保险公司第三方管理(TPA)模式浅析

保险公司第三方管理(TPA)模式浅析

摘要：初步的梳理了国际成熟的发达国家和发展中国家tpa模式，并对结合国内tpa发展现状，探讨解决中国现阶段医疗改革过程中存在的医患矛盾的现实问题的创新途径。

关键词：保险公司；tpa

中图分类号：f842.3文献标识码：a 文章编号：1001-828x（2011）10-0267-02

随着新医改方案的出台，“积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务①”的新举措，将推动第三方管理的模式在中国的发展，这一意见的出台意味着，管办分开、政府购买服务将是医保制度改革的方向之一。

一、什么是tpa模式

tpa，third party administrator，即第三方管理。它最早起源于20世纪初商业健康保险高度发达的美国，是为保险公司开展的医疗保险计划或企业团体自保计划提供医疗管理服务的保险中介

机构。随着时间的推移健康保险领域第三方管理所发挥的作用也随着保险行业的不断发展而得到进一步的提升。

从目前世界范围看，在tpa第三方管理模式的各种实现途径中，通过专业的服务公司作为保险公司和医疗机构之间的中介向保险

公司提供第三方管理服务的模式是发展主流。第三方管理公司既不是保险公司，也不是医疗服务机构，他们是提供专门服务的独立组

织，对保险公司的医疗保险产品提供管理或支持服务①。tpa还可以通过建立自己的由医院、全科医生、诊断中心、药房等医疗机构组成的服务网络，根据保险公司和客户的不同需求提供第三方服务。

目前中国健康险领域中，随着生活质量的提高，民众自我保障意识迅速提高，对健康保险的需求不断增加，而另一方面，健康险业务在实际经营中却普遍处于微利和亏损状况，抑制了健康保险的供给，健康险供需间的缺口非常巨大。这一局面的产生，根源在于保险人、被保险人以及医疗服务提供者互相之间的信息不对称，在缺乏有效监督的情况下容易产生“以药养医，以患养医”的医药合谋现象，造成医疗资源的极大浪费，促使医疗服务成本的提高。同时，作为患者的被保险人也不可能对所需的医疗服务有充分认识，这完全是由医疗机构决定的，医疗费用居高不下，“大处方”的问题便产生了。医疗机构和保险公司之间的矛盾，是天然存在的零和游戏。由于tpa是与被保险人没有直接利益关系的第三方，可以通过咨询服务等形式充当一个“讲师”的角色对被保险人进行“教育”，使被保险人能更好地理解条款所规定的权利义务，从而有效减少各种保险案件的发生。在保险机构、医疗机构和被保险人信息不对称的问题上，tpa可以充分利用自己第三方的身份，尽可能的消除这种信息不对称，最大程度减少逆向选择的问题。另外，一些类型的tpa提供健康管理业务，通过这种业务，改善被保险人的健康状况，在一定程度上改善国内健康险理赔率、理赔费用高的问题。

二、国际成熟的tpa模式

健康保险的第三方管理在发达国家已经有长足的发展，在各国健康保障体系中都发挥着重要的作用。目前在国际上健康保险的第三方管理模式的主要以英国、美国和印度这三种模式为代表，对我国健康保险的第三方管理的发展有一定的借鉴作用。

英国国家医疗服务体系是由国家的卫生部门作为第三方兼具执

行国家医疗保险政策与计划、开展医疗保险、提供医疗服务的职能，为英国的全体国民提供免费的医疗服务的体系，这种模式下医院与医生服务都属于公有的国家医疗服务体系，英国公民不论收入多少，只要按全国统一的标准缴纳保险费，就可以纳入社会保险体系中，享受全面的医疗服务。英国的社区医生通过nhs的系统对每户人家的健康状况了如指掌，英国国民就诊和买药都不用付费，只是在药房取药时每张药方支付一定的处方费。该模式最大的特点是对疾病的控制以预防为主，政府会定期组织体检，随时关注居民的健康状况，尽可能的将许多疾病消灭于萌芽当中，从而减少了去大医院看大病的情况，从而既保证了医疗公平又节约了大量的医疗资源。

美国的市场为主导的管理型医疗保险模式，主要通过健康维护组织实现医疗经费管理和医疗服务的结合。消费者或国民先缴付费用给健康维护组织，当消费者或国民需要任何健康服务时，由健康维护组织向其提供健康治疗服务。与传统的健康保险中保险公司和医疗服务相分离的状况不同的是，这个组织不仅经营保险业务，而且

有自己稳定的医疗资源，因此它是属于保险公司和医疗机构紧密结合型的健康保险组织，将医疗服务的提供者和医疗保险经费的出资者合二为一。随着互联网的发展，美国每年都进行医院评比，各种疾病的治愈率、治疗费用，医师水平等信息非常透明和公开，消费者可以随时上网查询，选择最适当的治疗方式，从而各取所需，大大提高了医疗效率，节约社会成本。

印度作为发展中国国家，人口仅次于中国，但其以保证绝大多数人享受近乎免费的公共医疗卫生的医疗保障体系而世界有名。印度模式是一种在法定监管机构(irda)监督下的tpa模式。tpa建有自己的医疗服务网络，这个网络由医院、全科医生、诊断中心、药房等医疗机构组成，凭借其医疗服务网络及专业管理力量，为保险公司提供医疗管理和理赔处理等系列服务。“保险公司与tpa签署协议，委托tpa为被保险人提供医疗费用理赔管理工作。当被保险人接受住院治疗时，医院首先通知tpa，tpa对医院的诊断及医疗费用预算做预审核，医院在tpa的预授权下开展治疗活动。当被保险人出院时，医院将医疗费用清单传输到tpa，经审核同意后直接结算医疗费用，无需被保险人支付现金”②。保险公司则是根据保单数量和服务范围，向tpa支付一定比例的服务费用。在irda的支持和倡导下，印度tpa发展势头良好，目前印度健康保险的大部分业务都是通过tpa机构提供医疗管理和理赔服务，从而保证了印度“所有国民都享受免费医疗”，政府承担老百姓看病的大部分费用，坚持公立、私立医院共同发展，从而满足了印度的富人和穷人病患

者的不同层次的需求，保证了印度社会的稳定发展。

三、国内tpa发展现状

目前中国大陆在tpa市场上主要有以下三类公司：国际健康集团公司在华机构、本地健康管理公司、国际及本地救援公司。

第一类以北京鹏瑞咨询服务有限公司、康众(上海)企业咨询服务有限公司、中间带(北京)技术服务有限公司为代表的国际健康集团公司在华机构。如北京鹏瑞咨询服务有限公司成立于2008年，是瑞士再保险公司全资子公司，定位为保险公司、医院、保单持有人和雇主提供第三方管理服务。瑞士再保险公司介入中国医疗保险第三方管理，主要的目的是抢占大陆健康险的再保险市场。鹏瑞实现了与多家保险公司合作，以业务流程外包的形式为保险公司提供服务，并降低保险公司运营成本和综合赔付率。瑞士再保险公司曾于在印度较成功的投资tpa，完全有能力在中国实现模式复制。建立tpa后，瑞士再保险公司北京分公司参与保险公司共同开发产品，以设计健康险产品及相关服务为主，配合瑞再在中国业务的拓展进行产品研发相配套的服务。

第二类是以爱诺信泰、爱康国宾、国康网为代表的本地健康管理公司。如爱诺信泰以企业内部医务室为平台建立自己的服务网络，为大的团体客户设立企业健康管理中心，提供现场医生的服务，包括：负责企业内部员工一般医疗服务；负责企业内部员工健康咨询、健康讲座等健康管理服务；负责企业团体医疗保险理赔审核、赔付工作。爱康国宾和国康网主要是提托于互联网，为客户提供体检、