城镇职工医疗保险普通门诊报销管理办法

城镇职工医疗保险普通门诊报销管理办法

一、签约管理。普通门诊报销实行签约制，凡未与我院签约的参保人员不享受职工普通门诊统筹待遇。

二、支付范围。职工普通门诊统筹基金主要用于支付在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，执行医保三个目录（《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施目录》），一般诊疗费每人次6元。

三、支付标准。凡符合职工普通门诊统筹支付范围内的医疗费用，单次门诊医疗费用超20元以上的部分，由统筹基金支付50%。在一个医疗年度内，最高支付限额500元。同一种疾病在20天内视为一个连续诊疗过程，只承担一个起付线，低于20元地费用按次累计处理。

四、就医管理。参保人员持社保卡就医时，接诊医生须对病人和社保卡进行核对，核对无误后方可给予诊治，并按职工基本医疗保险有关规定合理开具处方。门诊一次处方量应控制在7日内，其中慢性病控制在2周内。

五、加强门诊病历管理。门诊病历应如实、完整的记录就诊、用药、治疗情况，对于检查、化验结果应将报告单粘贴于病历后方。建立门诊统筹登记本，如实登记参保人员就诊信息及疾病诊断情况，登记本与门诊病历、门诊统筹结算单及联网上传信息一致。

六、以下项目不纳入职工普通门诊统筹支付范围。

（1）将本人“医疗卡”转借他人就诊的；

（2）用他人“医疗卡”冒名就诊的；

（3）健康体检费、母婴保健、口腔正畸、洗牙、补牙、镶牙、验光配镜；

（4）酗酒闹事、打架斗殴、服毒自残，计划外引流产。

（5）参保人员在非本人签约医疗机构发生的普通门诊医疗费。

（6）其他医疗保险规定不予支付的费用。

七、本办法自2014年5月1日起实施。