复技术介入时机可能并不相同，一般说来患者生命体征平稳或最初达到稳定状态后，才可以进行气道廓清等治疗。
而有些肺康复技术如康复教育、心理疏导等可在患者入院后即刻开展。
个性化原则肺康复训练应遵循个性化原则，尤其对于基础疾病复杂、重度低氧血症、镇静、机械通气、肥胖(BMI>30 kg∕m2 )或合并肺外器官并发症的ARDS患者，应根据每一位ARDS患者的特殊情况由肺康复操作团队为其量身定制个性化的肺康复训练计划。
个性化原则不仅体现在不同的ARDS患者之间，也体现在ARDS患者的不同发展阶段。
评估原则大多数临床肺康复实践指南指出，在开始任何肺康复相关的健康训练计划之前，有必要对患者进行评估。
对ARDS患者进行评估的目的，一是通过评估掌握患者肺功能水平，二是通过评估明确患者是否具备开展肺康复训练所需要的条件，如呼吸肌的肌力、肌张力、胸廓活动度、营养状态、运动能力等。
ARDS患者肺复张策略选择及机械通气管理
气压伤预防
呼吸机相关性肺炎（VAP）预防
避免过高的气道压力和肺容积，以减少气 压伤的发生。
采取严格的无菌操作、定期更换呼吸机管 路、加强口腔护理等措施预防VAP。
肺不张和肺实变预防
脱机与拔管
定期评估患者的肺部情况，采取适当的肺 复张策略预防肺不张和肺实变。
根据患者的具体情况和呼吸力学指标，逐步 减少呼吸机支持，实现脱机和拔管。
02
肺复张策略选择
肺复张策略分类
间断性肺膨胀
通过短暂、反复地增加气道压力 来实现肺泡复张。
俯卧位通气
通过改变体位，利用重力作用促 进背部肺泡复张。
01
02
持续性肺膨胀
通过持续正压通气使肺泡重新开 放并保持稳定。
03
04
阶梯式肺膨胀
逐步增加气道压力，使肺泡逐步 开放，避免压力骤变带来的损伤 。
不同策略适用人群及效果
家属沟通技巧及心理支持
及时向家属通报病情
以诚恳、耐心的态度向家属解释患者病情及治疗方案，消除其疑 虑和不安。
鼓励家属参与患者照护
指导家属掌握基本的照护技能，如翻身、拍背等，增强其对患者的 关爱和支持。
提供心理支持与安慰
关注家属情绪变化，及时给予心理疏导和安慰，共同面对治疗过程 中的困难和挑战。
06
3
病例三
68岁男性，ARDS伴有多器官功能衰竭 ，双肺广泛实变，PaO2/FiO2 50。治疗 方案：在ECMO支持下，采用超保护性 肺通气策略（3-4ml/kg PBW）联合高 频振荡通气（HFOV），进行肺复张操作 。
实际操作中注意事项总结
操作过程中应密切监测患者生命 体征及呼吸机参数变化，及时调 整通气策略。
03
ARDS RM的临床实施
• Reduced range of volume excursion: Low compliance
Volume
• Flattening at low and high volumes: Lower and upper inflection points
Pressure
NORMAL ARDS
肺内分流增加
A .低氧血症
PEEP— 肺复张与 低氧血症改善
Gattinoni L, Caironi P, Pelosi P, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2001, 164:1701-1711
B. 剪切力(Shear force)
4.0 3.0 2.0 1.0 0.0
肺泡塌陷：ARDS重力依赖区 炎症或不张区
生理性低氧缩血管反应：障碍
ARDS----Gattinoni分区
HEART SP
1.过度通气区或“干区” “baby lung"
2. 可复张区或湿区
3. 实变区
内容提要
• 病理生理特点 • 肺泡塌陷的危害 • 如何实施肺复张? • 肺复张疗效的判断 • 影响肺复张实施的因素
ARDS RM的临床实施
ARDS 常见的临床综合征
BP 70/50，HR 170, cvp 8. NE 5 ＋PHE 5 FiO2 70%, PEEP 12 Ph24 SaO2 90%
内容提要
• 病理生理特点 • 肺泡塌陷的危害 • 如何实施肺复张? • 肺复张疗效的判断 • 影响肺复张实施的因素
30
40
50
60
Pressure [cmH2O]
肺复张是压力依赖性过程
~ 40 SECONDS
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Mediator translocation Bacteria and LPS translocation
MODS/MOF
邱海波. 中华急诊医学杂志, 2001, 10(5): 293-294
制造肺泡的重复去复张(DR)
DR后予 PCV的
RM
DR后予 SI的RM
动物处死，取肺病理检查、测湿/干重比、测TNF-αmRNA表达、 转录因子NF-κB的活性 、MPO及MDA活性
肺复张手法对重复去复张ARDS家兔 肺组织NF-B 活性的影响
1234 5 6
1、2、3、4、 5和6泳道分别为正常、 ARDS、DR、LP、SI
0
2
4
6
Pressure
Pressure wedge Shear force
8
DR--RM
动物准备
对照组 ARDS组
LP组
DR组
PCV组
SI组
盐水灌肺制造家兔ARDS模型
低流速法测定LIP水平
肺保护通气3h,Vt6ml/kg,PEEP=LIP
每小时的0、10、20、30、积分光密度IOD）
10000 8000
Normal ARDS
LP
DR
SI
PCV
6000
4000
2000
0
Normal ARDS
LP
DR
SI PCV
肺复张手法对重复去复张ARDS家兔 肺组织TNFαmRNA 表达的影响
0 1 2 34 5 6
1、2、3、4、5和6泳道 分别为Normal、ARDS、
A .低氧血症
PEEP— 肺复张与 低氧血症改善
Gattinoni L, Caironi P, Pelosi P, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2001, 164:1701-1711
B. 剪切力(Shear force)
4.0 3.0 2.0 1.0 0.0
ARDS肺复张的临床实施
ARDS 常见的临床综合征
BP 70/50，HR 170, cvp 8. NE 5 ＋PHE 5 FiO2 70%, PEEP 12 Ph24 SaO2 90%
内容提要
• 病理生理特点 • 肺泡塌陷的危害 • 如何实施肺复张? • 肺复张疗效的判断 • 影响肺复张实施的因素
ARDS--肺泡塌陷广泛存在
30 kg 猪 肺灌洗复制ARDS模型
压力控制通气PCV Paw 13 cmH2O PEEP 5 cmH2O
ARDS的病理生理
• 肺容积明显降低
(a)肺泡水肿 (b)肺泡表面活性物质的消耗或不足 (c)肺间质水肿压迫远端细支气管
• 肺顺应性明显降低
• 通气/血流比例失调
LP、DR、SI和PCV组 0泳道为分子质量标准
肺组织TNFαmRNA的表达（TNFα /GAPDH）
200
Normal ARDS
LP
DR
SI
PCV
160
120
80
40
0
Normal ARDS LP
DR
SI PCV
肺复张手法对重复去复张ARDS 家兔PaO2 的影响
Pao2（mmHg）
600 500 400 300 200 100
肺复张是压力依赖性过程
Total Lung Capacity [%]
100
80
60
40
20
0 0
R = 0%
R = 93%
R = 100%
R = 81%
1/5 of “Recruitable” Units
R = 59%
R = 22%
From Pelosi et al AJRCCM 2001
10
20
持续肺泡塌陷-----预后不良
Duggan M. Am J Respir Crit Care Med. 2003, 167: 1633-1640.
临床研究: 塌陷肺泡越多, 病死率越高
N Engl J Med 2006;354:1775-86
内容提要
• 病理生理特点 • 肺泡塌陷的危害 • 如何实施肺复张? • 肺复张疗效的判断 • 影响肺复张实施的因素
肺泡塌陷：ARDS重力依赖区 炎症或不张区
生理性低氧缩血管反应：障碍
ARDS----Gattinoni分区
HEART SP
1.过度通气区或“干区” “baby lung"
2. 可复张区或湿区
3. 实变区
内容提要
• 病理生理特点 • 肺泡塌陷的危害 • 如何实施肺复张? • 肺复张疗效的判断 • 影响肺复张实施的因素
0
3LP
4DR
5SI
6PCV
基础
模型 0小时 1小时 2小时
RM改善重复去复张造成的氧合恶化
3小时
C.感染与肺不张
• 全麻---肺不张的发生率 90%
• 择期腹部手术：肺不张—肺部感染9.6% • 择期心脏手术：肺不张—肺部感染5.7%
• 肥胖病人手术：25%--30%发生肺不张／肺部 感染
CHEST 1997; 111:564-71
D.气压伤、生物伤与MODS
气压伤 — 生物伤 启动炎症反应
From Slusky
炎症介质移位 细菌毒素移位
MODS/ MOF
Qiu Haibo. Chin J Emerg Med, 2001, 10(5): 293-294
ARDS－motor of MODS
肺是炎症细胞激活和聚积的重要场所 肺实质细胞可释放炎症介质
肺内分流和死腔样通气
肺容积减少—Small lung Baby Lung
CT scan
• 70-80% 的肺野呈现高密度区 • 分布：下垂部位(dependent field)
提示： 1. 参与通气的肺泡区域明显减少(20-
30%) 2. 肺损伤具有不均一性
肺顺应性明显降低
顺应性曲线明显向右下移位
• Reduced range of volume excursion: Low compliance
Volume
• Flattening at low and high volumes: Lower and upper inflection points
Pressure
NORMAL ARDS
肺内分流增加
30
40
50
60
Pressure [cmH2O]
肺复张是压力依赖性过程
~ 40 SECONDS
肺复张的常用方法
控制性肺膨胀 (SI) PEEP递增法 压力控制法 (PCV)
PCV Advantages --Same Recruiting Pressure --Repeated Maneuvers --Lower Mean Pressure --Preserved Ventilation