关于甲状腺结节的规范化诊治

病理及发病机制
• 如果不及时治疗病变继续发展，滤泡腔内蓄积胶质体，滤泡上 皮细胞变形，组织细胞出现变性、坏死、钙化、纤维化和囊性 变等一系列病理变化，最终形成胶体结节，也叫结节，就是甲 状腺内常可触到的肿块，一旦变成这样的胶体结节，就无法恢 复原来的组织形态，周围细胞继续破坏，结节就继续增大，其 余部位小结节又再不断形成，因而甲状腺形成大小不同的结节。 结节继续增多、增大，对周围器官产生各种压迫症状，出现复 杂的临床症状。
甲状腺结节
• 对于其它影像学检查手段，ATA认为意义不大，例如对甲状 腺结节的CT检查，ATA的建议级别就是I级。
• 对于甲状腺结节良恶性的鉴别在临床上最为重要，ATA在第 三版指南中明确指出，甲状腺结节手术前良恶性鉴别所依靠 的是细针穿刺细胞学检查（A级）。
细针穿刺抽吸活检（FNAB）
• 对于怀疑恶性的甲状腺结节可以建议行FNAB，对此， 《指南》中已明确建议FNAB 是敏感度和特异度最高的方 法。术前通过FNAB 来确诊甲状腺癌的敏感度为83.0% （65.0% ~98.0%），特异度为92.0%（72.0% ~100.0%），阳性预测率为75.0%（50.0%~96.0%）， 假阴性率为5.0%（1.0%~11.0%），假阳性率为5.0% （0~7.0%）。但FNAB 不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡 细胞腺瘤。术前行FNAB 检查能够减少不必要的手术，并 能帮助确定治疗计划。经验丰富的操作者和病理诊断医师 也是保证穿刺成功和准确诊断的重要环节。
• 对于甲状腺恶性结节的手术方式选择在2012 年以前没有中 国版诊治指南可以遵循，部分医生会参照美国国家综合癌症 网络（National Comprehensive Caner Network， NCCN）、美国甲状腺学会（American Thyroid Association，ATA）或欧洲的甲状腺癌诊治指南甚至是日 本的甲状腺癌诊治指南来选择手术方式，这些直接导致了甲 状腺癌手术方式的混乱，如甲状腺肿瘤剜除术、甲状腺局部 切除术、甲状腺次全切除术、甲状腺近全切除术和甲状腺全 切除术等。日常工作中我们经常会接诊一些需要短期内行二 次手术的已经确诊甲状腺癌的病人，由于前次手术方式选择 不当，使病人在短期内接受二次手术，这些都会导致手术相 关并发症特别是喉返神经损伤和甲状旁腺损伤发生率明显升 高。由此可见，甲状腺癌的初始治疗极为重要。甲状腺癌行 规范治疗5 年存活率在90%以上，复发率每下降15%，病死 率下降5%。
基本情况
• 指南中的专家建议分为7个等级，分别是：
• A级 有确凿的证据表明应该采取某种诊治方法，该方法肯定有效
• B级 有研究证实某种诊治方法有效，但是研究的病例数和一致性等还相 对欠缺
• C级 根据ATA专家的观点，建议采取某种诊治方法，该方法应该有效
• D级 根据ATA专家的观点，建议不要采取某种诊治方法
诊断
诊断恶性占位病变的依据为： • ①单发结节； • ②病灶形态欠规则，边界欠清晰； • ③内部不均匀低回声； • ④细沙粒样钙化； • ⑤血流丰富，且以内部血流为主； • ⑥颈部淋巴结转移性肿大。
• 对于甲状腺结节良恶性的筛查，《指南》中明确建 议超声检查可以协助鉴别甲状腺结节的良恶性，除 此之外还可以选择CT、MRI等检查。如果超声检查 考虑结节良性可能性较大，可建议3～6 个月后复 查。
甲状腺结节
• 如果细针穿刺细胞学检查的结果为良性，没有必要马上采取 治疗措施（A级）；而应该至多每6-18个月随访一次超声， 如果结节稳定无明显变化随访间隔时间可以延长到至多3-5 年（C级）。若随访时发现结节增大或实性变（体积增加 50%、结节有2个径线增加20%以上或增大2mm以上、囊 实性结节中实性成分增多等），应该重复细针穿刺细胞学检 查（B级）。
• 影像学检查是对甲状腺结节首先要做的临床评价， ATA在第三版指南中重点强调了超声检查的意义（建 议级别是A级），并详细描述了超声检查有甲状腺癌 可能性的影像学特点，包括：①有沙砾样钙化；②结 节的回声低；③富血管；④结节边界不规则、并向周 围侵润；⑤横截面前后径大于左右径。除此之外， ATA还突出了甲状腺ECT检查的作用，指南的首条建 议就是对于有甲状腺结节的患者都应该查促甲状腺激 素（TSH），对于TSH低于正常者，为了除外甲状腺 高功能腺瘤应该做甲状腺ECT检查（用99mTcO4或 123I），这条建议也是A级。
甲状腺结节的常见诊治流程见图
甲状腺结节的辅助检查
超声检查
• 甲状腺解剖位置较特殊，前方没有骨骼和气体遮挡。因此， 超声检查能够发现常规查体不能触及的小结节，并能分析其 血流信号，通过声像的特征和血流信号特征来判定结节的良 恶性。超声检查中恶性结节的声像图特征可表现为边界不清、 形态不规则的实性低回声结节，纵横径比＞1，部分结节内 部可见砂粒样微小钙化灶或点状钙化灶；彩色多普勒超声检 查示血流信号稀少或丰富。《指南》中建议，所有甲状腺结 节病人均应行颈部超声检查。超声检查虽然能够帮助鉴别甲 状腺结节的良恶性，但其鉴别能力与超声科医师的临床经验 密切相关。在超声医师具有丰富临床经验的情况下，超声检 查的效果优于CT 和核素扫描检查。文献报道，超声检查的甲 状腺结节的检出率为19%～67%，恶性结节为5%～15%。 尽管恶性与良性甲状腺结节的声像图特征有时很难鉴别，但 实性极低回声仍然是鉴别甲状腺恶性结节的重要依据之一， 囊性变是良性结节的重要特征之一。
五 诊断
《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》对甲状腺结节直 径≤1cm无可疑癌征象的结节建议不需要进行其他检查和处 理；＞1cm结节的处理以细针穿刺活检（FNA）的结果决 定，细胞学结果显示为良性者，不需进一步检查和治疗， 恶性或可疑恶性者手术治疗，不能诊断者应重复FNA，仍 不能诊断时，严密观察或手术切除。所有甲状腺结节中大 约80%~90%是结节性甲状腺肿，属于甲状腺组织增生和退 行性疾病，并不是肿瘤，从《指南》可以看出并不是手术 适应症。
甲状腺结节诊治的规范化
解剖位置
我国甲状腺结节的诊治现状
• 我国甲状腺结节的诊治流程通常为病人因颈部包块或体检时超 声检查提示甲状腺结节来门诊就诊，接诊医生通常会根据颈部 包块的部位、大小、活动度和硬度等因素作出初步诊断，同时 根据结节情况建议行颈部超声、CT、MRI 检查，对具备手术指 征的病人收住院拟行手术治疗。甲状腺良性结节的手术方式主 要以完整去除病灶为主，最大限度保留甲状腺功能最为重要， 甲状腺全切除术并不多见。
甲状腺良性结节具备以下条件时可以选择手术治疗
（1）出现与结节明显相关的局部压迫症状； （2）合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者； （3）肿瘤位于胸骨后或纵隔内； （4）结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因 素； • （5）病人因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术。 • • • •
四 临床表现
• 女性发病率较男性高，男女之比为1：4~7，35岁以下多见。 结节性甲状腺肿病人大部分无症状，被别人发现或查体时才发 现有肿物。甲状腺内为多发结节，单发少见，临床查体为单发 实际可能是多发，只不过查体时触不到而已，肿物可以在甲状 腺两侧或一侧。可以呈囊性或部分呈囊性。肿物巨大时出现周 围器官受压迫症状，气管移位出现呼吸不畅甚至呼吸困难，食 道受压移位出现吞咽不适。压迫喉返神经时可出现声带麻痹， 出现声音嘶哑（少见），胸腔入口处之肿物尤其是胸骨后甲状 腺肿压迫静脉会出现颈部及胸前静脉明显扩张（未恶变时少 见）。
甲状腺结节
• ATA建议对于细针穿刺诊断甲状腺乳头状癌或怀疑甲状腺 乳头状癌或考虑Hurthle细胞新生物时，必须手术，并应该 根据患者病灶大小和危险因素决定是做甲状腺腺叶切除术 还是双叶全切术（A级）。所谓甲状腺结节有甲状腺癌可能 性的危险因素，又叫作高危病史，包括：①有甲状腺癌的 近亲家族史；②儿童时期有外照射史；③儿童时期或青少 年时期有辐射照射史；④在既往甲状腺手术史中曾有甲状 腺癌的病理诊断；⑤18FDG-PET显像有明显浓聚18FDG的 甲状腺结节；⑥有甲状腺癌基因的RET突变，或者家族性甲 状腺髓样癌相关的RET突变，或降钙素大于100pg/mL。
五 诊断
• 甲状腺结节处理的关键是提高甲状腺结节的诊断水平，主要是 甲状腺超声检查和细胞学穿刺诊断技术。但是多数医院甲状腺 超声诊断并不区分良、恶性，那么外科医师可以根据超声检查 的描述来判断。 诊断良性占位病变的依据为： • ①多发病灶； • ②病灶周边有完整的“晕环” • ③病灶形态规则，边界清晰，内部回声均匀； • ④有粗大钙化影像； • ⑤血流不丰富且以周边血流为主。
五 诊断பைடு நூலகம்
• 手术术中再根据冷冻切片判断良、恶性。基层医院 超声检查如果不能提供有用信息，当患者病史和检 查有以下表现也可以考虑直接手术：①头颈部放射 线暴露史；②甲状腺癌家族史；③甲状腺结节生长 较快；④有声音嘶哑；⑤同侧淋巴结肿大；⑥男性 单发实性结节；⑦年龄（岁）≥45或＜15；⑧肿块 直径＞4cm⑨结节硬；⑩周围粘连，活动度较差等。
• E级 有研究证实不应该采用某种诊治方法，该方法无效 • F级 有确凿的证据表明不应该采取某种诊治方法，该方法对预后没有任 何益处
• I级 正面观点和反面观点同时存在，无法做出建议，或可做可不做。
概述
• 甲状腺结节在人群中的发病率很高，自从超声检查普遍 应用于临床后，甲状腺结节的发现率从人群的4%快速上 升至19%-67%，国内门诊患者量也急剧增加，患者常困 惑于不同医师给出的不同处理意见。为规范我国甲状腺 结节的诊治，特别是甲状腺癌的治疗，2012 年由中华医 学会内分泌学分会、中华医学会外科学分会内分泌外科 学组、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会参考国际上有 关甲状腺癌的诊治指南并结合我国实际情况制定了中国 版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》
病理及发病机制
• 单纯性甲状腺肿的组织病理变化主要是组织的增生退行性变。 因甲状腺激素的不足（缺碘等因素）反馈引起促甲状腺激素 （TSH)的过度分泌刺激甲状腺组织造成的，是一种代偿性的 作用，这种增生现象不一定弥漫到甲状腺的全部，往往只限于 一部分，这种变化如果及时治疗可恢复正常组织形态。部分区 域增生的原因可能是甲状腺组织的不同区域对TSH敏感度不一 样。
五 诊断
• 甲状腺内多发肿物，随吞咽上下移动，有时部分呈囊性。B超 检查可发现多发结节，可以发现临床上难以发现的小结节。 CT检查可见到多个透亮区，可发现肿物在甲状腺内所处位置 及与周围器官的关系，钙化的范围。颈部X线平片显示肿物压 迫气管移位情况，钙化的特点，也可得到一个空间概念，有利 于进一步处理。甲状腺功能检查T4、T3、TSH均属正常范围， 如有甲亢则表明是继发性甲亢，应先用药物治疗甲亢，然后在 手术。
CT检查
• CT检查是临床上用来明确甲状腺疾病的影像学检查 之一。甲状腺良恶性结节在CT平扫影像上都可表现 为不同程度的低密度区域，良性结节所示的低密度 区常为无血供的玻璃样变性和坏死组织，恶性结节 所示的低密度区则为因肿瘤血管内癌栓形成而导致 的肿瘤坏死。增强CT扫描甲状腺良性结节时周围有 完整的强化圈，而恶性结节因为其生长呈浸润性， 肿瘤周围假包膜遭到破坏之后形成不连续的强化圈， 被称为“强化残圈征”；恶性肿瘤穿透包膜并侵及 周围的组织时，表现为“蟹足状强化”。所以， “强化残圈征”以及“蟹足状强化”可作为甲状腺 恶性结节的典型特征。
MRI检查
• MRI检查有多方位成像、扫描面广、软组织分辨能力高等 诸多特点，能提供较高品质图像，能更有效地显示癌灶对 周围的组织浸润情况以及转移淋巴结的情况。甲状腺恶性 肿瘤在MRI的特点为T1加权像信号与正常甲状腺组织相 似或稍低，T2加权像表现为明显高信号，而滤泡状癌在 T1加权像和T2加权像上都呈高信号。肿瘤形状不规则、 信号不均匀及肿瘤周围包膜不完整样低信号影是甲状腺癌 在MRI 图像上的特征性表现。较小的病灶，MRI检查能 够更灵敏地反映肿瘤组织的信号变化，并清晰显示。这点 明显优于CT检查；在结节定性诊断方面，MRI 较CT 能更 加容易发现较小的肿瘤囊性变、出血和颈部淋巴结转移情 况。