急腹症的诊治思路

急腹症诊治的复杂性
引起急性腹痛的病种繁多 腹腔内各脏器紧密比邻 临床表现复杂, 临床表现复杂,多变 再加上不同的病人对疾病的反应和耐受情况 不一致 常有部分病人难以及时作出诊断 总结,掌握急腹症诊治思路, 总结,掌握急腹症诊治思路,是很必要的
一,病因
可分为五种
炎症,包括细菌性炎症和化学性炎症 炎症, 机械梗阻,如尿路结石,粘连性小肠梗阻 机械梗阻,如尿路结石, 血管病变,如腹主动脉瘤破裂,胸主动脉夹层 血管病变,如腹主动脉瘤破裂, 先天性缺陷,如肥厚性幽门狭窄,肠旋转异常 先天性缺陷,如肥厚性幽门狭窄, 创伤,如肝,脾破裂 创伤,如肝,
腹部叩诊
叩诊
腹部触诊手法一定要轻柔,要先从不痛的部位开始 腹部触诊手法一定要轻柔, 老年,孕妇,儿童腹肌紧张即腹膜炎体征可不明显,一定要注 老年,孕妇,儿童腹肌紧张即腹膜炎体征可不明显, 意 固定部位,持续性的深部压痛伴肌紧张: 固定部位,持续性的深部压痛伴肌紧张:炎症 表浅压痛/轻度肌紧张而压痛不明显:常为邻近器官引起的牵涉 表浅压痛/轻度肌紧张而压痛不明显: 痛 全腹明显压痛,反跳痛,与肌紧张: 全腹明显压痛,反跳痛,与肌紧张:中空脏器穿孔引起的腹膜 炎 拒按: 拒按:急性腹膜炎 喜按:急性胃肠炎,胃十二指肠溃疡, 喜按:急性胃肠炎,胃十二指肠溃疡,铅中毒 必要时要做肛检
近年来国外认为小肠对按压刺激很敏感, 近年来国外认为小肠对按压刺激很敏感,按 压后肠蠕动减少,故提出按视 压后肠蠕动减少,故提出按视,听,触,叩 顺序查体
腹部视诊
视诊
腹式呼吸减弱 消失 减弱/消失 减弱 舟状腹 全腹膨胀 中上腹胀满 局部不对称腹块 弥漫性腹膜炎? 急性胃十二指肠穿孔早期 肠梗阻,肠麻痹,腹腔内脏出血 急性胃扩张 闭袢性肠梗阻,肠扭转,缺血性 结肠炎,腹腔肿瘤 门静脉高压
女性病人一定要询问月经史 月经延迟,停经,可能为宫外孕 月经延迟,停经, 月经周期的中间, 月经周期的中间,可能为卵巢滤泡破裂出血 黄体破裂多发生在下次月经之前 宫外孕时可有阴道流血,病人以为是月经, 宫外孕时可有阴道流血,病人以为是月经, 故要警惕
步骤二 体格检查
视:一般情况,体位,腹式呼吸和有无腹胀, 一般情况,体位,腹式呼吸和有无腹胀, 胃肠型,有无手术疤痕等; 胃肠型,有无手术疤痕等; 听:有无肠鸣音 叩:移动性浊音 触:有无压痛,反跳痛,肌紧张 有无压痛,反跳痛, 生命体征:体温,血压,脉搏, 生命体征:体温,血压,脉搏,呼吸
体格检查
老年人要考虑有腹主动脉瘤破裂, 老年人要考虑有腹主动脉瘤破裂,肠系 膜血管栓塞,憩室炎,心肌梗塞, 膜血管栓塞,憩室炎,心肌梗塞,胸主 动脉夹层, 动脉夹层,肿瘤等可能 年轻人则可能为宫外孕, 年轻人则可能为宫外孕,肠系膜淋巴结 炎等
体格检查
国内教科书多视, 国内教科书多视,触,叩,听顺序检查腹部
典型阑尾炎的病程
由于病变演变有一过程, 由于病变演变有一过程,故典型的阑尾炎 转移性右下腹疼痛至少需2小时 一般为6 小时, 转移性右下腹疼痛至少需 小时,一般为 小时左右 阑尾化脓一般为12小时左右 阑尾化脓一般为 小时左右 阑尾坏疽穿孔一般为约24小时 阑尾坏疽穿孔一般为约 小时
三,急腹症的诊治流程
内脏痛
内脏痛
腹腔内脏受病 理性刺激产生 的冲动由内脏 传入纤维传入 大脑中枢,产 生痛感,此即 内脏痛
内脏传入纤维 为很细的无髓 神经C纤维, 传导速度慢
内脏痛特点
内脏对张力变化,如过度牵拉,突然膨胀, 内脏对张力变化,如过度牵拉,突然膨胀, 剧烈收缩,特别是缺血,十分敏感, 剧烈收缩,特别是缺血,十分敏感,引起剧 烈疼痛,如肠梗阻,尿路结石, 烈疼痛,如肠梗阻,尿路结石,肠系膜血管 栓塞等, 栓塞等,疼痛都很剧烈 内脏痛还有定位不准确 常伴反射性恶心, 常伴反射性恶心,呕吐
腹痛部位
一般的说, 一般的说,腹痛的部位与病变脏器的位置是 一致的,如胆囊炎疼痛位于右上腹部, 一致的,如胆囊炎疼痛位于右上腹部,胃穿 孔疼痛位于中上腹 但可有牵涉痛存在 如胆囊炎伴有右肩背部疼痛,尿路结石伴有 如胆囊炎伴有右肩背部疼痛, 大腿内侧会阴部疼痛,而心肌梗塞, 大腿内侧会阴部疼痛,而心肌梗塞,胸主动 脉夹层,肺炎, 脉夹层,肺炎,气胸放射至腹部表现为上腹 部疼痛
Process of diagnosis and treatment of acute abdomen
步骤一 询问病史
1,腹痛开始时间 2,部位 3,是阵发性还是持续性 有无恶心, 4,有无恶心,呕吐 有无腹泻或肛门停止排气, 5,有无腹泻或肛门停止排气,排便 6,有无发热 7,腹痛时腹腔内有无气体窜动或嘟嘟声响 既往史:手术史,胆道结石史,肾绞痛史, 8,既往史:手术史,胆道结石史,肾绞痛史, 胃溃疡史,慢性疾病史,吸烟饮酒史 胃溃疡史,慢性疾病史, 月经, 9,女:月经,白带情况
发病情况
急腹症占 外科急诊 病例的 20%左右
病情多较急
需要医生 尽快明确 诊断并给 予合适的 处理
及时诊治意义
大多数急腹症需要外科手术治疗 手术延误又可能会引起一定的后果 如绞窄性肠梗阻常迅速休克, 如绞窄性肠梗阻常迅速休克,甚至死亡 因此迅速,及时, 因此迅速,及时,准确地对急腹症作出诊断 和治疗是很重要的
恶心,呕吐 恶心,
可能是反射性呕吐, 可能是反射性呕吐,也可能是肠梗阻 有无腹泻或肛门停止排气,排便: 有无腹泻或肛门停止排气,排便:鉴别有无 肠炎, 肠炎,肠梗阻 盆腔炎症,积血时也可有多次排便, 盆腔炎症,积血时也可有多次排便,里急后 重感, 重感,但大便量少 黑色血便可能为绞榨性肠梗阻, 黑色血便可能为绞榨性肠梗阻,肠系膜血管 栓塞等
Baidu Nhomakorabea
体格检查
如果看到病人神态安详, 如果看到病人神态安详,则疾病可能不严重 或暂时无生命危险
若表情痛苦,坐立不安,辗转反侧, 若表情痛苦,坐立不安,辗转反侧,可能为 尿路, 尿路,胆道结石
体格检查
若病人屈膝,平躺,不愿活动, 若病人屈膝,平躺,不愿活动,可能有 腹膜炎,即腹腔炎症刺激壁层腹膜, 腹膜炎,即腹腔炎症刺激壁层腹膜,伸 走路,咳嗽等活动使腹膜紧张, 腿,走路,咳嗽等活动使腹膜紧张,腹 痛加剧
举例——急性阑尾炎进一步发展 急性阑尾炎进一步发展
当阑尾腔内粪石梗阻还未解除 粪石继续压迫阑尾壁,造成缺血,坏疽, 粪石继续压迫阑尾壁,造成缺血,坏疽,穿孔 阑尾腔内感染性液体流出 此时腹痛可能稍减轻,但腹痛范围扩大,除右 此时腹痛可能稍减轻,但腹痛范围扩大, 下腹外,下腹部也有压痛,反跳痛, 下腹外,下腹部也有压痛,反跳痛,肌紧张 病理表现为坏疽穿孔
生命体征检查
要注意检查生命体征,如体温,血压, 要注意检查生命体征,如体温,血压,脉 搏,呼吸 若生命体征不稳定,如休克, 若生命体征不稳定,如休克,则要先就地 抢救
疼痛性质
是阵发性还是持续性 疼痛开始时的性质对判断是空腔脏器 病变还是实质性脏器病变很重要
疼痛性质
空腔脏器如肠道,胆道, 空腔脏器如肠道,胆道,泌尿道梗阻性 病变引起平滑肌强烈收缩而引起较剧烈 的绞痛, 的绞痛,疼痛呈阵发性 实质性脏器病变多为持续性
询问病史时技巧
由于病人疼痛难以耐受,为了引起医生的注意, 由于病人疼痛难以耐受,为了引起医生的注意, 病人常回答一直在疼痛, 病人常回答一直在疼痛,故不能鉴别疼痛是阵发 性还是持续性 医生要问:腹痛是不是一会儿重,一会儿轻, 医生要问:腹痛是不是一会儿重,一会儿轻,或 有时不痛,还是疼痛都是一样重,没有变化, 有时不痛,还是疼痛都是一样重,没有变化,这 样就可判断疼痛是阵发性的还是持续性的 询问疼痛是绞痛,还是胀痛,刺痛,刀割样痛等, 询问疼痛是绞痛,还是胀痛,刺痛,刀割样痛等, 意义不大
牵涉痛
牵涉痛
又称放射痛或 感应痛
是由于有些内脏 传入纤维和躯体 传入纤维共同使 用同一神经元, 用同一神经元, 使两个似乎不相 干的部位同时感 觉有疼痛
放射部位
放射至腹外
如胆囊炎时产生右肩背部牵涉痛
放射至腹部
如胸主动脉夹层,心肌梗塞时产生的上腹部疼痛
躯体痛
躯体痛是由于壁层腹膜受到刺 激产生的痛感 躯体传入神经纤维较粗, 躯体传入神经纤维较粗,传入 速度快 痛觉敏锐, 痛觉敏锐,定位准确
发热
外科疾病一般都是先有腹痛, 外科疾病一般都是先有腹痛,后有 发热 内科疾病多先有发热后有腹痛 但急性梗阻性化脓性胆管炎时,腹 但急性梗阻性化脓性胆管炎时, 痛后很快就有高热, 痛后很快就有高热,甚至先出现发 热,腹痛不明显
腹腔内有无气体
腹痛时腹腔内有无气体窜动 或嘟嘟声响 这是肠道梗阻表现
月经,白带情况 月经,
学习目标
1
了解急腹症的病因及发病机制 了解急腹症的病因及发病机制
2
掌握急腹症的诊治流程及处理
3
对几个急腹症提高警惕, 对几个急腹症提高警惕,明 确其临床表现及诊断方法
定义
急腹症是由腹腔内某一脏器疾病引起的, 急腹症是由腹腔内某一脏器疾病引起的,以 急性腹部疼痛为主要临床表现的一组疾病的 统称
除外科疾病外,内科,妇科, 除外科疾病外,内科,妇科,儿科等疾病均 可以急性腹部疼痛为主要表现就诊
腹壁静脉曲张
腹部听诊 肠鸣音对诊断很重要
听诊
肠鸣音存在,即使亢进,说明肠道血供仍好, 肠鸣音存在,即使亢进,说明肠道血供仍好,肠壁未坏死 肠鸣音消失,则可能有肠坏死或弥漫性腹膜炎,如消化道穿孔, 肠鸣音消失,则可能有肠坏死或弥漫性腹膜炎,如消化道穿孔, 绞窄性肠梗阻引起的肠麻痹等较严重的情况 肠鸣音减弱/消失: 肠鸣音减弱/消失:肠梗阻的肠麻痹阶段 肠鸣音高亢伴腹部胀气/发现肠型(肠袢) 肠梗阻? 肠鸣音高亢伴腹部胀气/发现肠型(肠袢):肠梗阻? 上腹部振水声:提示幽门梗阻/ 上腹部振水声:提示幽门梗阻/急性胃扩张
急腹症病程
同一急腹症 在病程演变过程中可涉及到不同的 疼痛机制
举例——急性阑尾炎起始时 急性阑尾炎起始时
阑尾管腔粪石等梗阻,导致阑尾痉挛, 阑尾管腔粪石等梗阻,导致阑尾痉挛, 蠕动 刺激产生了内脏痛 病人感觉上腹部或脐周阵发性疼痛, 病人感觉上腹部或脐周阵发性疼痛,同 时伴有反射性恶心, 时伴有反射性恶心,呕吐
不同病因发病情况
炎症和梗阻最常见, 80%左右 炎症和梗阻最常见,占80%左右 血管病变虽然少见,但如诊治不及时, 血管病变虽然少见,但如诊治不及时,则病 变迅速发展, 变迅速发展,导致死亡 也有人认为创伤所引起的腹痛不属于急腹症 范畴
二,急腹症的发病机制
腹部的疼痛感觉有三种
内脏痛
躯体痛
牵涉痛
三者之间有一定的关联
向英雄的四川人民及 医疗卫生系统的专家与同道致敬!
上海交通大学医学院附属瑞金医院 惠小平 2009-07-29
急腹症的诊治思路
Thinking of diagnosis and treatment of acute abdomen
惠小平 上海交通大学医学院附属瑞金医院
课程结构
1 2 3 4 5 急腹症的病因 急腹症的发病机制 急腹症的诊治流程 急腹症的处理 需要警惕注意的几个疾病
腹部触诊
触诊
腹部触诊手法一定要轻柔,要先从不痛的部位开始 腹部触诊手法一定要轻柔, 老年,孕妇,儿童腹肌紧张即腹膜炎体征可不明显,一定要注 老年,孕妇,儿童腹肌紧张即腹膜炎体征可不明显, 意 固定部位,持续性的深部压痛伴肌紧张: 固定部位,持续性的深部压痛伴肌紧张:炎症 表浅压痛/轻度肌紧张而压痛不明显:常为邻近器官引起的牵涉 表浅压痛/轻度肌紧张而压痛不明显: 痛 全腹明显压痛,反跳痛,与肌紧张: 全腹明显压痛,反跳痛,与肌紧张:中空脏器穿孔引起的腹膜 炎 拒按: 拒按:急性腹膜炎 喜按:急性胃肠炎,胃十二指肠溃疡, 喜按:急性胃肠炎,胃十二指肠溃疡,铅中毒 必要时要做肛检
举例——急性阑尾炎继续发展 急性阑尾炎继续发展
阑尾腔内压力升高,阑尾充血,肿胀, 阑尾腔内压力升高,阑尾充血,肿胀, 腹腔渗液 病理表现为单纯性阑尾炎 此时疼痛定位于右下腹 查体可有反跳痛, 查体可有反跳痛,但无肌紧张
举例——急性阑尾炎进一步发展 急性阑尾炎进一步发展
阑尾腔内细菌感染 腹腔渗液变为脓性 脓性渗液刺激右下腹壁层腹膜 此时疼痛为持续性躯体痛 疼痛更加剧烈,可有发热, 疼痛更加剧烈,可有发热,血白分升高 查体除有压痛,反跳痛外, 查体除有压痛,反跳痛外,还有肌紧张 病理表现为化脓性阑尾炎