难治性高血压诊疗流程以肾素基础的治疗方案word参考模板
难治性高血压的诊疗思路
面容，神志清，精神好，言语正常，查体合作。
右颈部、锁骨上窝可闻及收缩期喷射性杂音，左颈部、锁骨上窝、双侧股动脉、腹主动脉及肾动脉听诊区未闻及血管杂音，左侧肱动脉、桡动脉搏动弱于对侧，双侧股动脉、足背动脉搏动良好。
双
音；心脏界不大，心音有力、律齐，未闻及额外心音及病理性杂音。
腹软，无压痛、反跳痛，
本例患者具有以下特点：
1.中年发病：发病年龄53岁。
2.难治性高血压：应用包含利尿剂在内的4种降压药物治疗1月血压仍无法控制。
3.低钾血症。
4.靶器官受累：左室肥厚、蛋白尿、陈旧性脑梗死。
5.四肢血压差较大，左上肢血压明显降低。
是否为真性难治性高血压？
患者近1月规律服用降压药，未服用影响降压效果的其他药物，按时作息，清淡饮食。
入院后进行24小时动态血压监测，右上肢血压180～246/90～112mmHg，可以
302019.07 No.20。
难治性高血压的诊断流程与药物治疗方法
难治性高血压的诊断流程与药物治疗方法作者：贾卫滨来源：《中国社区医师》2013年第35期诊疗难治性高血压的关键要找出降压治疗抵抗的真正原因并积极纠正，祛除影响血压控制的干扰因素，筛查继发性高血压，合理的联合应用降压药，应用合适剂量的利尿剂及盐皮质激素受体拮抗剂。
难治性高血压患者往往血压较高、病程较长、心脑血管并发症较多，是引起高血压人群严重并发症和死亡的最危险因素。
因此，正确评估和治疗难治性高血压，有助于提高高血压的控制率，降低心脑血管疾病的致残率和病死率。
以下步骤可能对难治性高血压的诊疗提供有益的帮助。
步骤一初步判断是否可能为难治性高血压难治性高血压的定义首先根据难治性高血压的定义初步判断患者是否为难治性高血压，以下为不同学术组织对难治性高血压的定义，大同小异，可供参考。
2003年1NC 7的定义难治性高血压一般指高血压患者应用调整生活方式和服用≥3种包括利尿药在内、不同作用机制的全剂量降压药物，诊所偶测血压仍不能控制至目标血压水平者（收缩压2008年高血压研究委员会专业教育委员会、美国心脏病协会发布的首个难治性高血压诊断、评估和治疗的科学声明中对难治性高血压的定义患者应用了3种作用机制不同的降压药，其中1种应是利尿剂，而且3种药物已达到最佳剂量，血压仍在目标值以上。
如血压达标，但已服用≥4种降压药仍定义为难治性高血压。
2011年中国高血压防治指南中难治性高血压定义在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标。
专家提示在以上诸多定义中有几个基层医生常困惑的问题：对于“最佳剂量”降压药物，多大剂量为最佳剂量？应用多长时间不达标可以初步判断为难治性高血压？概念比较模糊。
笔者认为最佳剂量应为药典或药物说明书中的最大剂量或接近最大剂量（如出现药物的不良反应且不可达此剂量应停用），应用时间应该>2周。
如患者不宜用利尿剂（如痛风患者），而是应用了除利尿剂外的3种降压药仍不能达标，也应该初步判断为难治性高血压。
肾脏去交感神经术治疗难治性高血压
肾脏去交感神经术治疗难治性高血压何强;郑佳;卢成志【摘要】高血压是引起心脑血管死亡的重要基础疾病,而难治性高血压引起发症更多,危害更大,引起的心脑血管事件发生率和死亡率更高.难治性高血压可导致严重的靶器官损伤和心血管风险,如不接受治疗生存年龄及生存质量将远远低于正常人.有研究发现,肾脏的交感神经活化是导致难治性高血压的相关机制之一.肾脏传入和传出神经纤维的交感活化与许多心血管疾病的发生和维持有关,近年来直接选择性的针对肾脏交感神经的过度活化的经导管介入技术不断发展.肾脏去交感神经治疗(RDN)这种技术已经在临床前和临床中被广泛验证,通过影响心血管疾病的一个发病机制,在难治性高血压领域具有潜在的应用价值.文章综述了近期关于肾脏去神经技术和它治疗高血压的进展.【期刊名称】《继续医学教育》【年(卷),期】2018(032)008【总页数】3页(P72-74)【关键词】肾动脉去交感神经术;介入治疗;难治性高血压;心力衰竭;交感神经系统【作者】何强;郑佳;卢成志【作者单位】天津市第一中心医院心内科,天津 300192;天津市第一中心医院心内科,天津 300192;天津市第一中心医院心内科,天津 300192【正文语种】中文【中图分类】R5441 难治性高血压（RH）流行病学特征难治性高血压的定义是在除外继发性高血压的情况下，应用大于等于3种或是更多不同种类的降压药，至少包括1种利尿剂情况下，血压仍高于140/90mmHg[1]。
难治性高血压也包括服用大于等于4种降压药物才能控制血压达标的患者。
最近，美国全国健康和营养调查数据库中的数据显示RH在成年高血压患者中的患病率为8.9%[2]，并且随着人口的老龄化和肥胖的上升将继续增长[3]。
研究显示，相比于非难治性高血压患者，难治性高血压患者患有糖尿病、慢性肾脏疾病、心血管事件包括死亡、心肌梗死、心衰和卒中的风险更高[4]。
对于那些药物无法控制的难治性高血压患者，RDN术在药物治疗以外开辟了新的治疗手段。
难治性高血压的诊治、评估简易流程
难治性高血压的诊治、评估简易流程我国高血压患病率高、致残率高，高血压已成为我国的一种重大的公共健康问题。
难治性高血压在临床上也较常见，约占高血压的5～30%，是临床工作中比较棘手的问题。
对难治性高血压作出有效的诊断、评估建立简易诊治流程，有助于提高患者血压的达标率。
1 定义难治性高血压（resistanthypertension，RH）又称顽固性高血压[1]或高血压的抵抗，是指在使用包括一种利尿剂在内的、足够剂量而且搭配合理的3种或3种以上降压药物，血压仍不能控制在140/90mmHg以下。
对新近诊断为高血压或尚未接受降压治疗的高血压患者，不论其血压水平有多高，都不包括在本定义中。
2 难治性高血压诊断及病因确定高血压干预手段，是基于明确的血压诊断，因此确定是否存难治性高血压的第一步，是需要排除由于白大衣效应等原因所导致的假性难治性高血压。
24小时动态血压检测（ABPM）对于诊断白大衣性高血压是十分关键的。
在病因方面：高盐摄入、肥胖以及睡眠呼吸暂停以及继发性高血压均与血压持续增高以及血压的控制不良有关。
应当进行有效的评估。
3 难治性高血压治疗的关注点3.1 临床评估：对难治性高血压首先要进行临床评估，而临床评估的目的是明确是否为真正的难治性高血压；以及明确靶器官损害状况。
评估的内容包括：①评估诊疗史；②评估生活模式；③评估正确测量血压的方法；④体格检查的评估；⑤实验室检查的评估；⑥治疗依从性评估。
难治性高血压的诊治流程如下：（见图1）3.2 多因素治疗，最大限度提高患者的依从性：新指南在治疗建议中又根据难治性高血压的病因强调了多因素治疗，并重点提到了“盐皮质激素受体拮抗剂的应用”。
（1）新指南提到应用以下多种方法来提高患者的依从性：处方尽量简单，可选择长效药物；增加随访的频率；建议患者记录自己血压的变化；包括护士、药师、营养师在内的梯队治疗。
（2）加强限制食盐的摄入方面管理，给出的限制的食盐量为每天小于5.855g；要考虑到食物中的其他钠离子来源，例如小苏打（碳酸氢钠）。
难治性高血压诊断与治疗思路PPT课件
β受体拮抗剂适用于中度和重度 高血压患者，尤其对于心跳较 快的患者有较好的效果。
β受体拮抗剂的主要副作用包括 乏力、胸闷、气短等，长期使 用还可能导致血糖异常和血脂 异常。
ACE抑制剂和ARBs
ACE抑制剂和ARBs是常用的降 压药物，通过抑制血管紧张素转 换酶或拮抗血管紧张素受体来降
低血压。
ACE抑制剂和ARBs适用于多种 类型的高血压，尤其对于心肌梗 死、心力衰竭和糖尿病合并高血
老年患者
老年患者高血压的特点
老年患者常常出现脉压差大、血压波动大、易发生体位性低血压等特点。
诊断要点
在高血压的基础上，若患者出现上述老年患者高血压的特点，应考虑老年高血压的可能性 。
治疗建议
针对老年高血压的治疗，应遵循个体化的原则，选择既能降低血压又能减少副作用的药物 。同时，注意调整生活方式和饮食习惯，以达到最佳的治疗效果。
ARBs
通过减少体内水分和钠 的含量来降低血压。
通过减缓心率和降低心 输出量来降低血压。
通过抑制ACE酶来降低 血压。
通过扩张血管和降低血 压来发挥作用。
联合治疗策略
联合用药
当单一药物治疗效果不佳时，可以尝试联合使用不同种类的 降压药物，以提高降压效果。
个体化治疗
根据患者的具体情况，制定个体化的治疗方案，以达到最佳 的治疗效果。
非药物治疗
01
02
03
04
饮食调整
限制盐、糖、脂肪的摄入，增 加膳食纤维和钾的摄入，有助
于降低血压。
增加运动
定期进行有氧运动，如快走、 慢跑、游泳等，有助于降低血
压。
控制体重
肥胖是高血压的危险因素之一 ，减轻体重可以降低血压。
戒烟限酒
难治性高血压诊疗全攻略
长久以来，难治性高血压患者的治疗手段较局限，预后较差，其发病情况约在 3%-30% 之间。
随着新型治疗手段如肾交感神经射频消融的出现，难治性高血压再次受到人们的关注。
但是研究结果表明，肾交感神经射频消融术基本无效，仅能降低某些特定难治性高血压患者的血压。
近期 EHJ 杂志刊登了 Stefano F. Rimoldi 博士等的综述，文章通过以下几个方面来帮助心脏科医生理解难治性高血压：1）通过 24 小时动态血压和大动脉僵硬度和辨别真正的难治性高血压患者；2）难治性高血压患者中继发性高血压发生率高，如何通过适当的手段排除继发疾病；3）明确哪些患者能够在以器械为基础的介入治疗中获益；4）了解目前的血管重构情况；5）讨论以器械为基础的介入治疗应用；6）总结难治性高血压的药物治疗。
难治性高血压的定义根据欧洲高血压协会 / 欧洲心脏病协会的指南，我们可以定义为：在改善生活方式以及合理应用包括利尿剂在内的至少 3 种抗高血压药治疗的措施，仍不能将收缩压和舒张压控制在收缩压低于 140 mmHg 和 / 或舒张压低于 90 mmHg 水平时，称为难治性高血压。
难治性高血压患者的检查手段1. 24 小时动态血压管理1）排除白大衣高血压难治性高血压里面有较高比例的白大衣高血压，应该行 24 小时动态血压监测来排除（见图 1）。
白大衣高血压有显著的临床症状，但是没有靶器官损害，使用抗高血压药物会导致低血压症状（眩晕、疲乏、和头痛）。
图 1：难治性高血压的检查策略流程图2）继发性高血压继发性高血压也占有很高的比例，24 小时动态血压监测可以评价夜间血压。
夜间血压无变化（一般会比白天血压低 10% 左右，又称「勺型血压」。
），或者夜间血压升高（呈「反勺型血压」。
）均提示继发性高血压。
2. 排除继发性原因导致的难治性高血压1）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是继发性高血压的最常见原因之一。
患者无「勺型血压」或者出现「反勺型血压」，结合睡觉打鼾、白天嗜睡、晨起头痛，可迅速建立起阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的诊断。
矿产
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
矿产
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
矿产
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
矿产
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
矿产
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
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矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。