病案信息学考试要点

1.病案的作用分别用于什么地方①医疗作用备忘可复习和掌握病人的健康史，对于病人的病情判断、诊疗计划至关重要。

②研究作用备考用于临床研究与临床流行病学案例的研究③教学作用备考病案被誉为活的教材。

教科书是临床的典型病例，在实际工作中，不典型病例是很常见的。

④管理作用备考病案中包涵了大量医疗数据信息，这些数据已成为管理者的重要管理依据。

⑤医疗付款作用凭证病案如丢失，等于在医疗付款中失去凭据，会遭拒付。

医嘱中记录了什么，那么相应的病案记录中也必须有对应记录或报告单。

⑥医疗纠纷和医疗法律依据作用守信、备考守信是医患之间建立的法律关系，除此之外，还涉及备考功能，它可以证实医疗活动的真实性。

⑦历史作用备忘、备考病案记录了人的健康史以及对疾病的抗争史，也可以反映某一时期的特殊历史事件。

2.世界上第一个病案室1897年建于美国波士顿麻省综合医院3.病案人员床位比发达国家：病床/病案管理人员一般为：10-15:1。

2010年原卫生部医管司重新修订的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》中规定：二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床比不得少于1:50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1:300。

4.集中挂号的缺点是什么优点：符合人们传统就医习惯，患者进入门诊大厅就可以挂号，且方便患者挂多个科的号，及节省挂号工作人员。

缺点：挂号集中在一处，挂号高峰时段人多拥挤。

5.临时就诊卡的特点是指每次就诊发一张卡，它的ID号是一个序列号，不能将病人的不同次医疗信息关联起来。

特征：是只以医疗机构内的一次性医疗活动为目标。

不与病案号关联。

不能将病人的不同次医疗信息关联起来。

没有预约功能。

6.门诊挂号系统涉及哪几类医疗信息患者信息、医师信息、财务信息和挂号员信息7.病案的三种排列方式缩写国际疾病命名法的简称排列方式：①一体化病案（IMR）：所有病案资料严格按照日期顺序排列，各种不同来源的资料混合放在一起；②资料来源定向病案（SOMR）：根据资料来源排列的病案，将不同来源的资料按同类资料集中在一起，再分别按时间顺序排列，我国大都采取这种方法；③问题定向病案（POMR）：根据问题记录排列的病案。

国际疾病命名法的简称：IND8.病案首页的四种病情①有；②临床未确定；③情况不明；④无9.手术分级——四级分别是什么意思根据手术的风险和难易程度将手术分为四个等级：①一级手术指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；②二级手术指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；③三级手术指风险较高、过程复杂、技术难度较大的手术；④四级手术指风险高、过程复杂、技术难度大的手术。

10.肿瘤动态码的意思肿瘤的动态编码：/0 良性/1是否良性或恶性未肯定/2原位癌/3 恶性，原发部位/6恶性，转移部位11.肿瘤的编码规则①未指明是继发按原发如果诊断没有指明是继发性的肿瘤，索引中也没有其他说明，则肿瘤编码按原发性处理。

②交搭跨越恶性肿瘤原发部位不明确的肿瘤，如果肿瘤涉及两个或两个以上相邻的部位，称为交搭跨越恶性肿瘤。

交搭跨越肿瘤的编码规则如下：①类目相同的肿瘤，编码到该类目的.8中。

如果索引另有特指，则按指示编码，如食管和胃癌。

②类目不相同，按归属的系统分类。

③异位组织的恶性肿瘤编码于所提及的部位，如异位胰腺恶性肿瘤。

12.主导词选择多处损伤主导词指第三卷索引中的黑体字词，它的确定是查找过程中最重要的一步，其选择方法如下：①疾病的主导词主要是由疾病诊断中的临床表现担任，常常被置于诊断术语的尾部。

②疾病的病因常常可以作为主导词，但细菌、病毒虽然是病因，也是主导词，但常常还要以临床表现为主导词。

③以人名地名命名的疾病（包括综合征），可以直接查找。

④寄生虫病可以查“侵染”⑤“综合征”可以作为主导词，但其下的修饰词不含有人名和地名。

⑥“病”结尾的诊断，首先要按全名称查（去除明显的修饰词），如果查不到，才能将“病”作为主导词。

⑦第十五章妊娠、分娩和产褥期是对其并发症的分类，从时间上可分为三个阶段：1.妊娠阶段的并发症主要以“妊娠”为主导词2.分娩阶段的并发症主要以“分娩”为主导词3.产后阶段的并发症主要以“产褥期”为主导词。

⑧损伤：1）如果指出了类型，如脱位、撕裂，就要以损伤的类型作为主导词；2）如果指出的是“砍伤”、“穿刺伤”等开放性的损伤，要以“伤口”为主导词；3）没有指出任何类型的以“损伤”为主导词。

⑨部位一般都不能做主导词，但是当部位这个词作为被修饰词时，可以作为主导词。

多处损伤多处损伤尽可能采用多数编码的原则逐个编码多处损伤综合编码规则：①同一身体区域同种类型损伤，其综合编码通常为S00-S99类目的第四位数.7。

例如：跟骨骨折（）和股骨骨折（），综合编码为（同一类目的第四位数的.7）②同一身体区域不同种类型损伤，通常为每一节最后类目的第四位数.7，即S09、S19、S29、S39等共10个类目。

例：髌骨骨折（）和膝挤压伤（），综合编码为该节的。

③不同身体区域的同种类型的损伤，综合编码为T00-T05，例：左肩和上臂挫伤（）及腕和手擦伤（），综合编码为。

④多处损伤未特指损伤部位和类型的编码于T07。

当多处损伤不能确定哪一处损伤更严重时，以综合编码为主要编码。

13.终末病历和环节病历的监控1）终末质量监控是病案质量人员对出院归档的病案质量进行检查、考核，以发现存在的问题，并反馈给临床医务人员督促改进，是病案质量监控的另一个重要环节，是一份病案是否合格的最后一个质量管理节点，终末质量控制的覆盖率应≥70%2）环节病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分，可以及时了解临床，医技科室的质量情况，发现各个医疗环节存在问题，及时进行梳理，有效预防。

环节质量监控的覆盖率应为35%—45%14.四级质控区分（1）一级质量监控：由科主任、主治医师和科护士长组成一级病案质量监控小组。

对住院医师的病案质量实行质量控制，是病区主治医师重要的、必须履行的日常工作之一，要做到经常性自查、自检、自控本科或本病房的病案质量，不断提高实习医师、进修医师、住院医师和主治医师的病案质量意识和责任心。

（2）二级质量监控：医务处、问诊部是医疗行政管理主要部门，他们的日常检查与抽查带有权威性。

每月应定期、定量或不定量的抽检各病区以及门诊各科病案。

（3）三级质量监控：病案科管理人员对收取病案、整理病案、编目、录入计算机、归档、病案质量检查，有严格检查把关、每份检查把关的责任。

（4）四级质量监控：病案质量管理委员会是病案质量管理的最高权威组织，主任委员和副主任委员应定期或不定期，定量或不定量，普查与抽查全院各科病案，审查和评估各科的病案质量，特别是内涵质量。

15.病案管理工作的流程（病案的各种准确率）收集、整理、加工、保管、质量控制、服务P275-276-统计1954年的三大统计记录《门诊工作日志》《病室工作日志》《出院卡》16.统计的指标——绝对指标。

统计的指标：绝对指标、平均指标、相对指标17.恶性肿瘤和传染病报告。

18.对病历的保管和保存（怎么样做）19.熟悉◇号和#号#号：只用于第三卷索引的肿瘤表中。

它表明当部分标有井号时，如果肿瘤是鳞状细胞癌或上次细胞癌，就要分类到该部分的皮肤恶性肿瘤中。

如果是乳头状瘤，则分类于该部分的皮肤良性肿瘤中。

◇号：只用于第三卷索引的肿瘤表中。

它表明当部分标有菱形号时，任何类型的癌或腺癌（或者说，肿瘤形态学的编码不在M918~M934之间，也不是M8812/3）都被认为是从另外一部位转移而来的，要编码与。

20.肿瘤编码的部位码和形态学码肿瘤的部位编码的第一个轴心是动态（恶性、良性、原位、未肯定、继发性），第二个轴心是部位；形态学编码是用来表明肿瘤细胞的结构和形态，其特点是有M字母，并在其后跟随4个数字，然后是一斜线加一个数字。

21.第五章的思考题①无菌切口（I类切口）的界定范围是什么无菌切口，又叫清洁手术切口，指在充分准备的条件下，可以做到临床上是无菌的切口。

常见的有颅脑、四肢、躯干不进入胸、腹腔脏器等手术，如：甲状腺切除术、乳腺切除术、单纯骨折切开复位术、单纯疝修补术。

②新的病案首页调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间，为什么新的病案首页调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间，是为了加强管理，全面了解医院病人诊断的整体情况，包括主要诊断、院内感染、并发症和伴随症，通过诊断了解医疗资源的消耗强度，用于研究疾病诊断相关分组方式下的医保付费方式。

③各医院怎么进行疾病分类编码的扩充当需要增加疾病条目，可以在“00”6位码之后自行扩展内码。

可以添加英文字母，也可以添加其他符号。

例如：“00A”“00B”，等。

22.质控工作的持续改进病案的质量的持续改进要解决及时性、完整性、准确性、客观性、规范性等，涉及许多环节、人员、部门等问题。

从以下做：（一）建立良好的病案质量管理机制；（二）做好病案质量的培训；（三）优化病案质量管理流程；（四）重视环节病历的质量控制；（五）建立稳定有效的病案质量控制队伍；（六）实施严格的质量控制考核并落实；（七）统计分析与报告。

23.肿瘤的主要诊断选择原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，且不是专门针对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗的情况选择；未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发肿瘤为主要编码；肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗，如果是首次就诊，按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤作为主要编码。

如果是再次入院的维持性治疗，选择化疗或放疗的情况作为主要编码。

化疗或放疗的病人在治疗期间死亡，选择肿瘤的编码作为主要编码；复合恶性肿瘤如果仅治疗一处，则该处的肿瘤作为主要诊断，C97的编码作为附加编码。

间置术间置术是在管腔的中间置放另一段管腔。

间置术的目的是主要也是切除病灶，因此这样的手术编码涉及三个，一个是说明切除管腔，一个说明间置术，一个说明间置物的切除。

按理说还应当有一个说明间置物切除段的吻合术，但由于在肠吻合术中有说明端对端的吻合术可以省略编码，因此第四个编码可以不编。

例如：食管部分切除术伴胸内结肠间置术编码：①食管部分切除术②胸内食管吻合术伴结肠间置术③大肠段部分分离术临床上“胃癌根治术”的名称是否规范为什么并简要说明做好根治性手术的编码应注意什么。

答：（1）名称不规范，因为没有指出切除的范围。

在手术分类中，如果不指出手术范围，而且也无法假定其切除的情况，则按病损切除术处理。

这种情况多数是不符合实际操作的。

因此，必须详细指出实际的切除范围，否则只能遵守分类规则。

（2）要做好根治性手术的编码，应注意：①要阅读手术记录，不能只按病案首页填写的手术名称编码。

②病变器官是全部、部分还是单纯的病损切除，并以手术的目的即切除病变器官的手术为主要编码。