呼吸机相关性肺炎

呼吸机相关性肺炎

教学目标

1.了解呼吸机相关性肺炎（V AP）的基本概念

2 .了解V AP的临床表现及治疗。

3、熟悉V AP的发病原因与诱因。

4、掌握预防V AP发生的监护要点。

一、概述

呼吸机相关性肺炎（V AP）是指开始建立人工气道机械通气48h后出现的肺实质感染。属于院内获得性肺炎（NP）的一个特殊类型，是机械通气过程中常见的严重并发症之一，可由此导致败血症、多器官功能衰竭。根据V AP发生时间的早晚，可将V AP划分为2类，即早发VAP和晚发VAP。前者是指气管插管或切开行机械通气48~96h内发生的肺炎；后者指气管插管或切开行机械通气>96h后发生的肺炎。

V AP具有高发病率、高病死率、高医疗资源浪费的特点。其发病率根据诊断标准、患者群体等的不同可达9%~70%，且随着机械通气时间延长，V AP的累积发病率显著增加。患者一旦发生V AP，则容易造成脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁生命，导致死亡。V AP的粗病死率为24%~76%，远远高于皮肤感染、泌尿系统感染的病死率（1%~4%）。ICU中的患者若合并VAP 将使其粗病死率升高至原来的2~10倍。

二、病因

导致V AP的致病菌和若干因素有关，包括患者的基础疾病、住院/ICU时间长短、先前所使用的抗菌药物及所应用的诊断方法等。

（一）V AP的病原学

革兰阴性杆菌（GNB）是导致V AP最主要的致病菌，60%以上的V AP由需氧GNB引起。常见的GNB依次为：铜绿假单胞菌、不动杆菌、变形杆菌、大肠埃希菌、克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌等。

目前，厌氧菌感染在V AP发病中的地位并不明确。一般情况下厌氧菌在老年人、意识障碍、气道反射功能减退的患者中比较常见。其他病原微生物如军团菌、真菌、肺孢子菌、病毒等是V AP的少见病原体。虽然从机械通气患者的下

气道标本中很容易培养出念珠菌，但其临床意义微乎其微。诊断的金标准是肺活检标本中分离到真菌菌体或菌丝。

（二）V AP常见外源性感染因素

1.人工气道的建立人工气道的建立使气管直接向外界开放，失去了正常情况上呼吸道对病原菌的过滤和非特异性免疫保护作用；同时，人工气道本身即可破坏人体自身的免疫防御机制，造成插管部位局部损伤和炎症，增加致病菌定植和误吸。气管插管的气囊周围被微生物、生物被膜或蛋白多糖包裹，其中的致病菌很难被抗菌药物彻底杀灭，成为潜在的V AP致病菌。还应指出短期内重复气管插管将使发生V AP的危险增加2倍。另外，经鼻气管插管较经口气管插管更易导致鼻窦炎，而经口气管插管又不易实施口腔护理，增加了V AP的发生率。对于估计短期不能拔除经口/经鼻气管插管者，早期气管切开可能降低V AP的发生，改善预后。

2.呼吸机管路污染呼吸机设备本身可以成为V AP细菌感染源之一。加拿大危重病学会和加拿大危重病临床实验组联合制定的最新指南认为：污染的呼吸机及其附件是引起V AP的细菌的主要来源。机械通气数小时后呼吸机管路系统就被污染，管路采样标本培养有细菌生长。同时，应指出呼吸机管路中积聚的冷凝水是重要的污染源。其他相关的医疗器具，如气管插管，其材料易于黏附细菌，并被一层生物膜覆盖，难以清除或被抗生素杀灭；另外，供氧湿化瓶中的水、雾化器、复苏囊、吸痰器等都可能成为感染源。

3.抗菌药物的应用抗菌治疗对V AP的影响是双方面的。机械通气早期预防性应用抗生素可降低早发V AP的发病率。但持续应用抗菌药物尤其是广谱抗菌药物会使机体的抵抗力下降，导致机体防御屏障人为的破坏而引起感染，可诱导耐药菌株的出现和繁殖，增加发生难治性V AP的危险性。

4.手术术后患者是V AP的高危人群，占ICU内V AP的1/3。其中又以心胸外科和头部创伤的术后患者为主。吸烟、营养状况差、手术时间长等因素将增加术后患者合并V AP的危险。

(三)VAP常见内源性感染因素

1.口咽部细菌定植大量口咽部定植菌误吸是V AP的最重要机制和途径，而口咽部致病菌源于自身菌群。临床上为预防机械通气患者应激性溃疡时常应用

制酸药，这是造成致病菌在胃内过度生长的主要原因。

2.胃内容物反流和吸入是V AP胃肺感染途径的发生主要机制。与食管括约肌功能缺失、危重患者卧位不当及胃容量和压力升高有关。

（1）食管括约肌功能缺失：食管括约肌功能缺失诱因是插管本身可抑制吞咽活动，削弱食管对反流胃内容物的清除功能；气管导管气囊压迫食管上段括约肌也影响吞咽及防止反流的功能；胃内细菌可延胃管壁逆行上移至咽，再进入下呼吸道；大量使用镇静肌松药也容易导致胃内容物反流和吸入。

（2）危重患者卧位不当：水平仰卧位且长时间保持此卧位是胃食管反流后吸入的高危因素，与平卧位相比，胃-食管反流在半卧位时较少发生，故机械通气患者将床头抬高在一定程度上防止了胃内定植菌的误吸，是降低V AP发病率的重要预防措施，而且美国疾病控制中心规定，为了预防V AP将患者床头抬高30°～45°，ICU护士对无半坐卧位禁忌症的机械通气患者应尽量采取半坐卧位。

（3）胃容量和压力升高：多项研究表明经鼻胃管是V AP的独立危险因素之一，因为经胃行肠内营养必然增加胃液分泌，增加胃排空时间，而胃容量和压力升高可以增加胃液反流和误吸的危险，利于胃腔细菌逆向在口咽部定植。因此，建立采取少量匀速泵入的营养液输注方式，并监测胃潴留量。采用通过幽门的导管饲入营养素，但能否达到防止胃食管反流和吸入性肺炎目前尚存争议。

3.肺防御功能缺失肺有一套复杂的防御系统。肺的防御分为特异性和非特异性防御，其中非特异性防御是与生俱来的，故又称先天性防御。主要由气道的机械屏障、免疫分子和肺泡中的吞噬细胞（包括肺泡巨噬细胞和PMNs）构成。其黏液纤毛清除系统是非常重要的器官，具有重要的清除功能与机械屏障保护功能，其功能的健全取决于系统结构的完整性。

4.机体免疫力下降V AP患者的SIgA普遍下降，尤其是年龄≥60岁、慢性消耗性疾病、营养状况差的患者，合并肺部感染的机会明显增加。特别是机械通气患者处于应激状态，能量消耗显著增加，高代谢、高分解、负氮平衡，加上呼吸道分泌物中氮的丢失和蛋白补充不足而出现的营养不良，机体的细胞免疫和体液免疫受损，从而增加感染的机会。

5.低镁血症和外周血白细胞的增生是V AP发生的又一危险因素。血镁低和外周白细胞增生可通过一系列反应，最终导致肺组织和免疫防御功能损伤，有