卒中后吞咽障碍

·综述·

卒中后吞咽障碍

崔其福，赵艳茹，王中军

【中图分类号】R743

【文献标识码】A

【文章编号】1004-1648（2012）01-0075-03

作者单位：024000内蒙古赤峰学院附属医院神经内二科

吞咽是最复杂的躯体反射之一，需要有口腔、咽、喉、食管功能的协调，各种原因致食物不能经口腔到达胃的过程称为吞咽障碍。吞咽障碍可导致脱水、营养不良、吸入性肺炎甚至窒息死亡；脑卒中是引起吞咽障碍最常见的原因之一［1］

。有研究［2］

认为，吞咽障碍是脑卒中发生3个月后预后不良的独

立危险因素，其严重威胁脑卒中患者的康复及生存质量。

1

流行病学

脑卒中后吞咽障碍发生率在13% 94%［3-6］

，其中左侧

大脑半球卒中的发生率为28%，右侧大脑半球为21%，脑干卒中则高达67%

［7］

。随着X 线动态造影录像和纤维咽喉内

镜（FEES ）等检测方法的临床应用发现，脑卒中后吞咽障碍的发生率更高，在60%以上

［8，9］

。李冰洁等［10］统计吞咽障碍患

者的误吸率为48% 55%，其中包括隐匿误吸［11］；研究［12］

发

现，吸入性肺炎的发生率42% 47%。2

病理生理机制张婧等

［13］

研究显示，脑损伤部位不能预测吞咽障碍的类

型。无论是哪个部位损伤，往往表现为吞咽反射延迟、咽蠕动减弱和舌控制能力减弱。2．1

皮质损伤

电视透视检查发现，皮质损伤引起的吞咽障

碍主要表现为咽反射的延迟［14］

，而脑干梗死导致的吞咽障碍

主要是咽阶段延长

［15］

。（1）双侧皮质损伤：双侧皮质吞咽中

枢的损伤通常导致吞咽启动时犹豫或不能启动，有些皮质损伤咽肌收缩力减弱或低位食管括约肌异常［16］

。（2）单侧皮质

损伤：最早在1998年Hamdy

［17］

报道的1例男性患者出现一侧

偏瘫和运动性失语，

同时有一过性吞咽障碍，后来尸解发现只在左半球有两个局限性病灶。张婧等［13］

对岛盖综合征患者

的研究表明，单侧中央前回下部和额下回后部损伤可导致皮

质型假性延髓麻痹。秦海强等

［18］

报道，右侧大脑半球损伤导

致吞咽障碍1例电视透视吞咽功能检查提示存在咽吞咽延迟，液体出现持续穿透并发生间断误吸。有研究［17］

表明，单

侧半球、甚至单侧皮质下纤维受损也可导致吞咽障碍。

2．2

单侧半球脑卒中

（1）吞咽中枢的单侧化：双侧半球吞

咽中枢代表区不对称，存在吞咽优势半球；卒中导致优势中枢损伤，出现吞咽障碍。Hamdy 等

［19］

通过刺激吞咽困难患者的

患侧半球后可引起咽部的反应。由此可推测，

正常吞咽不需要双侧皮质吞咽中枢支配脑干，而主要是取决于支配脑干吞咽中枢的皮质内支配咽部神经元的数量。Daniels 等［20］

研究

表明，哪侧半球损伤对误吸的预测价值不大。（2）双侧通路的

功能维持：有研究

［13］

认为，单侧半球脑卒中导致吞咽障碍是

由于吞咽中枢通路是双侧的，单侧半球吞咽通路不能单独控制吞咽动作。外周传入投射到达双侧初级感觉皮质，

再至初级运动皮质，最后由双侧皮质延髓束传出。2．3

不同半球损伤与吞咽障碍的关系

特定半球或特定皮

质部位与吞咽障碍的特征是否相关目前尚无定论。Irie 等

［21］

发现，半球卒中导致吞咽行为改变。激活吞咽运动系统的神经元体系双侧并不对称，右半球在介导神经元激活中占主要作用，可以激活同侧和对侧运动神经元，但左半球主要激活同侧运动神经元。张婧等

［13］

研究发现，左侧半球损伤容易导致

口阶段吞咽障碍，而右侧半球损伤易于导致咽阶段吞咽障碍，以咽部滞留、误吸为特征。Aviv 等

［22］

回顾性研究显示，左侧

半球和右侧半球脑卒中均导致吞咽障碍，控制吞咽的各阶段并不像语言功能那样存在优势半球，哪侧半球损伤对吞咽障碍、

误吸的预测价值不大。韩蓉蓉

［23］

研究表明，吞咽功能与大脑中动脉病变区缺血

灶的大小和范围有关。（1）半球前部：单侧损伤中央前回最下部和额下回后部可导致严重吞咽障碍，但没有口、舌的失用、言语损伤和局部麻痹

［20］

。（2）辅助运动区皮质：辅助运动区

皮质损伤容易导致误吸，

运动前区皮质由于既向锥体系投射，又向锥体外系投射，对于选择适当吞咽运动作用很关键；损伤后吞咽运动受损，而肌力减弱则不明显［24］

。（3）岛叶：Rous-

seaux 等［25］报道一侧岛盖损伤会导致岛盖综合征，出现单侧

腭肌、咽肌瘫痪，使得吞咽不能。2．4

皮质下行投射纤维损伤

Daniels 等［20］研究表明，损伤

皮质下白质区域前部使皮质吞咽区和对侧皮质、皮质下投射的联系中断，使双侧吞咽皮质之间的联系和皮质向下的投射纤维受干扰，导致吞咽障碍和误吸。

皮质延髓束参与主动吞咽的触发，并对延髓吞咽中枢有易化作用。损伤之后会导致吞咽的咽阶段延长，如果进一步损伤会导致主动吞咽不能启动。皮质延髓束损伤会影响抑制性神经元环路，使延髓中枢失去高位抑制，出现环咽肌高反射性，

表现为放松不能。这一点类似于其他脑干反射的释放，如掌颌反射、下颌反射、吸吮反射等

［16］

。

皮质或皮质下一个水平损伤，产生轻微的吞咽障碍，而吞咽功能相对保存；皮质和皮质下两个水平损伤，会产生严重的吞咽障碍，使吞咽功能受损，误吸危险增加［24］

。

2．5

延髓吞咽中枢与疑核损伤

脑干吞咽中枢病变主要导

致咽阶段延长，与皮质中枢导致的咽吞咽触发困难不同。Horner 等［26］报道脑干卒中致延髓损伤的患者有80%发生误吸。Kwon 等

［27］

对46例单纯外侧和内侧延髓梗死患者比较

分析表明，内侧延髓梗死出现吞咽障碍比外侧更频繁而严重，在两组间出现误吸情况无明显差别；40% 66%的延髓梗死患者有静止性误吸而没有特征的临床征象。双侧延髓吞咽中枢损伤将导致吞咽反应消失

［14］

。单侧延髓吞咽中枢损伤应

该仅损伤一侧的咽喉肌，吞咽障碍不太严重，但临床上延髓卒

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57·临床神经病学杂志2012年第25卷第1期