第三章 医疗保险

第三章医疗保险

第一节医疗保险概述

一、医疗保险的定义、特征和实施原则

（一）定义

医疗保险是人们因疾病、生育或意外伤害需要治疗时，由国家或社会向其提供必需的医疗服务或经济补偿的制度。

（二）特征

⏹普遍性

⏹非定额的费用补偿

⏹涉及面更广，运作机制更复杂

⏹出险频率高，且费用难以控制

（三）实施原则

各国实施的普遍原则：

1.强制参保原则；

2.基本保障原则；

3.平等和效率相结合原则；

4.权利与义务对等原则。

在我国还要坚持以下原则：

1.以收定支，收支平衡，略有结余原则；

2.国家、单位、个人三方负担费用原则；

3.社会统筹和个人账户相结合原则；

4.属地化管理原则。

二、医疗保险的产生与发展

欧洲是医疗保险的发源地，例如中世纪晚期的“行会”、“共济会”和“友谊会”等。

1883年德国政府颁布《疾病保险法》，第一个强制性的医疗保险制度由此诞生。继德国之后，奥地利、

挪威、英国、法国等也相继通过立法实施医疗保险。在亚洲，日本于1922年制定了《健康保险法》；

二战后，亚洲和拉美的发展中国家也相继探索本国的医疗保险制度建设。

目前，世界上已有160多个国家建立了不同形式的医疗保险制度，涵盖了所有发达国家和部分发展中

国家。

三、医疗保险的几种模式

（一）国民健康保障模式（英、加、丹、瑞典、爱尔兰）

国民健康保障也称为国家保障型医疗保险、全民医疗保险或全民健康保险。

这种医疗保险模式的资金主要来自税收，政府通过预算将由税收形成的医疗保险基金有计划地拨给有

关部门或直接拨给公立医院，医疗保险享受对象看病时基本上不需支付费用。

在这种模式下，大部分医院都是公立或非营利性质，为患者提供免费的基本医疗服务。

在公立医院工作的医务人员是受雇于政府的公务人员，他们的工资由国家分配。

（二）社会医疗保险模式（德、日、法）

社会医疗保险是按照风险分摊原则和社会互助原则，将少数社会成员随机产生的各种疾病风险分散到

全体社会参保成员的一种医疗保险制度。

社会医疗保险一般通过国家立法强制实施，医疗保险基金的筹集主要来自雇主和雇员的缴费，政府给

予一些补贴。

当参保人及其家属因疾病、受伤或生育需要医疗服务时，由社会提供医疗服务以及部分医疗费用的补

偿。

（三）商业保险主导模式（美国）

商业保险主导模式是通过市场来筹集医疗保险费用和提供医疗服务。

在该模式下，商业医疗保险的资金主要来源于参保者个人及雇主所缴纳的保险费，一般而言，政府不

给予补贴。

（四）储蓄医疗保险模式（新加坡）

储蓄医疗保险模式是国家通过立法，强制劳资双方共同缴费，以雇员的名义建立保健储蓄账户（即个

人账户），用于支付个人及家庭成员的医疗费用的医疗保险制度。

第二节社会医疗保险筹资机制

一、社会医疗保险的筹资原则

（一）法制化原则（二）共同负担原则（三）基本保障原则（四）统一费率原则（五）相对稳定原则

二、社会医疗保险的筹资来源

1.国家补贴

2.雇主（单位）资助

3.雇员（个人）出资

三、社会医疗保险的筹资模式

1.按基金的积累状况进行划分：

（1）统筹分摊式，也叫现收现付式。

以横向收支平衡为原则，先测算出年内需要支付的医疗保险费，然后以支定收，将这笔费用按一定的规则分摊到参加医疗保险的所有单位和个人，当年提取，当年支付。

A.优点：简单易行，同时由于平衡周期短，不需要较大数量的风险储备金。

B.缺点：当社会人口结构和劳动力的年龄结构发生变化时，可能会增加现有人口和劳动力的负担。目前，世界上大多数国家采用这种模式。

（2）预提分摊式。

⏹该模式根据长期收支平衡原则确定医疗保险费率，即在预测未来若干年内医疗保险费用支出的基础上，确定一个可以保证在这些年内收支平衡的平均费率，并对已提取但尚未支付的保险基金有计划地管理运营。

⏹该模式计算复杂，实施难度大，社会共济能力差，适用于商业健康保险

（3）部分积累式，又称混合式。

⏹这种模式以近期平衡为基础，兼顾长期平衡。

2.按筹资对象划分：

（1）政府全额负担式。

该种模式主要见于实行全民免费医疗保险制度的国家。

（2）政府和个人分担式。

该模式有两种方法：

一种是政府负担居民在公立医院的费用，居民去私立医院就医需自费；

另一种是个人缴纳少量保险费，政府给予大部分补助。

（3）政府、雇主（单位）和个人三方分担式。

实行社会医疗保险制度的大多数国家都采用此种模式，只是三方在分担比例上有所不同而已。

（4）雇主（单位）和个人分担式。

在该模式中，政府不给予补助。

3.按医疗保险基金的征集形式划分：

（1）国家税收式。

即国家通过征税的形式筹集医疗保险基金，然后通过财政预算拨款的方式将资金拨付给医疗服务提供者。（2）强制缴费式。

即国家通过法律手段强制性要求符合某种条件的居民及其雇主（单位）缴纳保险费。

（3）自愿投保式。

即社会成员自愿参保，并缴纳一定的费用，医疗保险待遇与缴费多少以及投保项目密切相关。

（4）储蓄账户式。

即国家通过立法强制要求劳动者缴纳储蓄性医疗保险，建立个人医疗账户。

第三节社会医疗保险费用偿付方式

一、社会医疗保险费用偿付的特点和原则

（一）社会医疗保险费用偿付的特点

1.社会医疗保险费用偿付具有复杂多样性

2.社会医疗保险的偿付环节将社会医疗保险组织者与医疗服务提供者连接起来，成为二者直接发生经济关系的纽带

3.社会医疗保险经办机构与定点医疗机构的费用偿付关系是一种法律关系