急性冠脉综合症的诊治进展急诊.ppt

ACS without persistent ST-segment elevation
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
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急性冠状动脉综合征的诊断
胸部不适、胸痛 病史、体检和系列心电图 急性冠状动脉综合征（ACS）
持续ST段抬高 STEMI
ST段不抬高
ST段不抬高的心肌梗死与不稳定性心绞痛的区 别在于CK-MB增高是否大于或等于正常上限 的2倍。
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不稳定型心绞痛分型：
（一）初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛（从 无心绞痛或有心绞病病史但在近半年内未发作过心绞病）。
（二）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次 数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低， CCSC分级加重1级以上并至少达到Ⅲ级，硝酸甘油缓解症状 的作用减弱，病程在2个月内。
（三）静息心绞痛：心绞痛发作在休息或安静状态，发作持续时 间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。
（四）变异型心绞痛：以胸痛伴心电图ST段抬高为特征的心绞 痛。自发性发作，多与劳力或情绪活动无关。疼痛较剧烈， 对硝酸甘油等药物的反应较差，其发作由于冠脉痉挛引起。
（
五）梗死后心绞痛：急性心肌梗死后24小时后至一个月内发生
心电图至少2个肢体导联ST段抬高 ≥0.1mV ，或相邻2个以上的胸前 导联ST段抬高≥0.2mV 。
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缺血性胸痛
－突然出现剧烈、持续时间较长（＞ 20’）、向左肩、背、臂放射的胸骨后 闷痛，可呈压榨性，有濒死感。休息或 含硝酸甘油不能缓解。
－伴随症状： 常伴有冷汗淋沥、面色灰白、 口唇发绀
－先兆症状：主要表现为突然发生的初发 性心绞痛或较以往更为剧烈而频繁的心 绞痛。
UA
NQWMI
QWMI
NSTE-ACS ：(1) 血栓为富含血小板的白血栓/灰血栓； (2) 易引起CA周期性,不完全性闭塞病变
STE-ACS： (1) 血栓富含纤维蛋白的红血栓； (2) 可引起CA完全闭塞性病变。
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ACS with persistent ST-segment elevation
的心绞痛。
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ACS的相关辅助检查
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心电图（ECG）检查－早期诊断 的关键
应在接诊10分内完成一张12-18导联心电 图。
45岁以上有不典型或新发上腹痛或恶心的 任何患者都应做心电图。
典型症状而12导联心电图正常者，应加做 18导联心电图，并于0.5-1小时复查，注 意标记胸前导联电极的位置
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急性冠状动脉综合征是指急性心肌缺血引起的 临床综合征，包括不稳定性心绞痛（UA）， 急性心肌梗死（AMI）和心源性猝死。
ACS病理生理基础是冠状动脉不稳定斑块破裂 基础上的血栓形成或冠状动脉痉挛，引起冠 状动脉急性闭塞或狭窄程度的急剧加重，造 成冠状动脉血流的急剧减少或完全阻断。
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CAD发生机制
内皮功能障碍 粥样斑块形成 斑块不稳定(脂核大、纤维帽薄、
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警惕不典型胸痛
上腹部痛：为下壁心梗的常见表现，常 伴有恶心和（或）呕吐
颌、颈、耳、臂等处疼痛或不适 无痛性AMI 15％～20％ 老年多见
突然出现呼吸困难或哮喘 突然出现急性心律失常 突然出现意识丧失 仅有胸闷或轻微的心前区不适感 仅有出汗和不能解释的疲乏
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NSTE-ACS的诊断
不稳定性心绞痛的诊断：初发劳力性心绞痛或 者恶化劳力性心绞痛，可有心肌缺血的客观 证据：①胸痛伴ST段压低≥0.05mV，或出 现与胸痛相关的T波变化，或倒置T波伪改善； ②既往患急性心肌梗死、行PTCA或冠状动脉 旁路移植手பைடு நூலகம்；③既往冠状动脉造影明确了 冠心病的诊断；④TnT或者TnI增高。
破裂) 血栓形成 冠脉痉挛
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急性冠脉综合症的病理生理学
脂肪池 巨噬细胞 内在的压力，张力 外部的剪切力
裂缝
大裂缝 闭合血栓 (QwMI)
小裂缝 不稳定血栓(UA/NQMI)
动脉粥样硬化斑块 斑块破裂
血栓
Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318.
Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II-46.
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ACS的病理学基础－不稳定斑块
不稳定斑块：(易损斑块) 特点：
(1) 脂质含量多(占斑块40%↑) (2) 纤维帽薄 (3) 胶质与血管平滑肌少 (4) 炎症细胞多，易于破裂
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急性冠状动脉综合征 的分型
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Spectrum of Acute Coronary Syndromes
Stable Angina
Unstable Angina
Non-Q wave MI
Q wave MI
Non ST Elevation ACS
CK-MB
ST Elevation MI
ECG - ST
ECG - ST
Troponin
CRP
Cannon CP. 19899
急性冠脉综合征（ACS)的分型
ACS
NSTE-ACS
STE-ACS
TnT(TnI)升高
TnT(TnI)不升高
NSTEMI
UAP
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AMI WHO标准：
AMI诊断至少要满足下列标准中的两条： （1）缺血性胸痛的临床病史。 （2）心电图有系列变化。 （3）血清心肌标记物的升高并有系列变 化。
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STE-ACS(STEMI)的诊断
缺血性胸痛≥30分钟，服硝酸甘油 不缓解
急性心肌梗死典型的心电图改变
(1)缺血性T波改变：超急性期高尖T波或原倒置的 T波突然变直立。
(2)损伤型ST段移位：透壁性急性心肌梗死ST段明显 抬高与直立T波形成单向曲线，同时伴有对应导联ST 段下降。非透壁性急性心肌梗死ST段水平或下斜型压 低超过0.2mV，T波倒置，持续24h至数日。
(3)坏死型Q波：一般>0.04s，深于1/4R波，或为 QS波。
急性冠脉综合征的诊治进展
中日友好医院 急诊 顾承东
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要点
1.ACS的定义和病理学基础 2. ACS的分型及病理学意义 3. ACS的诊断 4. ACS的相关辅助检查 5. ACS的鉴别诊断 6. ACS的治疗
再灌注治疗 其他药物治疗：三抗治疗
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急性冠状动脉综合征（ ACS ， Acute Coronary Syndrome）定义