人为因素

5、航空界对人为因素的需求（航空界为什么迫切 需要研究和应用人为因素？ ）
①1959年以来，全球范围内民用运输飞行事故 率显著下降。 20世纪70年代末和80年代初， 全球航空事故率已下降到每百万架次大约3 起事故。70年代末到90年代末近20年间，事 故率的下降变得“非常”缓慢，“不明显”。 ②全球经济发展，促使航空运输业快速发展。 据推测：以90年代的安全水平，由于飞机数 量和飞行时间的增加，事故数量将达到令人 难以接受的程度。除了降低事故率，别无他 路。





应用事件链的理论分析案例 1979年，美利坚航空公司的一架DC-10飞机，在芝 加哥发生了飞行事故。 故障分析表明：飞机在起飞后，安装在机翼上的 一台发动机与其吊架脱离，将液压系统损坏，引 起左翼外侧前缘缝翼收上，两侧机翼升力、阻力 不平衡，使飞机失去了控制。 深入调查发现：该飞机近期更换过发动机，更换 程序规定：拆下的吊架和发动机作为整体安装到 飞机上。 结果分析：吊架和发动机作为整体安装到飞机上， 会导致吊架与发动机之间出现应力集中，造成吊 架的结构损伤。正确的程序是：应该先安装吊架， 然后把发动机装到吊架上。 经审查，更换发动机使用的工作程序未经批准。
人为因素辅导
第一章 绪论

1、什么是人为因素 2、研究和应用人为因素的必要性 3、航空维修中人为因素研究关注的重点 4、人为因素的学科性质 5、航空界对人为因素的需求 6、SHEL模型及其应用 7、事故链 8、墨菲定律及其对工作的启发

1、什么是人为因素
定义：人为因素是有关人的科学；关于工作 和生活环境中的人，人与设备、程序及周 围环境之间的关系，人与其他人的关系； 人为因素涉及航空系统中人的所有特征； 它经常利用系统工程学框架，通过系统地 应用人的科学，以寻求人的最佳表现。其 两个相互关联的目标是安全和效率。 （1986年国际民用航空组织在227咨询通告）
民航局局长李家祥在国新办举办的新闻发布会上介绍民航“十一五”发展成就 是透露：中国民航两项重要安全指标均好于世界平均水平
近期的几项数据，说明了大力推行安全管理的效 果，和依然存在的问题：

根据统计，2000—2009年，全球民航百万离场事 故起数从上个世纪90年代的1．18下降到0．57， 其中我国民航百万离场事故起数由2．44下降到 0．21，大大好于世界水平。
摘自中国民航局李健副局长2010年12月21日在全国民航航空安 全工作会上作的题为《坚持严格管理 狠抓能力建设 实现民航 “十二五”安全发展良好开局》的安全工作报告。
2010年，全年全行业实现运输飞行509．8万小时、
239．3万架次。通用飞行38．5万小时。 。截至目前，全行业发生运输航空特大飞行事故1起； 发生通用航空一般飞行事故2起，一般航空地面事故4起。 1至11月发生事故征候207起，比去年同期增加55起，其 中严重事故征候16起，比去年同期减少1起(全年发生事 故征候219起，比去年同期增加57起，其中严重事故征 候17起，同比持平)。这些问题尤其是“8．24‖事故的 发生，说明行业安全工作还有不少缺点和不足。
人—环境：各种自然的、非自然的环境因素将通过“人一环境” 界面对人产生作用。如：工作现场的噪音、室温、湿度、蚊虫 对操作者的干扰以及夜间工作造成操作者的生物节律紊乱和睡 眠不足等。 “人—环境”界面必须考虑环境条件可能引起的人的认知错 误。即：工作环境造成的人的判断失误。
本界面可能出现的不协调：不舒适的工作场地，不适当的机库 空间，过高的温度，过大的噪音，照明差，空气不好，夜间工 作造成的疲倦等。
摘自中国民航局李健副局长2010年12月21日在全国民航航空 安全工作会上作的题为《坚持严格管理 狠抓能力建设 实现 民航“十二五”安全发展良好开局》的安全工作报告。
2011年，全行业实现运输飞行555万小时、254万架次，
同比分别增长8.7%、6.1%。实现通用飞行46万小时、83 万架次。 运输航空严重事故征候同比下降50%，通用航空事故征 候万架次率同比下降50%。

5、航空界对人为因素的需求（航空界为什么迫切 需要研究和应用人为因素？ ）
③随着航空技术的发展，机械原因导致的事故 比例逐年下降，人为因素引发的飞行事故占 了较大比例。加强对人为因素的研究和应用， 是航空界实现降低重大事故率的必然途径！ ④航空界提出将重大事故率下降50%，全行业要 为实现这一目标共同努力。 ⑤应用人为因素，还能够有效地提高工作效率。 ⑥ 全球民航业，特别是中国民航业在安全管 理方面取得的突出成果，印证了民航界研究 和应用人为因素的必要性。
学习和应用SHEL模型，应该主要注意：
1、处于模型中间的人，是工作的核心，直接决定着 工作的质量和效率。这个人要努力提高自己个人 的业务能力和技术水平； 2、处于周围的各个因素都对中间的人的工作表现有 影响，它们与中间位置的人之间的界面是否协调， 决定着对人的影响程度； 3、中间的人可以调整自己，让自己与周边因素保持 协调； 4、提供周边因素的组织者，要尽力让周边因素与人 协调、匹配； 5、人为因素的研究是从“中间位置的人如何更好地 发挥作用、周围的各个因素如何保证人更好发挥 作用”来入手的。
本界面可能出现的不协调：操作者没有正确理解程序，编写的 手册不实用，翻译的资料不准确，工艺规程错误，设计的检查 单不合理，未经测试或难于使用的计算机软件。
1969年11月15日，一架依尔14飞机执行航 班任务。航路上有实际高度为84l米的太平山， 航图错标为508米。在云层间断能见条件下，飞 机尚未飞越太平山时，塔台允许飞机下降到600 米，造成撞山机毁人亡事故。飞行机组所使用 的航图（软件）标高错误是导致事故原因之一。
人要主动去适应系统的其他部分（如：有效的培训提高技 能等），系统的其他部分也必须小心地与人的能力匹配， 所有其他方面（软件，硬件和环境）必须设计成适合于发 挥人的能力，并注意局限性。
人为因素的研究和应用，都是围绕着处于中间 位臵的人开展的。
人一软件：是指系统中人与非结构体（如：规章、标 准、工作程序，手册，工艺规程，像符号和计算机应 用程序等）之间的界面。 人—软件之间的的问题是事故报告中常出现的突 出问题，难于发现，难于解决。


②、SHEL模型的含义
直接从事操作的 人在模型的中心， 是系统中最重要 的，表现有很大 差异，且受到许 多限制。其适应 能力也是最重要 的。
用方块代表每个部分，方块边缘是锯齿状的，表示各部 分之间需要协调。
处于四周的各 部分代表着与 处于中心的人 相关的各个因 素。 中间方块与其他方 块的界面之间匹配 与不匹配，意味着 执行操作任务的人 和与其相关的各个 因素之间是否协调， 如果不协调，就可 能产生人为的差错。 一个界面不匹配， 表示人与这个因素 存在着不协调，就 表示有一个人为差 错源。
人一人：即操作者和与其工作相关的其他人之间的界 面。 在这个界面中，应予以重视的是领导能力、班组 合作、团队工作和个性影响。 员工和管理层的关系也在此界面范围内，企业的 安全文化、企业内的风气和公司对员工的工作压力都 可能影响到人的工作表现。
本界面可能出现的不协调：和团队内其他人的关系紧 张，人员短缺，工作缺少必要的监督，领导对于员工 缺少关心等。
中国民航“十一五”成就



百万架次重大事故率为0.1，约为世界平均水平的 1/5 亿客公里死亡人数为0.003，约为世界平均水平的 1/3 运输飞行累积达2.36万小时、976万架次，分别比 “十五”增加了95%、81% 全行业投资超过1万亿元，加大了对西部地区的投 入
选自2011年2月28 日《中国民航报》
3、人为因素的研究和应用，在维修以及民航的其他 领域的控制差错方面取得了很好的成绩。 4、人为因素的研究和应用，还能够有效地提高工作效 率。


3、民航系统研究和应用人为因素的目的
①保障安全； ②提高效率。


4、人为因素的学科性质
人为因素是一门涉及到： 心理学、生理学、人体测量学、工程学、医学、社会学 和统计学等多学科的边缘科学。 同时具有很强的实践性。人为因素的研究成果，必须应 用到具体的实践中，才有意义。
摘自中国民航局李健副局长 在全国民航工作会议上代表 民航局作了题为《狠抓主体责任落实 增强安全保障能力 推 进民航事业持续安全发展》的安全工作报告。
2012年的情况

2012年，航空安全得到持续保证。 1-11月 人为责任原因严重事故征候万时率同比下 降48%。
数据来自2012年12月20日民航局副局长李军在2013年全国民航工作 会议暨航空安全会议上代表民航局党组作了题为《认真贯彻落实党 的十八大精神 促进民航持续健康发展》的工作报告。
8、墨菲定律及其对工作的启发
1942年美国航空工程师墨菲（Murphy）提出的一条著名的定律， 有助于人们更好地理解人为差错。
墨菲定律的内容
“人们做某件事情，如果存在一种错误的做法， 迟早会有人按照这种错误的做法去做”。
上的山多终遇虎
常在河边走，哪能不湿鞋
从概率的角度解释墨菲定律 如果存在事件A发生的可能性，当试验次 数n趋向无穷大时，事件A一次也不发生的概 率趋于零。
人为因素的研究包括了两个方面的内容： 其一、关于人的科学，研究人的能力和 极限，人在单独工作、与团队工作时 的行为； 其二、关于工作和生活环境中的人以及 与之相关的他人、设备、环境、工作 程序等对人的影响。
2、研究人为因素的必要性（为什么要研究和应用人为因素？ ）
1、安全和效率是民航界永恒的话题，二者缺一不可。 2、当前航空器的可靠性已远远大于人操作的可靠 性，人的失误对飞机构成了更大的威胁，人为的差 错已经成为威胁航空安全事故的主要原因。提高航 空安全的关注点已经转移到人的身上。


7、事件链
一项系统的工作是由不同的环节构成的，一个环 节出现了差错，我们称为：一个事件。 在一项工作的每个环节上，一件接一件地出现差 错，就构成了一系列事件。我们把这一连串的事 件，称为：事件链。 事件链也被称为：事故链。

事件链理论的内容：


一个事故的发生，极少是因为一 个环节上的一个原因引起的。通常在 一项工作的每个环节上，一件接一件 地都出现差错，构成一系列事件，才 能引起最终后果——事故。 在事件链上，只要一连串的事件 中有一件不发生，最终的事故就不会 发生。
分析：

我们将更换发动机的工作作这样的梳理。 基本的工作内容如下：
审批
质量控制
编制程序
操作者 检验
放行
及时发现程序没 有批准
编制程序 质控 文件管理
审批
发现没有批准， 不发出去。
操作者
没有出错误
没有被漏掉
检验 放行
这个环节存在，并 发现问题。
发现问题，拒绝签字。
有经验， 发现与以 往不同或 者发现未 批准，而 提出疑问
6、SHEL模型及其应用 研究人为因素的一种常用的模型。


① 、SHEL模型的构成
它的名字是由模型中各组成部分的第一个字母构成的： S——软件(Software)，即维修程序，维修手册，检查 单等。 H——硬件(Hardware)，即工具，测试设备，飞机结构， 驾驶舱设计，操纵系统和仪表的配臵和使用特性等。 E——环境(Environment)，例如：机库条件和航线条件 等环境以及工作方式，管理机构等。 L——生命件/人(Lifeware)，例如：处于模型中间的人， 包括维修人员、主管、计划员、经理等。
墨菲定律对人们的警示作用
1、人既然存在着犯错误的可能性，那么任何人都不会 永远不犯错误。人就不能心存侥幸，更不能在自己 熟悉的工作领域放松警惕，不能“艺高人胆大”。 2、科学技术的进步，带来的是工作的应用系统越来越 复杂，一旦出现问题，面临的困难就越来越严重。 3、为了防止出错，工作之前应该尽可能考虑周全，必 要时要制定周密的预案，采取多种保险措施，防止 偶然发生的人为失误导致灾难和损失。 4、如果真的不幸发生差错，造成损失，关键在于总结 所犯的错误，找到问题的原因，把以后的工作做得 更周密，绝不能掩盖事故。