内科学教学课件：皮质醇增多症

生化检查
4、小剂量DX(2mg)抑制试验
• 先留24小时尿和血F作为对照 • DX 0.5mg q6h 或0.75 mg q8h X 2天 • 每天测 24h UFC和血F • 正常：抑制率 > 50% • 库欣：抑制率 < 50%
生化检查
二、Cushing综合征的病因诊断： 1、大剂量DX(8mg)抑制试验
肾上腺皮质癌 都伴有低钾血症）
• 高血压 • 抗感染能力下降
病理生理和临床表现
• 造血系统改变 • 刺激骨髓 • 多血质外貌
(plethora)
• 性功能障碍 • 雄激素过多，促激素下降 • 月经不规则，多毛，男性化表现
病理生理和临床表现
• 神经、精神障碍 • 皮肤色素沉着：大量的ACTH、B-LPH、
肾上腺模式图
球状带 束状带 网状带
胞膜
盐皮质激素 醛固酮
皮质
糖皮质激素 可的松
性激素
髓质
儿茶酚胺
H-P-A axis
皮质醇增多症
定义：
• 由多种病因引起的以高皮质醇血症为特征的临床综合 征，主要表现为满月脸、向心性肥胖、痤疮、紫纹、 高血压，继发性糖尿病及骨质疏松等。
发病特点：
• 成人多于儿童，多发于20-45岁； • 女性多于男性，男女比例约为1：3-8。
皮质醇增多症
(Hypercortisolism, Cushing’s Syndrome)
温州医学院附属第一医院 顾雪疆
大纲要求
• 掌握：本症临床表现、诊断步骤以及ACTH 依赖性和非ACTH依赖性的鉴别诊断。
• 熟悉：皮质醇分泌过多时的病理生理改变 以及本症的病因分类。
• 了解：本症不同病因时垂体和肾上腺的病 理改变，不同病因的治疗原则。
病理生理和临床表现
• 蛋白质代谢障碍
• 蛋白质分解增强，负氮平衡：肌肉萎缩 • 皮肤弹力纤维的断裂 • 皮肤菲薄，易起淤斑、紫纹(striae)
病理生理和临床表现
• 糖代谢异常 • 促进糖异生、拮抗胰岛素 • 糖耐量减退、糖尿病
病理生理和临床表现
• 电解质紊乱 • 潴钠、排钾 • 浮肿、低血钾（几乎所有的异位ACTH综合征及
病因和病理
• 异位CRH综合征
异位CRH
F
ACTH
病因和病理
• 原发性肾上腺皮质肿瘤(腺瘤和腺癌)
自主分泌大量皮质激素 不受垂体ACTH控制 瘤外和对侧肾上腺皮质萎缩
病因和病理
• 原发性肾上腺皮质肿瘤(腺瘤和腺癌)
F
ACTH
病因和病理
• 不依赖ACTH的双侧小结节性增生或小结节性 发育不良
• 原发性色素性结节性肾上腺病 • Carney综合征
各种原因的库欣综合征的的血浆ACTH
库欣病
病因与分类
ACTH依赖性 • 垂体性Cushing综合征
垂体ACTH腺瘤 垂体ACTH细胞增生 垂体ACTH癌 • 异源性ACTH综合征 • 异源性CRH综合征
ACTH非依赖性 • 肾上腺肿瘤
肾上腺腺瘤 肾上腺皮质癌 • 肾上腺皮质增生 • 肾上腺结节性增生 大结节性增生 原发性色素性结节性肾上
腺病
8am 165~441 nmol/L 4pm 55~248 nmol/L 12pm 55~138 nmol/L *当血皮质醇浓度早晨高于正常，晚上不明显
低于早晨，即表示节律消失
正常人和库欣患者的血F昼夜节律
正常人
60
50
40
30
20
10
24:00
0
08:00
16:00
库欣病患者
75 65 55 45 35
• 不依赖ACTH的肾上腺大结节性增生
• ACTH以外的激素、神经递质受体异位表达有关 • 抑胃肽（GIP）、黄体/绒毛促性腺激素（LH/HCG）
病因和病理
• 医源性皮质醇增多症
F
ACTH
医源性皮质醇
病理生理和临床表现
• 脂代谢障碍
• 脂肪动员和合成都加快 • 脂肪重新分布 向心性肥胖(truncal obesity) 满月脸(moon face, facial fullness) 水牛背
F
ACTH
病因和病理
• 异位ACTH综合征
垂体以外的肿瘤产生ACTH 刺激肾上腺皮质增生 分泌大量质激素 肺癌、胸腺癌和胰腺癌多见
病因和病理
• 异位ACTH综合征
F
ACTH
异位ACTH
病因和病理
• 异位CRH综合征
其他部位的肿瘤产生CRH 刺激垂体分泌大量ACTH 肾上腺皮质分泌大量皮质激素
N-POMC
• 骨质疏松：降低骨胶原转化
临床表现
• 向心性肥胖 95.1％
• 高血压 88.9％
• 多血质 80.4％
• 多毛
77.9％
• 月经紊乱 76.7％
• 痤疮
76.1％
• 紫纹 73.2 ％
• 色素沉着 46.0 ％
• 感染
35.5 ％
• 浮肿
34.9 ％
• 背痛
20.4 ％
生化检查
一、高皮质醇血症的确诊
先留24小时尿和血F作为对照 DX 2mg q6h X 2天 每天测 24h UFC和血F
• 垂体性：抑制率 > 50% • 肾上腺性和异位性病变：抑制率 < 50%,
生化检查
2、血浆ACTH测定 • ACTH增高，ACTH依赖性：
垂体瘤、下丘脑功能紊乱 异位ACTH综合征 异源性ACTH或CRH分泌 • ACTH降低，ACTH非依赖性： 肾上腺瘤、癌、
1、24h尿游离皮质醇(UFC)测定
结果的判定 正常：130－304nmol/24h Cushing > 304nmol/24h • 多次UFC正常，不太可能是Cushing • UFC升高还可见于忧郁 (40%)
生化检查
2、血、唾液皮质醇昼夜节律消失
• 是Cushing综合征的特征 • 午夜(sleeping)血F更有意义
病因和病理
垂体分泌ACTH过多(Cushing’s Disease) 占库欣综合征的65%-75%。
• 垂体ACTH微腺瘤（80%） • 垂体ACTH大腺瘤（10%-20%）
双侧肾上腺增生 分泌大量皮质醇
下丘脑功能紊乱
分泌过多CRH—ACTH分泌增加—肾上腺增生 分泌F增多
垂体ACTH瘤引起的Cushing综合征
25 24:00
15
08:00
16:00
生化检查
3、午夜1mg DX抑制试验(DST)
• 最常用的排除性筛查方法 • 血F 3.6-7.2ug/dl(70－200nmol/L)
正常<5ug/dl Cushing > 10 ug/dl • 血F<1.8ug/dl(50nmol/L)可排除Cushing