电子病历应用中存在的问题与对策

电子病历应用中存在的问题与对策

孙智军①

①郑州大学附属肿瘤医院河南省肿瘤医院信息中心，450008，郑州市东明路127号

摘要电子病历系统是医院信息化建设的重心，由于多种因素限制，在系统实施和应用过程中，存在着流程不畅、病历质量不高、临床应用不积极等问题，针对电子病历系统应用过程中存在的这些问题，逐一分析产生的原因，并根据河南省肿瘤医院的实践经验提出了相应的对策。

关键词医院信息系统电子病历信息共享病历质量

电子病历是医院信息化建设的核心系统，是医院向数字化医院转变的必经之路。目前在我国已经有相当数量的医院实施了电子病历系统。但是由于在实施过程中采用的工作模式、实施水平、目标要求各不相同，应用过程中必然存在着这样或那样的问题，最终会造成电子病历存在着一定的质量缺陷。这些问题有的是由于系统功能限制，而更多的则是由于应用人员主观和客观、环境和习惯等诸多原因造成的。这些原因加以综合分析，将有助于我们有针对性地对产生缺陷病历的原因进行预防和改进。

1 应用中存在的问题及产生原因

河南省肿瘤医院是2010年底开始电子病历系统立项，2012年初开始实施，2012年7月开始全院应用。针对应用过程中出现的问题，我们发现主要有以下几类：临床医师应用不熟练；病历书写不及时；书写不规范、缺项；模板太少，无法满足临床需求等。我们通过分析，产生这些问题的原因主要有以下几点：1.1 主观认识不足，轻视病历质量病历不仅是对患者诊治全过程的文字记载，也是临床教学、科研的重要资料，它能比较真实地反映医疗质量、技术水平、工作态度和责任心，也是医生综合素质的反映。即使这样，仍有部分医生不认真重视病历质量，部分医生片面理解医疗质量，认为只要重视临床医疗和手术操作的质最就行，工作中注重做，不注重书写，特别在患者多、工作繁忙时，容易忽视病历质量，引起缺项、漏项，甚至遗漏重要的病史。部分医生法律观念淡薄，风险防范意识不强，不注重医患之间的沟通，病历书写缺乏准确的时限性，一旦发生医疗纠纷，以这样的缺陷病历作为法律依据后果将不堪设想。

在电子病历实施过程中，由于思想上没有引起足够的重视，部分医师不能够主动学习系统功能与操作，甚至多次缺席前期培训，系统应用后发现问题多多。

1.2 医院管理上存在漏洞在临床应用电子病历过程中，很多问题属于管理问题，如：病历质控、修改、书写时限、工作流程等。这些问题有的是原本就有相应的管理规定可依，由于管理部门把关不严所导致，有的是没有相关的规定可依，管理部门没有及时发现问题并出台相应的管理办法。

值得一提的是，尽管在实施阶段，相关实施部门和软件供应商已经就绝大多数的流程等取得了一致意见，但是由于用户方随时有可能提出与原有流程大相径庭的需求，进而引发一系列问题。这就需要在实

施阶段，成立由各主管科室参与的领导小组，任何大的流程修改都必须经过小组讨论，取得一致意见后才能修改。

1.3 电子病历功能设计不够完善任何一套软件在应用过程中，都会被发现各种各样的功能缺陷和设计不足之处，电子病历系统也是如此。对于专科医院而言，那些直接买来、二次开发不足的软件在应用中尤其会显得功能不足。这就需要一个互相适应的过程，软件要根据实际进行改进，实际工作也要积极适应信息系统带来的新变化。目前电子病历系统缺乏强制性的统一规格和标准，医生在使用过程中因操作不当或自律性不强，极易造成格式不统一和规章制度不落实的问题。

2 应对问题的具体措施

电子病历系统的应用效果和最终病历的质量取决于电子病历系统功能、医院管理制度的落实、临床应用人员的职业道德、应用水平和行为习惯等因素。所以在具体应用中，必须从电子病历系统实施之初开始，做好需求调研、应用培训、问题收集和及时修正，加强从源头、环节至终末的全程质量管理，才能从根本上减少缺陷病历和意外问题的产生，提高病历质量。

2.1 提高认识，健全管理体系首先医院各级领导和医护人员应充分认识到病历质量是医疗质量中不可分割的重要组成部分，病历质量是医院医疗质量的综合反映。其次质控部门要不断完善可行性病历质控方法，并通过各种形式宣传教育，强化广大医务人员对病历质量重要性的认识，以高度的责任心、认真负责的态度来对待病历书写。提高应用水平和病历质量还必须有完善的管理体系和可行的规章制度做保证。为此，应制定《电子病历管理规定》、《电子病历质控实施细则》等一系列规章制度，形成上级医师、临床科室、环节管理、质控部门的四级病历质量检查网络，督察规章制度的贯彻落实，使管理措施真正发挥作用，确保病历质量。要建立相应的奖惩制度，将病历质量与科室医疗质量考评以及医师的晋级、职称评定、深造等直接挂钩，这将对保证病历质量和系统应用效果起到积极作用。

2.2 加强培训，提高应用水平在系统投入使用前，要对所有应用人员进行多次反复培训，举办专题培训，采用多种手段，如利用模拟系统等，使大家对系统功能和操作有比较深刻的认识。对刚参加工作的实习医生、进修医生及新来的住院医生都必须进行岗前培训，不仅要培训软件应用和操作，还要培训相应的各种规章制度，让他们认真学习系统的各种功能和操作，同时了解医院的各项规章制度，通过考核，方可给予相应的操作权限。同时，要通过培训加强医生法律观念和风险防范意识的教育，要使他们认识到写好病历不仅是对患者和医院负责，也是对自己负责。只有真正做到了客观、真实、准确、及时．完整地书写，才能确保病历质量，提高医疗质量。

2.3 采取多种手段，提高电子病历系统功能和应用水平

2.3.1 做好模板制作和管理工作在系统实施初期，要成立相应的模板制作领导机构，负责收集、审核、批准系统中使用的各种、各级模板，明确模板制作标准、制作权限和应用范围。要先规定模板的各种格式，如字体、字号、字体颜色、字间距、行间距、纸张大小、边距等，制作全院级模板。在全院模板的

基础上，授权经过培训的科室模板制作人员制作各科室、各病种模板，并根据要求审核这些模板，只有通过审核的模板，才能挂入系统并投入使用。

在制作和审定模板的过程中，要按照电子病历的标准，制作出合格的结构化模板。只有这样，才能在应用中提高电子病历系统的应用水平，为临床和科研打下良好的基础。

值得一提的是，虽然多数电子病历系统提供了个人模板的制作功能，但是从规范管理和科研检索的角度来说，不推荐过度使用这些功能。这是因为在电子病历应用的初期阶段，由于各种因素限制，模板制作的水平也参差不齐，所以应该予以限制使用。

2.3.2 合理增加系统限制在电子病历应用中，由于时间和条件所限，医护人员可能不能够做到随时随地的利用电子病历系统进行工作，所以很有可能产生超时、漏项等缺陷。电子病历系统除了提供相应的提醒功能外，还要能够根据医院要求，设定书写、提交限制。例如，应该限制各种文书的书写时限，限制没有写首次病程就不允许写日常病程等，应该提供病历自动评分功能，强制医师进行自我评分，然后改正病历错误后，达到一定的合格标准，才能进入下一级质控流程。

2.3.3 开发和丰富临床知识库为了提高临床医护人员的病历书写水平，减轻工作强度，除了制作丰富的病历模板外，还应该开发和不断丰富临床知识库。从某种程度上讲，知识库就是系统为临床提供的参考资料，上级医师为下级医师提供的病历书写范例。知识库的维护权限应该是有限制的，只有一定级别的中高级临床人员才能增加、删除、修改知识库内容。从某种程度上讲，知识库就是系统为临床提供的参考资料，上级医师为下级医师提供的病历书写范例。

2.4 加强电子病历的管理和系统授权

2.4.1 实行电子病历分级保密管理一般来说，要在系统中提供相应的病历保密级别设定功能，给病历设置相应的保密级别。例如，具有相当领导职务级别的病人的电子病历应设为比较高的保密设置；特殊病种、医疗纠纷等特殊情况的电子病历也应设为比较高的保密设置；一般情况的病人病历设置为一般的保密设置。然后根据不同的保密级别，授权不同的查阅权限和查阅流程，采用系统自动审批和病案管理部门手工审批相结合的方式予以记录。例如，医院相关领导系统可自动授权查阅任何级别的电子病历，相关职能科室及临床科主任系统可自动授权查阅职权范围内的电子病历。本院住院医师(及相当)以上专业技术职务各级医务人员可授权查阅低保密级别的电子病历。非本院医务工作人员、低权限人员申请查阅高保密级别的病历要通过病案管理部门相关人员根据相关规定手工审批，然后按照规定时间规定内容的授权方可查阅。

2.4.2 明确电子病历系统的各种权限对于电子病历系统的各种功能、各个模块，系统应该进行足够细化的权限管理，并且对于重要的操作，应该有相应的操作日志记录或保留痕迹。例如，上述的查阅权限，医院内部工作人员可以在本科室工作站阅读病历，当电子病历为个人目的使用时需得到病人的授权。在并非医疗情况下，为解决病人某个问题而使用电子病历，要通过法律方面的同意或有关部门的批准。保