内科病例分析题

内科病例分析题

病例1：

女性，67岁，反复咳嗽，咳痰伴喘20年，再发加重一周，意识障碍一天。20年来，常咳嗽、咳痰，以冬春季为甚。近几年体力减退明显，稍动即气促。一周前，受凉后咳嗽加重，咳黄痰，痰不易咳出。三天前出现双下肢浮肿，尿量减少。昨天开始嗜睡，反应迟钝。在当地处理后送至我院。查体：T36℃， R30次/分，BP120/70mmHg。意识模糊，球结膜充血、水肿。胸廓呈桶状，叩诊呈过清音，听诊双下肺细湿罗音。心无异常。腹软，肝肋下2厘米，肝颈回流征阳性。双踝凹陷性水肿。实验室检查：血WBC5.1×10/L,N75%。

动脉血气：PH7.36 PaO2 70mmHg Pa CO2 65mmHg HCO 3 30mmol/L

问题：

1、诊断及诊断依据

2、鉴别诊断

3、进一步检查项目

4、治疗原则

病例1答案：

1.诊断及诊断依据

（1）诊断：

慢性支气管炎急性发作期

慢性阻塞性肺病

慢性肺源性心脏病

II型呼吸衰竭肺性脑病

心功能不全

（2）诊断依据：

1、慢性咳嗽病史，近一周咳嗽加重并有脓痰。

2、有肺气肿症状及体征

3、有大循环淤血表现，且不能用其他病解释。

4、动脉血气提示：II型呼吸衰竭

5、有精神症状

2.鉴别诊断

脑血管意外：基础病及血气检查均不支持，且无定位体征。

电解质紊乱：低钠、低氯血症

3.进一步检查

（1）、胸片

（2）、痰培养及药敏试验

（3）、血电解质

（4）、心电图

4.治疗原则

（1）、控制感染

（2）、保证呼吸道通畅：去痰、扩张支气管。必要时气管插管。

（3）、氧疗

（4）、纠正水盐电解质失衡

5、必要时行CT检查

病例2：

患者男性，53岁，公务员。因劳累后心前区闷痛1周，持续性上腹疼痛伴呕吐6小时入院。

患者近一周来无明显诱因在劳累时出现心前区闷痛，每天发作1~3次，每次持续3~5分钟不等，休息后可缓解，未就医。6小时前，无明显诱因出现上腹部持续性剧烈疼痛，胸部紧束感，持续不缓解，且向背部放射，伴大汗、胸闷、心悸、恶心，呕吐胃内容物2次。在当地医院就诊，查心电图“正常”，尿淀粉酶“偏高”，按急性胰腺炎治疗无明显缓解而转入我院。

既往史：吸烟史20多年，每日20支。发现高血压两年，无规律治疗，血压波动很大，糖尿病史8年。

体格检查：T 36.8 oC P 98次/分 R 22次/分Bp 100/70mmHg 体型肥胖，表情痛苦，神志清楚。皮肤无出血点及皮疹，全身浅表淋巴结不大。巩膜无黄染，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（—）。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界不大，心率98次/分，节律整齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征（—），肝脾不大，双肾区无叩痛，移动性浊音（—）。双下肢无水肿，神经系统检查无异常。

辅助检查：血常规：

Hb 130g/L, RBC 4.2×1012/L, WBC 9.6×1 09/L, N 0.82, PLT 230×109/L。尿常规：淡黄色、清亮，比重 1.017, 尿蛋白、尿糖、红细胞、白细胞均阴性。肾功能：BUN 6.0 mmol/L. Cr 79umol/L,K 4.9mmol/L, Na 142mmol/L,Cl 99mmol/L,Ga 2.7mmol/L。血糖：15.1mmol/L。血淀粉酶：120U，尿淀粉酶：420U。心电图：Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高0.2~0.4mV，弓背向上抬高，与T波连成单向曲线，V4~6导联T波低平。胸腹平片未见异常。

问题：

1．诊断及诊断依据，鉴别诊断？

2．下一步还需做那些检查？治疗原则是什么，应注意那些事项？

病例2答案：

1．根据患者病史特点考虑诊断为：急性冠脉综合症，急性下壁心肌梗塞。高血压病，糖尿病。

诊断依据：

①53岁老年患者，有20年吸烟史，高血压及糖尿病病史，肥胖等多种冠心病易患因素；

②1周来心前区疼痛病史，发生的部位、性质、持续时间、诱发和缓解因素均支持心绞痛；

③入院前6小时突然出现上腹部持续剧烈疼痛，且伴有胸闷、心悸、大汗等表现。其疼痛的性质和持续时间符合急性心肌梗塞，但疼痛部位不典型，在上腹部，且伴有呕吐，但无上腹部体征。

④心电图提示Ⅱ、Ⅲ、A VF导联ST段抬高0.2~0.4mV，弓背向上抬高，与T波连成单向曲线，V4~6导联T 波低平。为急性心肌梗塞的心电图表现。

鉴别诊断：心绞痛、急腹症，包括消化性溃疡穿孔，急性胰腺炎，胆结石等；急性心包炎；肺梗塞；主动脉夹层动脉瘤等。

2．下一步的检查：动态观察血清心肌酶谱、EKG，并加作右胸前导联和后壁导联的心电图，以观察是否有合并右室梗塞。目前需卧床休息，不易搬动。待病情稳定后再行进一步检查，如心脏彩超、胸片、长程心

电图等，对心脏情况进行评价。

治疗原则及注意事项：

①卧床休息、吸氧、心电、血压和呼吸的监测，进食不宜过饱，保持大便通畅；

②尽快解除疼痛:度冷丁肌注或吗啡皮下注射；

③心肌再灌注治疗：在起病仅6小时，患者仍感胸痛，心电图还未见Q波形成，可采用尿激酶、rt-PA溶解血栓疗法或急诊行冠状动脉造影加支架植入术；

④抗凝治疗：无禁忌征时使用阿斯匹林，氯吡咯雷，肝素（除使用rt-PA需同时使用肝素外，尿激酶等宜在12小时后使用肝素）等；

⑤其他治疗：对症治疗，维持水电解质平衡等。

⑥患者血压较基础水平偏低，应警惕休克。下壁的心肌梗死时易合并右室梗塞，应注意是否有右室梗塞的征象，如为右室梗塞应快速补充血容量；慎用硝酸酯类、利尿剂和β受体阻滞剂。

⑦溶栓过程中密切观察是否有心律失常发生。