儿童慢性咳嗽的诊疗思路

Todokoro M, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003;90(6):652-659.
CVA与Asthma
气道炎症 程度
Asthma和CVA均存在 气道变应性炎症 Asthma重，CVA轻
喘息阈值、 咳嗽敏感性
CVA喘息阈值高、咳 嗽敏感性高（咳嗽受 体敏感性增加） 炎症部位 Asthma涵盖中央和周 围气道，咳与喘 CVA主要在中央气道， 咳为主
CVA与Asthma
气道高反应性 （AHR） Asthma：AHR明显 CVA： AHR存在，但其敏感 性低，对非特异性气道刺激， 其收缩反应性更低 气道收缩强度 由于支气管轻微收缩， CVA病人表现持续咳嗽而 无喘息，并不伴有明显的 肺功能减弱
CVA与典型哮喘只是表现上的差异


Cough
治疗原则
一旦明确诊断CVA，
则按哮喘长期规范 治疗，选择ICS治 疗或LTRA或两者 联合治疗，疗程至 少8周4
1. Niimi A, et al. Eur Respir J. 1998,11(5):1064-1069. 2. Nakajima T, et al.Allergol Int. 2006,55:149-155. 3. Niimi A, et al. Lancet. 2000;356;564–565. 4. 中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组.中华儿科杂志. 2014,52(3):184-188.. 5. 申昆玲等.临床儿科杂志. 2014,32(6):504-511. 6. 申昆玲，等. 临床儿科杂志. 2015,33(4):373-379.
CVA：咳嗽变异性哮喘；UACS：上气道咳嗽综合征； PIC：呼吸道感染后咳嗽；GERC：胃食管反流性咳嗽
中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组.中华儿科杂志2012;50(2):83-92.
不同年龄儿童慢性咳嗽常见原因
年龄
婴幼儿期、学龄前期 （0～6周岁）
病因
呼吸道感染和感染后咳嗽、咳嗽变异 性哮喘、上气道咳嗽综合征、迁延性 细菌性支气管炎、胃食管反流等
支气管舒张剂 在儿童呼吸道常见疾病中应用的专家共识(2015)
诊断性治疗
治疗
SABA雾化治疗、气雾剂吸入治疗或口 服药物治疗，药物剂量与典型哮喘相同 大多数患者治疗1~2周咳嗽症状明显减 轻或缓解 CVA的长期治疗同典型哮喘；5岁以上儿 童如果单用ICS治疗疗效不佳者，可联 合LABA使用
CVA确诊的基本条件是支气管 舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发 作缓解
黏膜下层厚度（/μ m）
• 结果显示，CVA患者和典型哮喘患者的 上皮下层厚度显著高于健康对照组，而 典型哮喘患者又显著高于CVA患者1。
8.6
7.1
• 与健康对照组相比，CVA患者气道粘膜 下层厚度显著增厚，这是通过支气管活 检可获得的哮喘气道重构最常见表现， 但与典型哮喘组相比却程度较轻2。
5.0
CVA的本质仍是哮喘
哮喘中的咳嗽
3种亚型
CVA
咳嗽为主的哮喘
治疗后咳嗽持续存在 的哮喘
咳嗽为惟一表现，不伴 有其他症状如气促、喘 息
咳嗽为最主要症状，但也 伴有其他症状如气促和/或 喘息
尽管在给予标准治疗如ICS 和β受体激动剂后，其他症 状得以控制，而咳嗽仍持续 存在
CVA的标志性特点
• 支气管因平滑肌痉挛而收缩 • 水肿 • 粘液分泌亢进
• • 我国首次对儿童慢性咳嗽病因构成比的多中心、前瞻性、大样本的临床流行病学调查，涉及全国19个省、直辖市和自治 区，共29所医院参与，收集合格病例4529例。 结果显示，CVA位居中国儿童慢性咳嗽病因构成比首位。 中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究（2012） GERC 其他 PIC CVA
UACS
1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志. 2008,46(10):745-753. 2. 申昆玲，等. 临床儿科杂志. 2015,33(4):373-379.
CVA治疗药物的选择
• 诊断性治疗
– 支气管舒张剂（> 2周无效，重新评估）
• 抗气道慢性炎症治疗
– ICS治疗为基础，（遵指南、个体化）吸入治疗
iimi A, et al. Eur Respir J. 1998;11(5):1064-1069.
CVA：存在气道高反应性
一项研究选取29例非吸烟CVA患者、22例典型哮喘患者和20例健康对照者，在1年观察期内，比较单纯 CVA患者（未进展为典型哮喘）、典型哮喘患者和健康个体的咳嗽敏感性。
Log PD35Grs（单位）
非特异性咳嗽（non-special cough）
咳嗽：主要或唯一表现，胸部X线未见异常
病因一时难以明确，缺乏其他相应的临床表现
中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组.中华儿科杂志. 2014,52(3):184-187.
儿童慢性咳嗽的时间概念
• 急性咳嗽（ ≦ 2 周） • 迁延性咳嗽（ > 2 周，≦4 周） • 慢性咳嗽（ > 4 周）
典型哮喘
CVA
PD35Grs：呼吸传导 (Grs)自基线下降35%时乙酰甲 胆碱的累积剂量。此指数表示支气管高反应性。
Nakajima T, et al.Allergol Int, 2006;55:149-155.
CVA：存在气道重构
一项研究选取16例CVA患者（平均年龄48.4岁）、22例典型哮喘（平均年龄42岁）和8例健康对照者（平均年龄51.9岁），进 行支气管活检。从每位受试者采取3个粘膜活检样本进行分析，检测每份样本的基底膜厚度1。
儿童慢性咳嗽定义： • 咳嗽为主要或惟一的临床表现，病程>4周，胸部X线未见明显异常者。
中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组,.中华儿科杂志. 2014;52(3):184-188.
儿童慢性咳嗽的发病率
基于父母主观印象的问卷调查结果显示，高达10%的学龄前和学龄早期儿童在某个时间段曾出现过不伴 有喘息的慢性咳嗽1。
中华医学会儿科呼吸学组. 中华儿科杂志. 2016, 54(3):167-181.
CVA的治疗原则：与典型哮喘相似
病理基础 指南
中国儿童慢性咳嗽诊断 与治疗指南20134 CVA与哮喘均存在气 道慢性炎症、气道高 反应性和气道重构的 病理和病理生理学特 征1-3 糖皮质激素雾化吸入疗 法在儿科应用的专家共 识20145 支气管舒张剂在儿童呼 吸道常见疾病中应用的 专家共识20156
ICS是CVA的一线治疗
• 正如典型哮喘，嗜酸粒细胞性炎症和气道重 构在CVA中同样存在，因此ICS是CVA的一线 治疗，尤其对于那些存在持续咳嗽的患者1。 • ICS在CVA治疗中的一线药物，不仅控制CVA 的咳嗽症状，而且可通过保护气道重构和气 流受限降低发展成典型哮喘的风险1。 • ICS对CVA的有益作用，不仅在于治疗气道炎
健康对照
CVA
典型哮喘
1. Niimi A, et al. Lancet. 2000;356;564-565. 2. Niimi A, et al. Pulm Pharmacol Ther. 2004;17(6):441-446.
54%的CVA患儿可进展至典型哮喘
一项研究在100例慢性咳嗽儿童中进行乙酰甲胆碱吸入激发试验，其中75例被诊断为CVA， 对这些CVA患儿（平均年龄5.7岁）进行3年及以上随访。结果显示28人（54%）诊断为哮喘。
• • • • CVA是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的最常见原因 1972年Glauser描述：以慢性孤立性咳嗽为唯一临床症状/表现 1979年 Corrao命名：Cough Variant Asthma（CVA） 2006年 GINA 定义：咳嗽为唯一或主要症状的特殊类型哮喘，儿童更多见
Variant Asthma
慢性咳嗽为主要症状
有异于典型哮喘 仍属于哮喘
CVA：会发展为典型哮喘，会出现哮喘急性发作 典型哮喘：未完全控制可表现为 CVA
CVA诊断标准
1. 咳嗽持续>4周，常在运动、夜间和（或）凌晨发作或加重，以干 咳为主，不伴有喘息 2. 临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效 3. 抗哮喘药物诊断性治疗有效 4. 排除其他原因引起的慢性咳嗽 5. 支气管激发试验阳性和（或） PEF 日间变异率（连续监测 2 周） ≥13% 6. 个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性
气道 炎症
ICS
AHR
CVA
症，而且还可改善气道重构。尽早给予ICS治
• 炎性细胞浸润
• 气道高反应
CVA：存在嗜酸性粒细胞性气道炎症
一项横断面研究选取14例CVA患者、21例典 型哮喘和7例健康对照者，检测支气管肺泡灌 洗液（BAL）中的嗜酸性粒细胞（EOS）百分 比和支气管活检标本中EOS数量。
•
与健康对照者相比，CVA患者活检标本粘膜固有层的EOS显著增加，其程度与典型哮喘者相似，且与CVA严重程度 相关。因此，正如典型哮喘，CVA同样存在EOS炎症，须对CVA患者进行抗炎治疗。
– LTRA
• 抗过敏治疗 • 对症治疗
• 抗感染治疗
– 抗生素？
中国儿童CVA患者治疗现状
我国首次对儿童慢性咳嗽病因构成比的多中心、前瞻性、大样本的临床流行病学调查，涉及 全国19个省、直辖市和自治区，共29所医院参与，收集合格病例4529例。 儿童CVA首诊药物使用情况
LTRA
抗组胺药物
β 2受体激动剂
抗生素
ICS
ICS+LABA
OCS
脱敏治疗
• LTRA在CVA用药中居首位，但用于CVA治疗并无明显优势，其高使用率可能 与临床医生用药习惯和较多关注气道高反应有关。 • ICS在CVA中的应用比例不高，这与家长对糖皮质激素用药顾忌有关。
中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组. 中华儿科杂志. 2014,52(3):163-171.
美国西雅图中学生调查（2006） 慢性咳嗽患病率 澳大利亚儿童调查（1999）
中国儿童慢性咳嗽患病率？
10.4% 9.6%
美国西雅图对2397名中学生（11-15岁）采用书 面和视频呼吸症状问卷进行了一项横断面调查 （2006），结果显示慢性咳嗽患病率为7.2%2
澳大利亚对1731名儿童（5-11岁）采用父母主导 的呼吸症状问卷进行了一项横断面调查（1999）， 结果显示澳大利亚5-7岁儿童持续性咳嗽患病率为 10.4%，8-11岁为9.6%3
中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组.中华儿科杂志. 2014,52(3):184-187. Glauser FL.Ann Allergy. 1972;30(8):457-459. Corrao WM, et al. N Engl J Med. 1979 ;300(12):633-637. Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006
儿童慢性咳嗽的诊疗思路
目录
儿童慢性咳嗽的流行病学现状
儿童慢性咳嗽的诊治
儿童慢性咳嗽的诊治思路
咳嗽类型
正常咳嗽（期望性咳嗽/预期咳嗽，expected cough）
咳嗽：疾病发生发展过程中必然出现的症状
பைடு நூலகம்
特异性咳嗽（special cough）
咳嗽：提示特异性病因，伴随其他症状或体征 病因去除，咳嗽随之缓解
1. de Jongste JC-Thorax. 2003 Nov;58(11)998-1003. 2. Carter ER, et al. Cough. 2006;2:11 3. Faniran AO, et al. Chest. 1999;115(2):434-439.
中国儿童慢性咳嗽的病因构成
5岁以下儿童CVA的治疗方案
糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识 2014
临床应用布地奈德混悬液雾化吸入治疗＜5岁CVA患儿， 按其咳嗽的严重程度，分别给予布地奈德混悬液0.51.0mg/次，每天1-2次，疗程一般不少于6-8周.
申昆玲等. 临床儿科杂志. 2014,32(6):504-511.
学龄期 （>6周岁至青春期）
咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征 、心因性咳嗽等
中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组.中华儿科杂志. 2014,52(3):184-187.
目录
儿童慢性咳嗽的流行病学现状
儿童慢性咳嗽的诊治
儿童慢性咳嗽的诊治思路
咳嗽变异性哮喘（ cough variant asthma, CVA）