脾梗死 3
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下沙急诊护理查房
脾梗死
主查人：张晓霞 被查人：汤静斐 2013-04
患者资料
患者沈张根，男性，70岁，2013-3-9 23:30由家 人陪同入院。 入院诊断：1.急性脾梗死 2.高血压 3.心房颤动
现病史
患者因“腹痛7天，加重1小时余”于20133-9 23:30 由家人陪同入院，入院时神志清，对答 切题，痛苦面容，面色苍白，大汗淋漓，主诉7天 前无明显诱因下出现上腹隐痛，不剧，1小时前疼 痛加剧，呈持续性绞痛，有头痛、头晕，气急、 胸闷，呕吐数次，少量胃内容物，测HR：93次/ 分BP：143/94mmHg，R：31次/分， SPO2:98%,FBS:8.0mmol/L，予鼻导管吸氧 2L/min，开通浅静脉通路。
P2.活动无耐力
相关因素:与脾梗死引起的腹痛,心律失常导致的心排出血 量减少有关。 护理目标:患者活动时无明显不适,活动耐力增加。 护理措施: 1.嘱患者采取舒适体位,半卧位或者右侧卧位,家属床边陪 护,保持情绪稳定。 2.鼻导管吸氧2L/min,以改善供氧。 3.密切观察生命体征,及时记录心率、血压、呼吸的变化； 备好急救物品和药品，保持静脉通路通畅。 4.保持环境安静、舒适，保证充足的休息和睡眠。 评价:患者主诉活动耐力增加。
后续治疗
予纠酸，抗感染，改善微循环，抗凝，控制心 室率，营养心肌等治疗。 患者情况好转，予3-19出院。
既往史
既往体质差，有“高血压病史”10余年，服用 “氯沙坦+左旋氨氯地平”，血压控制尚可；有 “房颤病史”数年，服用“倍他乐克”及“银杏 片”；有血糖偏高数年（具体不详），未服药。 因外伤行“左踝手术史”10余年，否认肝炎、结 核等传染史，否认输血史，否认药物、食物过敏 史，预防接种史随社会。
病因病理
病因：除了脱落的栓子导致脾梗死外，任何我们认为能 致脾动脉血液滞流，微循环内凝血的情况，均可导致脾 梗死。 1、房颤、细菌性心内膜病变、二尖瓣病变等系血栓脱落。 2、肝硬化伴脾肿大系血液瘀滞及肝功能下降致内毒素血，血 管活性介质紊乱，高黏血症。 3、高血脂，血液黏稠度增高，血液流量减少，不利于灌流， 造成组织缺血，有利于血栓的形成。 脾梗死的病理学变化为贫血性梗死．在脾淤血时，贫血 性梗死病灶周围有出血带。梗死的病灶常为多发，表现 为尖端朝向脾门的楔状分布。有时脾梗死还可伴发脾内 出血。
现病史
23:40 床边心电图示：窦性心律。 3-10 0:20 患者外出行胸腹部CT检查，0:40返回， 测HR：90次/分，BP：119/78mmHg，R：18次/ 分，SPO2:100%。 0:45 奥美真40mg iv,血常规示:NE%44.8%↓， LY%47%↓，肝肾功能+心肌酶谱+AMY+脂肪酶肌 钙蛋白等无殊。 1:20 CT报告示：左肺上叶少许炎症，心影增大， 两侧胸膜增厚，脾脏低密度影，考虑梗死可能， 内科二唤会诊。
现病史
1:30 患者SPO293-95%↓,告知医生,查血气、凝血。 2:00 血气示:PO266.3mmHg↓PCO232.3mmHg↓ 2:35 凝血示:D-D 2.69mg/L↑。 2:45 速碧林1支/H,患者右侧卧位，神志清，主诉腹 痛较前好转。 2:50 NS250ml+丹参酮40mg+10%KCL5ml/ivgtt。 3:30 复查心电图：心房颤动。测HR94次/分，BP： 133/89mmHg，R：17次/分，SPO2:98%。 5:25 收治入10病区。
需要解决的问题
1.脾梗死的发病机制？ 2.脾梗死应如何治疗？
急救过程中存在的问题
患者70岁，但无跌倒评分,无GCS评分； 描述“排泄物：胃内容物”，应该“排泄物：呕吐胃内 容物”； 外送血未写时间； 腹痛诱因及伴随症状未做描述； 无既往史； 1:30分SPO2 93-95%,2:00血气PO266.3mmHg,吸氧状 态未做任何改变，仍然是入院时的鼻导管2L/分； 23:40心电图是窦性心律？3:30分心电图示房颤？ 生命体征每小时记录不到位； 入院前未对病人病情做最后的描述。
房颤心电图特征
P波消失，f替代，350-600次/分 R-R间期绝对不规则 QRS波群一般正常
临床表现
1、腹痛 左上腹疼痛，呈持续性，向左肩部，胸部 放射 2、消化道症状 恶心呕吐 3、发热 4、血白细胞升高，血小板升高，D-二聚体升高
影像学表现
超声表现： 脾脏可增大，内部回声不均匀，可为低回声或无回声区， 或有散在的强回声于其间。 CT表现： 1、梗死灶多发生于脾前缘处近脾门的方向，平扫时为低密 度区。 2、梗死灶呈三角形或楔形、底近脾的外缘．尖端面向脾门。 3、增强扫描显示更为清楚．脾密度增高而梗死灶不增强， 对比更好。 4、脾梗死灶在急性期（8天以前）呈低密度区，不强化；在 慢性期（15－28天）则密度逐渐恢复正常，由于已出现瘢 痕组织，瘢痕收缩可引起脾脏出现收缩变形情况。 5、若整个脾脏梗死．则在增强扫描时，整个脾脏呈不强化 现象，只有脾包膜有增强现象。
鉴别诊断
需与脾淋巴瘤、脾结核，脾肿瘤鉴别 需与心梗，胰腺炎，急性胃肠炎鉴别
特点：脾梗死有高度不治而愈的倾向为其特征。
治疗
非手术治疗：溶栓，介入 手术治疗 ：脾动脉栓塞术，脾切除术
后续治疗
患者入院后行相关检查:胸片示两肺纹理增多； 心电图示心房颤动，ST-T段改变；B超示肝内光 点略增密，胆囊壁毛躁，脾内低回声区，双肾小 结晶；腹部增强CT示脾脏多发低密度影，考虑脾 梗死可能，脾门区血管充盈欠佳，考虑血栓可能， 肝内小囊肿，双肾小囊肿，左心房增大，心包增 厚；心超示左房扩大，主动脉瓣退行性变伴轻度 反流，三尖瓣轻度反流，心房颤动≧1.5S长R-R 间期23次，最长达1.Fra Baidu bibliotekS，室性异位激动。
主要用药
奥美真 速碧林 丹参酮 KCL
体格检查
患者神志清，精神软，心界稍大，心律绝对 不齐，呼吸急促，两肺呼吸音清，腹部膨隆，全 腹软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及， 肠鸣音正常，双下肢无浮肿。
护理诊断
P1.疼痛 P2.活动无耐力 P3.焦虑
P1.疼痛
相关因素:与脾梗死有关。 护理目标:患者疼痛减轻或消失。 护理措施: 1.评估疼痛的性质、部位、程度以及伴随症状。 2.指导患者卧床休息，取舒适卧位，做深呼吸来 转移注意力，缓解疼痛。 3.根据医嘱给予药物治疗，并观察药物疗效及不 良反应。 评价：患者自述疼痛减轻。
P3.焦虑
相关因素:与持续腹痛不易缓解、长期患病有关。 护理目标:患者焦虑减轻。 护理措施: 1.指导患者保持平和的心态，正确对待自己的疾 病，简单明了地解释疾病过程及治疗配合，说明 不良情绪不利于疾病的控制。 2. 医务人员工作应紧张有序，避免忙乱而带给病 人不信任感和不安全感。 评价:患者情绪保持稳定。
关于护理问题
知识缺乏：与文化程度低，缺乏疾病的知识有 关 潜在并发症—其他重要脏器的栓塞或梗死：与 房颤诱发体循环栓子有关 潜在并发症—心律失常和心衰：与房颤有关
脾梗死相关知识
概述
脾梗死是指脾动脉或其分支阻塞导致的相 应部位的脾脏坏死，其发生率临床上尚无准确 统计，属外科少见病。脾脏是易于发生梗死的 器官。栓子多来自心脏,如细菌性心内膜炎的栓 子。脾脏内的小动脉为终末动脉,故其梗死为白 色梗死。梗死初期由于小动脉阻塞,静脉内血液 回流,使梗死部呈红色。以后组织内缺氧肿胀,将 血液又挤入静脉而呈白色。梗死区最后可纤维 化成为瘢痕组织。脾脏既是免疫器官，也起着 促进髓外造血、灭活衰老细胞的功能。
脾梗死
主查人：张晓霞 被查人：汤静斐 2013-04
患者资料
患者沈张根，男性，70岁，2013-3-9 23:30由家 人陪同入院。 入院诊断：1.急性脾梗死 2.高血压 3.心房颤动
现病史
患者因“腹痛7天，加重1小时余”于20133-9 23:30 由家人陪同入院，入院时神志清，对答 切题，痛苦面容，面色苍白，大汗淋漓，主诉7天 前无明显诱因下出现上腹隐痛，不剧，1小时前疼 痛加剧，呈持续性绞痛，有头痛、头晕，气急、 胸闷，呕吐数次，少量胃内容物，测HR：93次/ 分BP：143/94mmHg，R：31次/分， SPO2:98%,FBS:8.0mmol/L，予鼻导管吸氧 2L/min，开通浅静脉通路。
P2.活动无耐力
相关因素:与脾梗死引起的腹痛,心律失常导致的心排出血 量减少有关。 护理目标:患者活动时无明显不适,活动耐力增加。 护理措施: 1.嘱患者采取舒适体位,半卧位或者右侧卧位,家属床边陪 护,保持情绪稳定。 2.鼻导管吸氧2L/min,以改善供氧。 3.密切观察生命体征,及时记录心率、血压、呼吸的变化； 备好急救物品和药品，保持静脉通路通畅。 4.保持环境安静、舒适，保证充足的休息和睡眠。 评价:患者主诉活动耐力增加。
后续治疗
予纠酸，抗感染，改善微循环，抗凝，控制心 室率，营养心肌等治疗。 患者情况好转，予3-19出院。
既往史
既往体质差，有“高血压病史”10余年，服用 “氯沙坦+左旋氨氯地平”，血压控制尚可；有 “房颤病史”数年，服用“倍他乐克”及“银杏 片”；有血糖偏高数年（具体不详），未服药。 因外伤行“左踝手术史”10余年，否认肝炎、结 核等传染史，否认输血史，否认药物、食物过敏 史，预防接种史随社会。
病因病理
病因：除了脱落的栓子导致脾梗死外，任何我们认为能 致脾动脉血液滞流，微循环内凝血的情况，均可导致脾 梗死。 1、房颤、细菌性心内膜病变、二尖瓣病变等系血栓脱落。 2、肝硬化伴脾肿大系血液瘀滞及肝功能下降致内毒素血，血 管活性介质紊乱，高黏血症。 3、高血脂，血液黏稠度增高，血液流量减少，不利于灌流， 造成组织缺血，有利于血栓的形成。 脾梗死的病理学变化为贫血性梗死．在脾淤血时，贫血 性梗死病灶周围有出血带。梗死的病灶常为多发，表现 为尖端朝向脾门的楔状分布。有时脾梗死还可伴发脾内 出血。
现病史
23:40 床边心电图示：窦性心律。 3-10 0:20 患者外出行胸腹部CT检查，0:40返回， 测HR：90次/分，BP：119/78mmHg，R：18次/ 分，SPO2:100%。 0:45 奥美真40mg iv,血常规示:NE%44.8%↓， LY%47%↓，肝肾功能+心肌酶谱+AMY+脂肪酶肌 钙蛋白等无殊。 1:20 CT报告示：左肺上叶少许炎症，心影增大， 两侧胸膜增厚，脾脏低密度影，考虑梗死可能， 内科二唤会诊。
现病史
1:30 患者SPO293-95%↓,告知医生,查血气、凝血。 2:00 血气示:PO266.3mmHg↓PCO232.3mmHg↓ 2:35 凝血示:D-D 2.69mg/L↑。 2:45 速碧林1支/H,患者右侧卧位，神志清，主诉腹 痛较前好转。 2:50 NS250ml+丹参酮40mg+10%KCL5ml/ivgtt。 3:30 复查心电图：心房颤动。测HR94次/分，BP： 133/89mmHg，R：17次/分，SPO2:98%。 5:25 收治入10病区。
需要解决的问题
1.脾梗死的发病机制？ 2.脾梗死应如何治疗？
急救过程中存在的问题
患者70岁，但无跌倒评分,无GCS评分； 描述“排泄物：胃内容物”，应该“排泄物：呕吐胃内 容物”； 外送血未写时间； 腹痛诱因及伴随症状未做描述； 无既往史； 1:30分SPO2 93-95%,2:00血气PO266.3mmHg,吸氧状 态未做任何改变，仍然是入院时的鼻导管2L/分； 23:40心电图是窦性心律？3:30分心电图示房颤？ 生命体征每小时记录不到位； 入院前未对病人病情做最后的描述。
房颤心电图特征
P波消失，f替代，350-600次/分 R-R间期绝对不规则 QRS波群一般正常
临床表现
1、腹痛 左上腹疼痛，呈持续性，向左肩部，胸部 放射 2、消化道症状 恶心呕吐 3、发热 4、血白细胞升高，血小板升高，D-二聚体升高
影像学表现
超声表现： 脾脏可增大，内部回声不均匀，可为低回声或无回声区， 或有散在的强回声于其间。 CT表现： 1、梗死灶多发生于脾前缘处近脾门的方向，平扫时为低密 度区。 2、梗死灶呈三角形或楔形、底近脾的外缘．尖端面向脾门。 3、增强扫描显示更为清楚．脾密度增高而梗死灶不增强， 对比更好。 4、脾梗死灶在急性期（8天以前）呈低密度区，不强化；在 慢性期（15－28天）则密度逐渐恢复正常，由于已出现瘢 痕组织，瘢痕收缩可引起脾脏出现收缩变形情况。 5、若整个脾脏梗死．则在增强扫描时，整个脾脏呈不强化 现象，只有脾包膜有增强现象。
鉴别诊断
需与脾淋巴瘤、脾结核，脾肿瘤鉴别 需与心梗，胰腺炎，急性胃肠炎鉴别
特点：脾梗死有高度不治而愈的倾向为其特征。
治疗
非手术治疗：溶栓，介入 手术治疗 ：脾动脉栓塞术，脾切除术
后续治疗
患者入院后行相关检查:胸片示两肺纹理增多； 心电图示心房颤动，ST-T段改变；B超示肝内光 点略增密，胆囊壁毛躁，脾内低回声区，双肾小 结晶；腹部增强CT示脾脏多发低密度影，考虑脾 梗死可能，脾门区血管充盈欠佳，考虑血栓可能， 肝内小囊肿，双肾小囊肿，左心房增大，心包增 厚；心超示左房扩大，主动脉瓣退行性变伴轻度 反流，三尖瓣轻度反流，心房颤动≧1.5S长R-R 间期23次，最长达1.Fra Baidu bibliotekS，室性异位激动。
主要用药
奥美真 速碧林 丹参酮 KCL
体格检查
患者神志清，精神软，心界稍大，心律绝对 不齐，呼吸急促，两肺呼吸音清，腹部膨隆，全 腹软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及， 肠鸣音正常，双下肢无浮肿。
护理诊断
P1.疼痛 P2.活动无耐力 P3.焦虑
P1.疼痛
相关因素:与脾梗死有关。 护理目标:患者疼痛减轻或消失。 护理措施: 1.评估疼痛的性质、部位、程度以及伴随症状。 2.指导患者卧床休息，取舒适卧位，做深呼吸来 转移注意力，缓解疼痛。 3.根据医嘱给予药物治疗，并观察药物疗效及不 良反应。 评价：患者自述疼痛减轻。
P3.焦虑
相关因素:与持续腹痛不易缓解、长期患病有关。 护理目标:患者焦虑减轻。 护理措施: 1.指导患者保持平和的心态，正确对待自己的疾 病，简单明了地解释疾病过程及治疗配合，说明 不良情绪不利于疾病的控制。 2. 医务人员工作应紧张有序，避免忙乱而带给病 人不信任感和不安全感。 评价:患者情绪保持稳定。
关于护理问题
知识缺乏：与文化程度低，缺乏疾病的知识有 关 潜在并发症—其他重要脏器的栓塞或梗死：与 房颤诱发体循环栓子有关 潜在并发症—心律失常和心衰：与房颤有关
脾梗死相关知识
概述
脾梗死是指脾动脉或其分支阻塞导致的相 应部位的脾脏坏死，其发生率临床上尚无准确 统计，属外科少见病。脾脏是易于发生梗死的 器官。栓子多来自心脏,如细菌性心内膜炎的栓 子。脾脏内的小动脉为终末动脉,故其梗死为白 色梗死。梗死初期由于小动脉阻塞,静脉内血液 回流,使梗死部呈红色。以后组织内缺氧肿胀,将 血液又挤入静脉而呈白色。梗死区最后可纤维 化成为瘢痕组织。脾脏既是免疫器官，也起着 促进髓外造血、灭活衰老细胞的功能。