诊断学心脏检查视、触、叩、听方法讲解

心尖搏动的改变 心尖搏动位置的改变 心尖搏动强弱及范围的改变
心尖搏动位置的改变 生理条件：体位改变的影响 体型不同的影响
病理条件：
心脏疾病
左心室增大—向左下移位 右心室增大—向左移位
胸部疾病 腹部疾病
心尖搏动强度及范围的改变
生理条件：胸壁厚与薄
肋间宽与窄 运动、激动
病理条件：
增强：左室肥大、甲亢、发热等 减弱：心肌病变等
常见病变
主动脉瓣狭窄 肺动脉瓣狭窄 室间隔缺损 二尖瓣狭窄 动脉导管未闭
震颤（触诊）与杂音（听诊）
1．产生机制相同 2．有震颤一定可听到杂音
听到杂音不一定能触到震颤
震颤的临床意义：
为器质性心血管病特征性体征之一 不同类型的病变，震颤部位及时相不同
（三）心包摩擦感
产生机制：急性心包炎时，心包 膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏 收缩时脏层与壁层心包摩擦产生 振动传至胸壁所致。
心外因素：胸壁厚度、肺含气量多少等。
第一心音增强（举例）
二尖瓣狭窄→左心室充盈↓→收缩时间↓
↓
↓
二尖瓣位置低 左室内压迅速上升
（心室开始收缩时） 二尖瓣关闭速度加快
↓
↓
二尖瓣膜关闭振动幅度大
第一瓣关闭不全
左心室舒张期
瓣膜损害
过度充盈
闭合不严
↓ 心室收缩前
二尖瓣位置较高
（三）听诊内容
• 心率 • 心律 • 心音 • 额外心音 • 杂音 • 心包摩擦音
1．心率 每分钟心跳的次数
正常成人心率范围60～100次/分 成人心率 > 100次/分，称心动过速 成人心率 < 60次/分，称心动过缓
2．心律 心脏跳动的节律
正常成人心律规整 青年和儿童可出现窦性心律不齐 （心律随呼吸改变）
3．心音
心音 音调 性质
第一心音 低
较钝
(55-58Hz)
第二心音 高
(62Hz）
第三心音 低
(<50Hz)
第四心音 低
较S1 清脆 重浊 低钝 沉浊
强度 较响
较S1 为弱 弱
很弱
历时 较长
(0.1s)
较短
(0.08S)
短
(0.04S)
最响部位 心尖部
心底部
心尖部 内上方 心尖部 及内侧
区分第一心音与第二心音的临床意义 才能正常判定收缩期和舒张期 确定异常心音或杂音出现的时期 正常的S1与S2
（一）心尖搏动及心前区搏动
触诊较视诊准确 帮助确定心动周期时期
（二）震颤
发生机制：与杂音相同，系血液经狭 窄的瓣膜口或关闭不全或异常通道流 至较宽广的部位产生漩涡，使瓣膜、 心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。
心前区震颤的临床意义
时期
收缩期
舒张期 连续性
部位
胸骨右缘第2肋间 胸骨左缘第2肋间 胸骨左缘第3～4肋间 心尖部 胸骨左缘第2肋间
指指叩诊法 患者坐位时，板指与心缘平行 患者仰卧时，板指与肋间平行
遵循一定顺序：
先左后右（先叩左界，后叩右界） 由下而上 由外向内
叩诊力度适中：适当力度，用力均匀
正常成人心浊音界
右界（cm） 肋间
左界（cm）
2～3
Ⅱ
2～3
2～3
Ⅲ
3.5～4.5
3～4
Ⅳ
5～6
Ⅴ
7～9
（左锁骨中线距胸骨中线为8～10cm）
心各部在胸壁的投影
主动脉瓣关闭不全的心浊音界 （靴形心）
二尖瓣狭窄心浊音界（梨形心）
四、听诊
（一）心脏瓣膜听诊区
指心脏各瓣膜开放与关闭时产生 的声音传导至体表，听诊最清楚的部 位。
心脏瓣膜解剖部位及瓣膜听诊区
听诊器
（二）听诊顺序
二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→ 主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区
S1S2 均 ↓ ， 听 诊 类 似 钟 摆 声 ， 又 称 “ 钟 摆 律 ” 或 “胎心律”。
通常可根据
/ 心音听诊特点（音调、强度、性质、
历时、最响部位等）
/ 收缩期较舒张期短 / 心尖搏动与第一心音同步
心音改变
心音强度改变
第一心音强度的改变 第二心音强度的改变
心音性质改变 心音分裂
心音强度改变
影响心音强度的主要因素： 心室充盈情况与瓣膜位置； 瓣膜完整性与活动性； 心室收缩力与收缩速率。
常见的心律失常
早搏（期前收缩）：
* 是在规则心律基础上，突然提前出现一
次心跳，其后有一较长间歇。
* 按其来源可分房性、室性和交界性三种。 * 听诊特点，提前出现的那一次心跳的第
一心音增强，第二心音减弱。
心房纤颤：
/ 是由于心房内异位节律点发出异位冲动 产生的多个折返所致。
/ 听诊特点，心律绝对不规则；第一心音 强弱不等；脉搏短绌（心率快于脉率）。
↓
二尖瓣活动幅度↓→第一心音减弱
第二心音强度的改变
影响第二心音强度的要因素 主动脉内压力、肺动脉内压力； 半月瓣的完整性和弹性。 S2增强
第二心音两个主要成分
*主动脉瓣成分（A2） 在主动脉瓣区最清晰
*肺动脉瓣成分（P2） 在肺动脉瓣区最清晰
A2↑：由于主动脉内压力增高所致 见于高血压、主动脉粥样硬化
负性心尖搏动
心脏收缩时，心尖搏动内陷 见于粘连性心包炎，右心室明显肥大
（三）心前区异常搏动
胸骨左缘第3-4肋间搏动——右心室肥大 胸骨左缘第 2 肋间搏动——肺动脉高压 胸骨右缘第 2 肋间搏动——升主动脉瘤、
主动脉弓瘤 剑突下搏动——右心室肥大
——腹主动脉瘤
心各部在胸壁的投影
二、触诊
（一）心尖搏动及心前区搏动 （二）震颤 （三）心包摩擦感
P2↑：由于肺动脉内压力增高所致 见于肺心病、左向右分流的先心病
A2↓：由于主动脉内压力降低所致 见于主动脉瓣狭窄等
P2↓：由于肺动脉内压力降低所致 见于肺动脉瓣狭窄等
心音性质改变
心肌严重受损时，第一心音失去原有低钝性质
且↓，而与第二心音相似，可形成“单音律”。
当心率增快，收缩期与舒张期时限几乎相等，
诊断学
心脏检查的视、触、叩、听方法讲解
诊断学心脏检查的视、触、叩、听 方法讲解
一、视诊 二、触诊 三、叩诊 四、听诊
⒈
一、视诊
（一）心前区隆起与凹陷 （二）心尖搏动 （三）心前区异常搏动
（一）心前区隆起
先天性心脏病 儿童时期患心脏病伴有心脏增大
（二）心尖搏动
正常心尖搏动 位置 胸骨左缘第5肋间锁骨中线内 0.5～1.0cm处 范围 直径计算为2.0～2.5cm
触诊特点：
触诊部位在心前区 收缩期更易触及 坐位前倾或呼吸末明显 如心包渗液增多，则摩擦感消失
三、叩诊
目的：确定心界，判定心脏大小、形状
肺部——心脏（被肺遮盖）——心脏（不被肺遮盖）
（清音） （相对浊音）
（绝对浊音）
↓
相对浊音界
反映心脏实际大小
心绝对浊音界和相对浊音界
叩诊要领：
采用适当方法：