护理不良事件分析
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
执行各项操作规程和三查七对制度。 • 4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、
有效性。善用各种告知书和评估量表。 (入院病人告知书、住院病人跌倒危险因 子评估表、住院病人压力性溃疡告知书 Braden评分表等)
护理不良事件的防范对策
• 5、如有疑问（病人或家属），一定要核 查清楚才能执行，不要主观臆断。
记录。抽血条形码打印两次，为患者重复 抽血核对发现 护士执行非抢救患者的输液口头医嘱，执 行后书面医嘱和口头医嘱不一致
其他护理不良事件
一出院患者带胰岛素泵离开了病房 一位手术患者佩戴的腕带性别写错
护理不良事件发生的主要原因
• 评估不足 • 沟通不良 • 环境因素 • 设施设备缺陷 • 管理不当 • 培训不到位 • 违规操作 • 能力不足 • 个人自律 • 疾病因素服务不一致 • 医嘱错误 • 其他因素
原因分析 1.裤袋过紧 2.尿不湿兜的时间过长 3.热水袋烫伤 4.约束带约束（狂躁） 5.弹力绷带约束时间过长 6.患者玻璃自伤
输液相关问题护理不良事件
成因分析 普通药液外渗 化疗药物外渗 输液瓶网套松动
口头医嘱执行不规范护理不良事件
原因分析 护士执行非抢救患者的口头医嘱，未及时
• 带教老师未真正做到放手不放眼，带教不 到位，平时对实习生考核不够。
• 实习生工作被动性太强，缺乏主动意识， 没有严格执行操作规程和三查七对制度。
• 大部分护理不良事件的发生是护士违反了 操作常规和三查七对制度。
护理不良事件的防范对策
• 1、加强培训与教育。 • 2、护士树立护理不良事件的防范意识 • 3、护士要有一丝不苟的工作态度，严格
护理不良事件分析
跌倒坠床护理不良事件
• 9起坠床原因分析 • 护栏使用情况1.未用护栏（7起） 2.护栏
间隙大（1起） 3.护栏与床头间隙（1起） • 坠床时间：白班（2起） 中班（3起）
夜班（4起） • 陪客 有（8起） 无（1起）
跌倒坠床护理不良事件
• 21起跌倒原因分析 • 跌到原因：入厕（7起），起床（7起），Fra Baidu bibliotek
• 6、加强自身业务与能力的培养与学习， 包括带教的方式、方法。
• 7、加强带教老师的工作责任心。 • 8、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。
携手共进，齐创精品工程
Thank You
世界触手可及
护理不良事件发生特点分析
• 不良事件相关护士46.27％的护龄在5年 以内，且资历也较低（52.54％职称为护 士）护士的评估和沟通能力会直接影响患 者整体护理质量。
• 在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一 些有价值的护理资料，形成护理安全隐患。
• 沟通不良也已成为医院不良事件的主要原 因之一。
护理不良事件发生特点分析
外出（4起），周围环境（3起） • 跌倒时间：白班（7起），中班(6起),夜
班（7起） • 陪客：有（12起），无（9起）
治疗未正确执行不良事件
口服药：未除去锡箔纸，漏发一次，发药 患者不在交接不清
静脉治疗：查对不清漏治疗，交班不清漏 输液
实习带教：静脉输液接管错误，保留导尿 管路不通
非压疮性的皮肤损害不良事件
有效性。善用各种告知书和评估量表。 (入院病人告知书、住院病人跌倒危险因 子评估表、住院病人压力性溃疡告知书 Braden评分表等)
护理不良事件的防范对策
• 5、如有疑问（病人或家属），一定要核 查清楚才能执行，不要主观臆断。
记录。抽血条形码打印两次，为患者重复 抽血核对发现 护士执行非抢救患者的输液口头医嘱，执 行后书面医嘱和口头医嘱不一致
其他护理不良事件
一出院患者带胰岛素泵离开了病房 一位手术患者佩戴的腕带性别写错
护理不良事件发生的主要原因
• 评估不足 • 沟通不良 • 环境因素 • 设施设备缺陷 • 管理不当 • 培训不到位 • 违规操作 • 能力不足 • 个人自律 • 疾病因素服务不一致 • 医嘱错误 • 其他因素
原因分析 1.裤袋过紧 2.尿不湿兜的时间过长 3.热水袋烫伤 4.约束带约束（狂躁） 5.弹力绷带约束时间过长 6.患者玻璃自伤
输液相关问题护理不良事件
成因分析 普通药液外渗 化疗药物外渗 输液瓶网套松动
口头医嘱执行不规范护理不良事件
原因分析 护士执行非抢救患者的口头医嘱，未及时
• 带教老师未真正做到放手不放眼，带教不 到位，平时对实习生考核不够。
• 实习生工作被动性太强，缺乏主动意识， 没有严格执行操作规程和三查七对制度。
• 大部分护理不良事件的发生是护士违反了 操作常规和三查七对制度。
护理不良事件的防范对策
• 1、加强培训与教育。 • 2、护士树立护理不良事件的防范意识 • 3、护士要有一丝不苟的工作态度，严格
护理不良事件分析
跌倒坠床护理不良事件
• 9起坠床原因分析 • 护栏使用情况1.未用护栏（7起） 2.护栏
间隙大（1起） 3.护栏与床头间隙（1起） • 坠床时间：白班（2起） 中班（3起）
夜班（4起） • 陪客 有（8起） 无（1起）
跌倒坠床护理不良事件
• 21起跌倒原因分析 • 跌到原因：入厕（7起），起床（7起），Fra Baidu bibliotek
• 6、加强自身业务与能力的培养与学习， 包括带教的方式、方法。
• 7、加强带教老师的工作责任心。 • 8、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。
携手共进，齐创精品工程
Thank You
世界触手可及
护理不良事件发生特点分析
• 不良事件相关护士46.27％的护龄在5年 以内，且资历也较低（52.54％职称为护 士）护士的评估和沟通能力会直接影响患 者整体护理质量。
• 在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一 些有价值的护理资料，形成护理安全隐患。
• 沟通不良也已成为医院不良事件的主要原 因之一。
护理不良事件发生特点分析
外出（4起），周围环境（3起） • 跌倒时间：白班（7起），中班(6起),夜
班（7起） • 陪客：有（12起），无（9起）
治疗未正确执行不良事件
口服药：未除去锡箔纸，漏发一次，发药 患者不在交接不清
静脉治疗：查对不清漏治疗，交班不清漏 输液
实习带教：静脉输液接管错误，保留导尿 管路不通
非压疮性的皮肤损害不良事件